А.А.Меграбян

ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ

Ереван: Армянское государственное издательство, 1962

КЛИНИКА СИНДРОМА ОТЧУЖДЕНИЯ

О феноменах психического отчуждения в обыденной жизни человека
Психогении
Соматогении
Органические поражения головного мозга
Эпилепсия
Циклофрения
Шизофрения
Психосенсорные расстройства в детском возрасте
О терапии
Клинические выводы

ПСИХОПАТОЛОГИЯ СИНДРОМА ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИИ

Психическое отчуждение и восприятие
Синдром отчуждения, представления и мышление
Синдром отчуждения и аффективность
Синдром отчуждения и сознание
Расстройства сенсорного синтеза и психическое отчуждение
О психическом автоматизме и патологической деавтоматизации
О патологии переживания пространства, времени и движений
Психическое отчуждение и бредообразование
К проблеме личности и ее патологии. Личность и ее среда.
Двойственность и противоречивость чувственной предметной сферы сознания

ГНОСТИЧЕСКИЕ ЧУВСТВА

Воспринимающий механизм изображения и узнавания
К учению о бессознательном
О взаимопереходах субъективного и объективного
К диалектике познания и чувства

О ЗАКОНОМЕРНЫХ ФОРМАХ РЕАГИРОВАНИЯ ЛИЧНОСТИ В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ

Библиотека Фонда содействия развитию психической культуры (Киев)

Предисловие

Деперсонализация, или расстройство сознания "Я", издавна рассматривается в качестве одной из основных проблем клинической психиатрии, общей психопатологии, а также и патологической психологии. Проявления этого расстройства исключительно разнообразны. Иногда оно в виде отчуждения своего голоса или наблюдения за своими действиями как бы со стороны возникает на мгновение при переутомлении или на высоте волнения и у здоровых людей. У больных расстройство сознания "Я" наступает и в виде утраты принадлежности себе своих мыслей, чувств, поступков, так называемых "сделанных" феноменов, и в виде чувства отчуждения отдельных членов и всего своего тела, и в форме утраты эмоций, исчезновения реальности окружающего мира – превращения действительности в призрачность. У некоторых больных подобные расстройства сочетаются или без резких границ переходят в другие, носящие название психосенсорных, а также нарушения "схемы тела".

Несмотря на продолжающееся почти в течение века исследование деперсонализации, ее психопатологии и клиника изучена еще далеко недостаточно, также отсутствует и общепризнанная систематика весьма разнообразных проявлений этого расстройства. Одни авторы в понятие деперсонализации включают все ее виды. Другие – считают деперсонализацией лишь чувство изменения или раздвоения своей личности и рассматривают ее как один из видов более широкого расстройства сознания "Я", которое может проявляться и в исчезновении реальности, действительности мира и бытия, и в утрате чувств, и в отчуждении собственных психических актов, тела, и в "сделанных" феноменах.

Еще меньше имеется знаний в области патогенеза, механизма возникновения этого многообразного патологического явления. Мало освещена его сущность широко осуществляемыми в последние годы экспериментальными исследованиями с введением добровольцам психотропных ядов – мескалина, диэтиламида лизергиновой кислоты и др.

В толковании патогенеза деперсонализации особенно отчетливо обнаруживается различие направлений существующих в психиатрии – различие методологических позиций разных психиатров. Происхождение и сущность деперсонализации безуспешно пытались объяснить психологически, психофизически, психоморфологически с позиций персонализма

В последние годы интерес к деперсонализации возрастал по мере распространения среди психиатров Западной Европы, особенно Федеративной Республики Германии и Швейцарии, экзистенциализма. Сущность психоза названными психиатрами рассматривается вне связи с особенностями нарушения деятельности головного мозга, как качество выражения особого вида духовного существования, изменения категорий бытия. Обоснование и развитие этого современного идеалистического направления в психиатрии осуществляется прежде всего на основе толкований различных про явлений у психически больных расстройства сознания "Я".

Из сказанного вытекает большая потребность в критическом обобщении развития и современного состояния учения о деперсонализации – ее психопатологии, клиники, патогенеза. Имеется неотложная нужда как у отечественных, так и зарубежных психиатров и психологов в диалектико-материалистическом рассмотрении сущности этого расстройства, в критической оценке существующих направлений в этой области исследования.

Эту потребность в значительной мере удовлетворяет предлагаемая читателям монография проф. А.А.Меграбяна, представляющая не только первое капитальное исследование этой проблемы в отечественной психиатрии, но и первое исследование, осуществленное с последовательно материалистических позиций во всей психиатрии

В основу работы автора положены данных исследования 195 больных с деперсонализационными расстройствами – число, значительно превышающее в опубликованных монографиях Майер-Гросса, Хауга и др.

А.А.Меграбян описывает особенности деперсонализации почти при всех психических болезнях.

В книге очень подробно описана психопатология деперсонализации. Интересно освещена проблема сознания, самосознания, автоматизма психической деятельности Особая глава посвящена вопросам учения о личности.

На основе данных И.П.Павлова о физиологии и патофизиологии высшей нервной деятельности намечены пути дальнейшего исследования патогенеза деперсонализации.

Монография А.А.Меграбяна, несомненно, станет вехой в развитии общей психопатологии как у нас, так и за рубежом.

Этой книгой будут пользоваться не только психиатры и невропатологи, но и врачи других специальностей, а также психологи и философы.

Необходимо также указать на значение этой книги для практической деятельности психиатра и невропатолога. От своевременного обнаружения того или иного вида расстройства сознания "Я", точности его клинической квалификации во многом зависит распознавание вида заболевания, а следовательно и его лечение и прогноз.

Действит. член АМН СССР, проф. А.В.Снежневский

Введение

Психопатология в процессе своего историческою развития обнаруживает тенденцию постепенного расширения границ предмета своего исследования. Более того, в настоящее время наблюдается линия закономерного вовлечения в сферу психопатологии смежных промежуточных состояний, расположенных на грани между выраженной патологией и нормой сознания личности. Эта благотворная "экспансия" нашей науки в обыденную жизнь людей в поисках истоков заболевании вполне оправдана, если не считать уродливых попыток за рубежом несостоятельного толкования качественного различия между нормальной и больной психикой.

Из года в год неуклонно повышается интерес к проблемам нормы и патологии нервно-психической деятельности человека со стороны представителей сопредельных наук. Это вовсе не случайно. Речь идет не только о понимании ведущего значения центральной нервной системы для функционирования человеческого организма в целом. Современные выдающиеся физики и химики проникая своими методами в интимные механизмы жизнедеятельности организмов и в сложнейшие мышечные, нервные и мозговые процессы, обнаруживают там более рациональное и совершенное использование физико-химических закономерностей. Поэтому биофизика, электрофизиология и кибернетика получат дальнейшее ускорение в своем развитии на базе глубокого исследования и применения закономерностей высшей нервной деятельности человека.

Задача изучения нервной системы в норме, – это лишь одна сторона дела. Наши знания о головном мозге человека, приобретенные за последние 100 лет, говорят о том, что наиболее крупные открытия в этой области совершались учеными, работавшими в клиниках. Недаром в карту полушарий головного мозга вписаны имена крупнейших клиницистов мира. Идея использования патологии нервной и психической деятельности человека в качестве эксперимента природы приобретает все большую актуальность.

Яркой иллюстрацией этого положения может служить огромный интерес, проявленный акад. И.П.Павловым к клинике нервных и психических заболеваний. В своих ранних работах по кровообращению и пищеварению Павлов внес твердое убеждение в исключительном значении клинической казуистики, дающей бесконечный ряд всевозможных патологических вариаций и комбинаций функций человека. Еще в 1919 году в Обществе психиатров в Петрограде в своей речи он раскрыл важную роль клиники, способствующей развитию физиологического мышления, а в дальнейшем сам воспользовался областью психопатологических явлений в качестве вспомогательного материала при изучении физиологии больших полушарий.

Широкая область патологических явлений представляет собой как бы ряд всевозможных физиологических опытов, делаемых природой и жизнью, "... в самом деле, – говорил Павлов, – вместо нашего страшно грубого, по сравнению со сложностью и тонкостью изучаемого механизма, метода разрешения частей мозга, как аналитического приема, можно было рассчитывать в некоторых случаях на более ясное, отчетливое и более тон кое разложение целостной работы мозга на элементы, на разграничение отдельных функций мозга вследствие патологических причин, иногда достигающих чрезвычайно высокой степени дифференцировки действия".

Такова высокая оценка гениального ученого роли клиники психических заболеваний, часто выступающих в качестве естественного эксперимента в столь сложной области, как человеческая психика. В этом смысле психиатрия является серьезной пособницей не только нейрофизиологии, но и психологии.

Идея экспериментального изучения психических функций на самом человеке имеет значительную давность. Еще во второй половине XVIII столетия Дидро в своем "Письме о глухонемых" выдвинул мысль аналитически расчленить органы чувств человека и посмотреть, что он извлекает из каждого органа чувств, имеющегося у него. Одаренный богатым воображением философ-сенсуалист изобразил в шутливой форме общество людей, которые обладали только одним из органов чувств. Дидро, приводя ряд наблюдений над слепорожденными и глухими, говорит о весьма важном значении осязания для познания мира. Один слепорожденный, которого спросили, был бы он доволен, если бы был зрячим, ответил: "Если бы меня не одолевало любопытство, то я бы предпочел иметь длинные руки; мне кажется, что мои руки рассказали бы мне лучше то, что происходит на луне, чем ваши глаза и телескопы. Лучше было бы усовершенствовать у меня тот орган, который я имею, чем наградить меня недостающим мне органом".

В этом письме о слепых Дидро выступает как мыслитель с твердыми материалистическими и атеистическими убеждениями.

Через три года другой известный философ-сенсуалист Кондильяк остроумно придумал своеобразный способ анализа человеческой психики. Он вообразил себе одушевленную статую, которая способна испытывать все эмоции и понимать все мысли, однако в самом начале она не содержала бы ни одной из них. В эту "абсолютно пустую психику" Кондильяк в целях чистоты анализа пытался постепенно вводить отдельные ощущения одно за другим.

Данный метод философа оказался совершенно неприменимым по той простой причине, что в природе не было такой живой статуи. Поэтому он вынужден был искусственно, в своем воображении, создать Робинзона – статую – обогащающего свое сознание изолированно от общества других людей. Все же, несмотря на беспомощность этих искусственных построений. Кондильяк в своем "Трактате об ощущениях" высказывает ряд ценных догадок.

Несмотря на свои агностицизм Кондильяк в результате проделанного им сравнительного анализа ощущений пришел к выводам, которые объективно способствовали дальнейшему развитию материализма. Он также придавал огромное значение осязанию, которое, по его мнению, осуществляет непосредственное знание о предметах внешнего мира. Осязание Кондильяк назвал учителем всех остальных чувств, которые своим развитием обязаны ему.

Пытливая человеческая мысль в дальнейшем упорно нащупывала пути создания таких условий, при которых можно было не только на животных, но и на живом человеке изучать отдельные проявления психической деятельности.

В конце XIX столетия психолог Мэн де Бирай, изучая проблему сна и сомнамбулизма, высказывался о большой пользе, которую психология могла бы извлечь при исследовании названных явлений.

Позднее Тэн рекомендовал использовать сомнамбулизм в качестве эксперимента в психологии. В дальнейшем психолог П. Жане воспользовался патологическими состояниями сомнамбулизма и каталепсии. Путем клинического наблюдения, а также экспериментального гипнотического внушения пациентам Жане вызывал особое нарушение сознания, называемое им психическим авто магизмом

Наряду с экспериментально-клиническим, изучением нарушения сознания типа сомнамбулизма и каталепсии в этом же периоде стали появляться работы по исследованию нарушения сознания путем экспериментального введения в организм человека различных опьяняющих ядов.

Так, известные психиатры Моро де Гур, а также В.X.Кандинский и И.А.Сикорский, – наблюдали психические нарушения при помощи опьянения гашишем Левин, Эллис, а в дальнейшем К.Берингер и др. в условиях клиники исследовали расстройства сознания при опьянении алкалоидом мескалина. Ряд исследователей стал изучать влияние опия, кокаина и других ядов на психические функции человека. Таким образом, в психиатрии возникло экспериментально-фармакологическое направление, представители которого наблюдали на нормальных и патологических объектах исследования весьма важные с клинической точки зрения психопатологические феномены. Наиболее интересные данные были обнаружены при действии гашиша, мескалина эти яды вызывали психосенсорные, галлюцинаторные явления и необычайные переживания чуждости телесных ощущений, нарушения чувства реальности своего "я" и окружающей обстановки. Это сложное патологическое состояние сознания, называемое деперсонализацией или психическим отчуждением, известно клиницистам еще с прошлого столетия: в 70-ых годах была издана работа врача Р.Крисгабера, в которой было дано клинико-психологическое описание явлений деперсонализации у невротиков. Впоследствии эти необычайно интересные клинические факты были живо подхвачены психологами и даже философами в целях психологического и гносеологического исследования сознания и самоосознания личности.

В области клиники больших психозов имеются еще два направления, которые уделяют значительное внимание проблеме деперсонализации: так называемое "механистическое" – преимущественно французская школа, изучающая явления психического автоматизма при галлюцинаторно-бредовых психозах – и феноменологическое, – в основном немецкая школа, изучающая нарушения "сознания я", особенно при шизофрении. Эти два направления дают богатый материал и анализ динамики деперсонализационных явлений и перехода их в психические, бредовые состояния.

Наконец, существует клинико-анатомическое направление, изучающее апрактогностические и соматоагностические состояния при органических поражениях головного мозга. Представители данного направления пытаются подойти к анализу и объяснению феномена отчуждения, деперсонализации через органическое нарушение схемы тела и метаморфопсии, возникающее на почве локальных поражений мозга.

Если раньше ряд авторов считал синдром деперсонализации – специфическим, присущим только тому или иному заболеванию, то в последнее время для многих становится совершенно ясным, что данный синдром может встречаться при самых различных психических заболеваниях. Однако из этого факта некоторые авторы (Гауг и др.) делают неправильный вывод, т.е. что этот синдром теряет свое дифференциально-диагностическое значение, т.к. он встречается при многих других психических заболеваниях. Собственно говоря, такая судьба постигла и ряд других синдромов, однако их клинико-диагностическое значение вовсе не снизилось.

Задачи, поставленные нами в этой работе, выполненной на большом клиническом материале, сводятся к следующему: 1) уточнение и конкретизация дифференциальной диагностики данного синдрома при различных заболеваниях; 2) анализ психопатологической структуры феномена отчуждения и его динамики, перехода в другие психопатологические состояния; 3) выдвижение понятия коркового интегрирующего гностического чувства и 4) раскрытие двойственной природы сознания личности на основе фактических психопатологических данных и другие гносеологические выводы.

Мы убеждены в том, что сложная психопатологическая картина отчуждения есть наглядный пример природного эксперимента на патологическом материале, который может помочь раскрыть некоторые стороны сознания нормальной личности.

Эксперимент, о котором мечтал философ Кондильяк, построивший в своем воображении идеальную одушевленную статую, психолог Жане пытался полностью осуществить на живом человеке: он изучал явления нарушения сознания при сомнамбулизме и каталепсии методом гипнотического внушения и клинического наблюдения. Жане, несомненно, имел огромное преимущество перед Кондильяком. "... Благодаря болезненному состоянию, – писал он, – давно известному врачам, но мало исследованному философами, мы нашли подобную статую. При нервном заболевании, известном под именем каталепсии, наблюдается полное и внезапное исчезновение сознания, за которым следует постепенное восстановление его; этим состоянием мы и воспользуемся для своих экспериментов".

Мы можем продолжить сравнение Кондильяка и Жане с живыми статуями на нашем клиническом материале. Больные с явлениями деперсонализации переживают своеобразное двойственное состояние: им кажется, что они потеряли чувствительность и реальность ощущения своего тела, что не испытывают чувства реальности в восприятии внешнего мира; они говорят о потере своих эмоций, об отсутствии образов в процессе мышления, о полной "пустоте" своей психики. Больным кажется, что они переживают исчезновение своего "я", "обезличиваются" и превращаются в безвольные автоматы. Однако объективное исследование и поведение больных показывает в то же время относительную сохранность функций органов чувств, эмоциональных переживаний и разумность мыслительного процесса. Больные субъективно переживают опустошение своей личности и превращения в автоматически действующее существо и в то же время правильно, разумно рассуждают и действуют.

Эти "живые статуи", вернее "живые автоматы", т.е. пациенты с деперсонализацией и психическим автоматизмом, имеют то важное преимущество перед "статуями" Жане, что они во многих случаях находятся в более или менее ясном сознании и разумно анализируют свое состояние, чего не в силах сделать "статуи" Жане.

Несколько слов по поводу терминологии. Данный патологический феномен имеет различные обозначения. Одни авторы называют его "чувством ирреальности", другие называют "психоанестезией", третьи – "чувством потери я", четвертые – деперсонализацией, но так как деперсонализация неполностью охватывает данное явление, то ее делят на собственно деперсонализацию и дереализацию; пятые называют – чувством отчуждения. Наиболее часто встречающиеся термины – деперсонализация и отчуждение.

Слово деперсонализация в переводе означает обезличивание. Но этот синдром отнюдь не включает в себе потерю своей личности, своего "я". Больной разумно, анализируя себя, заявляет, что он сознание своей личности не потерял, но ему "кажется", что он теряет свою личность, свое "я", раздваивается и т.д. Даже при "полной деперсонализации", когда больные говорят о себе в третьем лице, и даже тогда они неплохо разбираются в своей личности и отделяют себя от внешней среды. Настоящая полная потеря ощущения своей личности, своего "я" фактически означает снятие синдрома деперсонализации. Недаром сам Дюга, автор термина деперсонализации, утверждает в своих работах, что это есть не потеря чувства "я", а наоборот – чувство потери "я".

Поэтому термин "деперсонализация" не совсем точен и не отражает внутренней противоречивости патологического состояния сознания. Нарушена чувственно-предметная сфера сознания "своего я", своего тела и внешнего мира. Высшие познавательные способности мышления и речи относительно сохранны; именно поэтому больные, сохранив запас предшествовавших знаний чувственно-предметных воспоминаний, могут иногда даже весьма точно описать тонкие нарушения своей психики. Когда они точнее выражают свое состояние, то говорят не о переживании потери, а о переживании чуждости "своего я", своего тела и окружающего мира. Они наблюдают самого себя и внешнюю среду как бы со стороны, как чуждое, незнакомое, непривычное и одновременно, разумно рассуждая, корригирует и правильно восстанавливают в уме реальность существующего, однако не преодолевая при этом болезненного состояния. Больной субъективно переживает такое патологическое изменение личности, которое можно назвать до известной степени деперсонализацией. Термин же "психическое отчуждение" выражает тот сложнейший психопатологический процесс, который приводит к психопатологической картине – синдрому деперсонализации. Понятие деперсонализация в широком смысле слова включает в себя и дереализацию, так как под нарушением личности данного типа мы понимаем не только нарушение способности осознания своего Я и своего тела, но и нарушение способности осознания реальности объективного мира.

ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР

Авторы ряда монографических работ утверждают, что феномены отчуждения впервые описал Крисгабер. Однако это не совсем точно. Отдельные наблюдения. правда, не совсем четкие, встречаются у Ламеттри, Эскироля и Арно. Они описывают состояния больных, близко напоминающие чувство фантома, анозогнозию, переживания отчуждения соматопсихического характера и переходы в состояния одержимости.

Фовиль и Гризингер уже довольно обстоятельно описывают эти состояния. Так, Фовиль пишет об одном солдате, который считал себя мертвым со времени битвы под Аустерлицем, где он был тяжело ранен. Когда его спрашивали о здоровье, он говорил: "Вы спрашиваете, каково здоровье дяди Ламберта? Но дяди Ламберта нет уже на свете, его унесло пушечное ядро. То, что вы здесь видите – это совсем не он, а плохая машина, подделанная под него". Говоря о себе, он никогда не говорил "я", а всегда "это". Гризингер описывает больных, отказывавшихся от своей прежней личности: им казалось, что тело их мертвое или чужое, неодушевленное, из дерева, стекла, воска и т.д., казалось, что отдельные части тела изменяются в форме, в размерах и весе.

Вначале больные эти переживания противопоставляют прежнему "я", как чужое, часто удивляющее и вызывающее страх. Бывают также безумные представления о превращении личности в животных и др. людей. Гризингер описал эти состояния у меланхоликов, эпилептиков, при лихорадочных состояниях, и особые ощущения у больных гемиплегией, которые чувствовали рядом с собой лежащего человека или же труп. Это то, что сейчас называют анозогнозией.

Гризингер пытается теоретически осмыслить причины возникновения этих состояний. Он считает, что нарушения чувства своего тела зависят либо от анестезии, анальгезии этих органов, либо, если периферическое чувство сохранено, это может зависеть от неясных изменений мышечного чувства. Явления чуждости он приписывает конфликту между знанием и чувством. Пациент знает, что реально, но не чувствует этого. Имеется стена между ним и вещами.

Автор, далее, подчеркивает роль сильных аффектов в возникновения состояния отчуждения.

Все эти данные наглядно показывают, что Гризингер не только хорошо знал об этом нарушении и не только описал его при различных формах, но даже предвосхитил, хотя и в общем виде, примитивно, ряд теоретических взглядов, развитых в позднейших работах других авторов.

СЕНСУАЛИСТИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ

Гризингер и Крисгабер явились первыми исследователями нарушения сознания типа психического отчуждения в том смысле, что дали прекрасный клинический анализ его и высказали ряд интересных теоретических положений, которые впоследствии были подхвачены другими авторами.

Крисгабер, по словам Пика, был талантливым клиницистом ларингологом, любимым учеником Клода Бернара. В своей известной работе "Церебро-кардиальная невропатия" на ряде клинических случаев дал блестящую характеристику деперсонализационных нарушений чувственных восприятий. Он отмечает, что в отдельных случаях чувственные восприятия у больных настолько глубоко искажены, так отличаются от нормальной жизни, что больные находятся в сомнении относительно реальности существования как окружающих предметов, так и своей собственной личности.

Автор указывает, что, несмотря на сохранность содержания памяти и суждения и вытекающего из этого представления об изменении "я", ощущения больных не те, какими они были раньше, они уже другие. Далее он показывает, что состояние раздвоения и удвоения личности может возникнуть на основе расстройства сознания "я".

Обобщая данные клиники, Крисгабер утверждает, что эти расстройства сознания личности возникают из нарушений чувственных восприятий, которые объективно еще не доказуемы, исключая нарушения пространственной ориентировки у ряда больных. Поэтому больные вследствие недостаточности чувственных впечатлений получают недостаточное впечатление как от внешнего мира, так и от самого себя. В основе феноменов отчуждения, по его мнению, лежат вазоневротические расстройства. Расстройства сознания типа переживания отчуждения автор считал специфичными только для данного заболевания. Тэн придавал огромное значение состояниям, описанным Крисгабером.

По поводу работы последнего он писал: "Я нахожу, что это маленькое сообщение более поучительно, чем метафизический том о субстанции "я". Тэн и Рибо в своих работах поддерживают сенсуалистические взгляды Крисгабера. Тэн образно сравнивает состояние пациента с гусеницей, которая, сохранив свои гусеничные понятия и воспоминания, превратилась в бабочку с чувствами и ощущениями бабочки. Между старым и новым – между "я" гусеницы и другим "я" бабочки – зияет глубокая пропасть.

По мнению Вернике, сознание нашего телесного существования целиком подчинено целостности органических ощущений, передающихся каждый момент с любой части нашего тела коре. Согласно этой концепции, Дени и Камо считают, что достаточно неупотребления или потери каких-нибудь органических ощущений (висцеральных, мускульных, суставных), чтобы определить в нашей сенестезии более или менее глубокое нарушение, которое может перейти от простого сомнения к полному отрицанию нашего телесного существования.

По Джемсу, Гейльброннеру и Д.Аллоне, сущность деперсонализационных явлений состоит в особых расстройствах висцеральных, телесных ощущений. Шторх, также следуя за Вернике, разделяет любое чувственное восприятие на два элемента: на специфически чувственный и органический или миопсихический, образованный ощущением мышечной активности. Исходя из этого взгляда, Шторх, а также и Ферстер утверждают, что сомнение в существовании собственного "я" и внешнего мира зиждется на диссоциации содержания восприятия и исчезновения органических миопсихических ощущений, которые составляют интегрированную часть в том нормальном состоянии, которому мы обязаны нашей оценкой пространства, времени, объема, движения. Реальность покоится в своей большей части на миопсихических факторах, которые входят в наши ощущения.

Близко стоит к этой точке зрения и Ангиал: у больных с переживанием непринадлежности, чуждости мыслей, чувств, ощущений тела к своему "я" автор наблюдал, что действия кажутся пациенту не своими, а как нечто сделанное ему. Мускульная деятельность, непроизвольные мышечные сокращения – например, повышение тонуса, агонистов или антагонистов – заставляет равным образом казаться объекту то легче, то тяжелее. На таком бессознательном изменении тонуса могут покоиться изменения ощущений тяжести, изменения схемы тела (чувства укорочения, изменения конечностей, тела и т.д.). Эти изменения тонуса производят впечатление воздействия чуждой, враждебной силы.

АССОЦИАЦИОННОЕ НАПРАВЛЕНИЕ

Леруа, а затем и Гейманс анкетным путем среди населения пытались изучать степень распространенности и причины возникновения переживаний отчуждения. Было установлено, что эти состояния сравнительно часто встречаются в пубертатном возрасте, после усиленной умственной работы, при резких аффективных переживаниях. На основании этих исследований Гейманс даже устанавливает особый тип личности, склонный к переживаниям отчуждения и ложных узнаваний: этим личностям свойственна большая эмоциональность, неровность настроения, неравномерная работа и малая склонность к математическим наукам.

Объясняя такое состояние человека, Гейманс отмечает, что деперсонализация и ложное узнавание с мгновенным отчуждением слов, несомненно, являются однотипными явлениями. Нахождение чуждым и лишенным смысла знакомого слова также можно считать результатом снижения психической энергии. Точно также обстоит дело с деперсонализацией, когда чуждым становится не отдельное слово, а целый комплекс настоящих восприятий, когда имеется выпадение всех ассоциаций. Леруа, придерживаясь этого взгляда, тоже предполагает, что чувство отчуждения нужно рассматривать как ложное чувство, которое устанавливается посредством еще невыясненной причины. Основным моментом, характеризующим такое состояние больного, является факт, что все действия, мысли и чувства проявляются особым характером: одновременно, как только они входят в сознание субъекта, он испытывает впечатление неопределенного состояния чувства, особое чувство, которое в нормальном состоянии только сопровождает чуждые, новые, неожиданные состояния сознания.

Пик совершенно самостоятельно приходит к аналогичной точке зрения. Для него первичным проявлением состояния деперсонализации считается патологическое выпадение "чувства знакомости", которое затем вызывает чувство отчуждения. В своей работе "К патологии чувства знакомости" он подчеркивает важную роль этого чувства в духовной жизни человека. У эпилептиков и нередко у истериков состояние отчуждения часто выступает приступообразно.

По мнению Пика, тщательный анализ больных показывает, что никакой доказуемой психосенсорной анестезии или парестезии у больных нет; при опросе их выясняется, что окружающее в действительности не представляется изменившимся, а дает только впечатление чуждого, и это расстройство больные определяют, как чувство чуждости. Автор делает вывод, что выпадение чувства знакомости проявляется в нарушениях ориентировки в состояниях, сопровождающихся страхом, так как наступившее чувство отчуждения ведет к выявлению беспомощности в смысле Вернике.

Психолог Гефдинг указывает на то, что определенное восприятие, уже однажды имевшее место, связывается с настоящим восприятием в своеобразный психический феномен, который он обозначил как "качество знакомости". Здесь, по его мнению, имеется особый сплав ассоциаций тождества. Психологи Вундт, Титченер и Фолькельт также придерживаются настоящей теории.

Г.Штерринг предлагает "качество знакомости" называть не чувством, а интеллектуальным процессом, и при этом это положение он обосновывает фактором внезапного вхождения впечатления в поле ясного сознания.

Дюга, посвятивший целый ряд работ вопросу о деперсонализации, не отличается особым постоянством и четкостью своих взглядов. Однако, несмотря на это, его можно в основном причислить к сторонникам ассоциационного направления. В состояниях деперсонализации Дюга видит расстройство сознания, которое наступает вследствие утомления мозга ввиду продолжительной и интенсивной его деятельности и при различных интоксикациях. Благодаря этому наступает снижение и распад элементов сознания, а также снижение душевного синтеза.

По мнению Дюга, деперсонализация выражается в том, что новую ситуацию индивид не может больше при вести в созвучие с прежним опытом. Это есть исключительное патологическое состояние, психическое расстройство особого типа, а именно логического качества и целенаправленности внимания. Ассимиляция в личном "я" нарушается. Отсутствует "коэффициент личности", т.е. тот личный синтез, в котором восстанавливается связь между ощущением и субъектом. Чувство потери реального исходит из интереса и внимания, которые проявляются по отношению к окружающим предметам.

Возникшее из-за безразличия у больного состояние отчуждения можно сравнить с переживанием взрослого, который, смотря на свой портрет в детском возрасте, сомневается, он ли это.

Некоторые авторы (Полан и др.) подмечают важную роль контрастирующих ассоциаций, преобладание которых вызывает снижение воли, наблюдаемое при феноменах отчуждения.

Особенно много проблемой нарушения "функции реального" занимался П.Жане, который часто это наблюдал у лиц, страдавших психастеническими и истерическими состояниями. В опубликованной работе он приводит характерное высказывание одного больного: "Если мы видим циклопа перед нами, то мы удивляемся, увидев один глаз посередине лба. потому что у нас нет привычки видеть людей такими. И вот все предметы для меня были, как циклопы; они не имели того вида, как обыкновенные предметы... Я потерял привычку, чувство, что предметы являются обычными. Обыкновенно это чувство чуждости осложняется другими чувствами нереальности и грез..." Далее больной говорит: "Я – это не я, который действует; я вижу себя действующим, я себя слышу говорящим, но это кто-то другой говорит, это машина, которая говорит за меня".

Чувство отчуждения, автоматизма и потери свободы Жане объясняет недостаточностью психического синтеза, основываясь на том факте, что больные теряют способность связывания, объединения своих действий со своей личностью в целом. Автор указывает, что чувство достоверности и реальности сопутствует высокой степени мозговой деятельности в ощущениях и представлениях и интеллектуальной деятельности. Если личность уже привыкла к известному максимуму сознания, то этот максимум будет назван реальным, и она не будет в силах распознать эту достоверность и реальность, если не сможет достигнуть этого максимума. Больные невольно свое настоящее состояние сравнивают с предыдущим. И поэтому возникает состояние внутреннего противоречия. Здесь взгляды Энара близки ко взглядам Жане.

ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ

Большинство больных с выраженным синдромом, отчуждения высказывают жалобы по поводу своеобразных нарушений эмоциональных переживаний: они говорят о потере чувства удовольствия в актах восприятия и мышления, о снижении этических чувств и чувства любви к родным. Иногда говорят, что чувства есть, но они чуждые и непонятные для них; чаще всего это состояние безотчетной тревога, беспокойства и страха. Поэтому вполне естественно, что ряд авторов, подобно сенсуалистам, подхватил этот признак, искусственно вырвав из общей картины заболевания, и превратил его в центральную проблему деперсонализации.

Наиболее видным представителем эмоциональной теории является психолог Эстеррейх, который в 1906 году написал монографию "Отчуждение мира восприятий и деперсонализация при психастении". В работе автор приводит взгляды Вундта, Липпса и Фохта о том, что чувства и ощущения противостоят друг другу как ясно отличающиеся группы психических феноменов. Их нормальное соотношение друг к другу заключается в том, что все ощущения сопровождаются чувственным тоном.

Чувства, которые сопровождают акт ощущения, бывают двоякого рода: ощущаемое чувство и вторичное – ассоциативное чувство. По этому поводу Фохт говорит, что каждое интеллектуальное явление имеет первичный чувственный тон; с этим первичным тоном может ассоциироваться и вторичный. Ассоциация чувственного тона наступает всегда через ассоциацию соответствующих чувственно окрашенных интеллектуальных явлений. В дальнейшем чувственный тон отдельных явлений растворяется в одном общем чувстве.

Эстеррейх приводит ряд своих и чужих примеров, в которых описываются жалобы больных на потерю чувственного тона. Так, один больной говорит, что предметы, которые он видит, больше его не трогают; другой говорит, что потерял все чувства к людям, которые воспринимаются им как вещи, как машины. Некоторые больные пытаются путем усиления раздражителей простых ощущений вызвать приятное чувство. Так, один больной (Шустера) клал в стакан 15 кусков сахара, думая, что увеличивая сладость, он сможет снова создать то приятное чувство, которое испытывается от сладкого чая.

В своих выводах автор утверждает, что основной причиной отчуждения мира представлений у психастеников является то, что эмоциональные составные части процесса восприятий испытывают резкое торможение. Чувство отчуждения ничто иное как интеллектуальное выражение этого расстройства. Однако психастеники не имеют никаких параноидных идей; они не говорят, что мир действительно изменился, они имеют только чувство, "как будто изменилось "я", как будто изменился мир – и в то же время хорошо оценивают, что в действительности этого нет. В интеллектуальном отношении у них никаких нарушений нет. Автор приводит историю болезни одного больного, который в период заболевания написал диссертационную работу.

Следует упомянуть ряд авторов, которые, хотя и не считают эмоциональные расстройства основой синдрома отчуждения, однако признают наличие явного их нарушения. Так, например, Д.Аллонне считает, что в основе эмоциональных переживаний лежат висцеральные ощущения. Так как при деперсонализации в первую очередь поражаются эти ощущения в форме висцеральной кинестезии, то вполне понятно, что эмоциональные чувства хотя и вторично, но все же нарушаются.

Ферстер также признает, что недостаток чувственного тона ведет к отчуждению, но не признает его основной причиной. Дюга и Мутье в своих работах также констатируют у больных переживания без аффектов, говорят о снижении психической активности со снижением эмотивности, апатии; однако в основе деперсонализации они ищут снижение душевного синтеза и психический автоматизм.

Юлиусбургер находит в переживаниях деперсонализации диссоциацию между "идео-психе" и "тимо-психе" вследствие расстройства органического чувства и чувства действия, которые, по его мнению, принадлежат не только к действиям, но и сопровождают представления. Перейдем к изложению теории Леви. Автор пытается раскрыть природу явлений психического отчуждения с помощью общего "чувства психической деятельности". Чувство это он обозначает как "чувство действия". Это общее "чувство" дает сознание реальности, гарантирует действительность объекта, дает суждениям уверенность и достоверность, полноту, гарантирует существование нашего тела (т.е. чувство реальности тела) и доказывает, что наши действия исходят от нас и делаются нами. Причем это "чувство действия" распространяется на все психические функции. В области восприятий оно выступает как "чувство восприятия", оно доставляет нам сознание реальности предмета и сознание того, что это мы видим, мы слышим и т.д. В области воспоминаний оно выступает как "чувство репродукции". В области мышления это чувство выступает как "чувство мышления", которое говорит нам о том, что мысли являются моими, производятся также мной". В области действий оно выражается в виде "чувства импульса", которое характеризует движение, как мое движение и производимое мною. В области телесных ощущений чувство действия проявляется как "чувство перцепции": это витальное чувство является носителем достоверности нашего тела – это мое тело, а не чужое. Наконец, в области чувств оно выступает как чувство, которое вызывает самочувствие и создает его полнозвучность.

"Чувство действия", по Леви, существенно отличается от чувства удовольствия и неудовольствия, от органических ощущений, от аффектов благодаря тому, что "чувство действия" направлено не на содержание, а на процесс психического действия. Отсутствие "чувства действия" не означает общего торможения чувств.

Таким образом, Леви утверждает, что каждый процесс в сознании обладает своим специальным "чувством действия". Поэтому потеря различных видов "чувства действия" может привести больных к утверждению, что они не думают, не имеют никаких мыслей, не чувствуют своего тела и сомневаются в своем существовании. Короче, потеря "чувства действия" приводит к – переживанию отчуждения.

При других патологических случаях частичные нарушения "чувства действия" могут вызвать аутохтонные мысли, одержимость, звучание мыслей, двойное мышление и т.д. Такова теория Леви.

Наконец, Е.Штерринг, много работавший над проблемой деперсонализации, одной из причин возникновения состояния отчуждения считает расстройство "чувства активности": больные чувствуют себя автоматами, у них отсутствует чувство активности и волевого "я". Все перечисленные теории Эстеррейха, Леви, Штерринга, несомненно, базируются на феноменологических взглядах Липпса, который полагает, что все чувства являются чувством "я", причем они обосновывают наше я.

ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ

Психоаналитическая теория, как известно, впервые проникла в психиатрию через учение о неврозах. В дальнейшем с помощью учения Блейлера о шизофрении она проникает уже в область больших психозов. Учение о деперсонализации явилось третьим крупным объектом, на который набросилась целая армия психоаналитиков, буквально наводнивших литературу, особенно в последние 30-40 лет.

Леви оказался одним из первых исследователей, который высказался о возможности применения психоанализа к клинике деперсонализации. Еще в 1908 году он в работе "О чувстве действия" упомянул о деперсонализационном "символ-неврозе", в котором патологические явления выступают символами потрясающих переживаний, от которых страдающий пациент спасается бегством в болезнь. Благодаря этому, по мнению Леви, в лице деперсонализации имеется новая область применения учения Брейера-Фрейда.

В 1910 году Дюга и Мутье также обнаружили тенденцию к психоанализу. Они отмечают, что при резких эмоциональных травмах личность реагирует бегством в болезнь. Причем деперсонализация не есть пассивный феномен, она является и средством защиты "я". Больной отрицает свою личность подобно тому, как некоторые животные в борьбе с врагом оставляют некоторые члены тела внезапно ампутированными.

В 1914 году Шильдер в монографии "Самосознание и сознание личности" обнаруживает явную симпатию к учению Фрейда. Он приводит одно интересное наблюдение Леви: девушка присутствовала при самоубийстве любимого учителя, это произвело на нее потрясающее впечатление. В дальнейшем у нее начали возникать вопросы навязчивого характера: "А есть ли душа, и существует ли последующее существование после смерти?" Три месяца спустя после смерти учителя она вдруг почувствовала себя только душой. Тело ее казалось трупом, которого она не касалась. Если в первое время такое состояние было приятным, то в дальнейшем постепенно возникло деперсонализационное состояние в мучительной форме.

Шильдер считает, что в данном случае доказывается, что пациентка пыталась через деперсонализацию преодолеть переживание; попытка эта ей не удалась. При анализе еще одного случая с бредообразованием автор говорит о попытке через бред к исцелению от болезни и признает правоту учения Фрейда.

В дальнейшем Шильдер быстро эволюционировал в сторону психоанализа. Если раньше он говорил о бегстве из действительности, как о реакции на неприятное переживание, то уже в 1925 году о деперсонализации он говорит следующее: в анализе деперсонализации обнаруживаются два противоречащих друг другу направления. Одна тенденция пытается сохранить переживание и стремится, несмотря на отчуждение внешнего мира, все же не отказываться от его насыщения. Другая тенденция пытается отвернуться от внешнего мира и от переживаний, лишить внешний мир его насыщенности. Таким образом, деперсонализация оказывается вводным этапом к отнятию либидо от внешнего мира, к отчуждению внешнего мира. Она оказывается предварительной стадией гибели мира, когда либидо должно быть отнято полностью от внешнего мира.

Переживания отчуждения отдельных органов тела, возникающие иногда у больных, Шильдер объясняет тем, что тот орган, который нарцисстически сильнее всего определяется, легче всего подвергается деперсонализации. Он упоминает о случае состояния отчуждения, появившегося у одной певицы в связи с аментивно-делирантной картиной болезни при гриппозной пневмонии. При выздоровлении она еще длительное время испытывала частичную деперсонализацию в области рта и голоса. Как известно, по мнению психоаналитиков, ротовая область находится в числе органов, нарцисстически легче всего замещаемых.

Психоанализ говорит, что сначала в каждом заболевшем органе наступает застой либидо, но постепенно это может привести к "отворачиванию Я" от нагруженного либидо органа или его функции с помощью отчуждения. Если механизм вытеснения становится еще интенсивнее, то пораженный орган или дефект полностью отрицаются.

Многие психоаналитики проникают в область шизофренных психозов. Так, Гутайль описывает больную, которая в возрасте 21 года страдала навязчивым состоянием: она должна была навязчиво представлять мужские гениталии. Возникает этический конфликт. Постепенно она преодолевает навязчивость, однако через несколько лет на ее место заступает симптоматика следующего характера: заявляет, что она слепая, ничего не видит, не представляет, и ей кажется, что она не имеет глаз. Автор считает, что это есть результат усилий со стороны больной отвести сексуальные порывы и подавить их. Усилие дает успех. Она уже больше не нуждается в сексуальных переживаниях, но зато она "больше не может видеть".

Чаще всего психоанализ находит себе пищу в навязчивых невротических состояниях. Так, Энар при анализе психики навязчивых невротиков с явлениями деперсонализации считает, что деперсонализация возникает как форма страха вследствие сексуального отказа и нарцисстической эротизации самонаблюдения. Автор подчеркивает, что мысли у этих больных чрезвычайно сексуальны, что они разрешают сексуальную проблему экономным путем, делая себя объектом сексуального желания. Ряд авторов (Тилинг, Прэнс, Нунберг, Карп, Моргенштерн, Абрагам и др.) чаще всего деперсонализацию объясняет вытеснением, сублимацией сексуальных влечений. Искусственность и спекулятивность психоаналитических построений во всех их работах явно бросается в глаза.

Вот один образчик подобного лженаучного спекулятивного построения. Оберндорф описывает субъекта с сексуальными перверзиями, который во время публичной речи почувствовал, будто он помочился и моча явственно потекла по левой ноге. В это время он почувствовал себя довольно странно: как будто кто-то чужой продолжал делать доклад. Однако речь прошла успешно. Автор эту ситуацию объясняет так: акт мочеиспускания был тенденцией к самоутверждению мужской личности и борьбы с женским началом, имеющимся у него. Ощущение, что он помочился перед аудиторией, было выражением бессознательного желания показать наиболее эффективным путем, что он не женщина, а поэтому выполняет свою уринарную функцию стоя – как мужчина.

Некоторые психоаналитики впадают в явную мистику и мифологию. Гоффман, например, видит в деперсонализации, как в депрессии, так и в параноидных явлениях, выражение бессознательного стремления "я" обратно превратиться в "раннее "я". Раннее "я", по автору, есть недифференцированное образование в процессе перехода от ОНО к Я. Другой психоаналитик, Колер, понимает деперсонализацию как угрозу "я", как борьбу доброго против злого принципа. "Я-отщепление" покоится в конечном счете на моральном и религиозном кризисе.

Психоаналитическая школа пытается даже объяснить механизм проявления анозогнозии. Шильдер, Гартман и другие считают, что больные стремятся бессознательно удержать телесную интеграцию и скрыть дефект; в результате чего возникает анозогнозия Даже в работах Петцля проглядывает психоаналитическая тенденция. Он отмечает, что при анозогнозии речь идет о разновидности "психической аутотомии". Мучительнее представление больного, что часть его тела неспособна функционировать, приводит к мысли, что вообще она вытесняется; т.е. область функции, непригодная для дела, совсем выключается из сознания.

ФЕНОМЕНОЛОГИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ

Разновидности субъективистской психологии – психология духа, акционная, антропологическая, структурная и психоаналитическая – в основном базируются на неокантианских и махистских концепциях Гуссерля, Пфендера, Липпса и др. В центре внимания этой психологии находится психология устремлений, или актов, так называемая феноменология. Интуитивная феноменология, поучению Гуссерля, обнимает собой не душевное содержание, не духовные объекты и явления, а лишь стремление сделать доступным созерцанию душевную активность в мышлении и восприятии.

В психиатрии феноменолог путем "вживания", "вчувствования" проникает в значение речевых высказываний больного. С помощью переживаний он созерцает душу больного.

Ясперс в своей книге "Общая психопатология", пользующейся большой популярностью, проводит феноменологические воззрения наиболее полно. Автор ставит различие между категорией "понимания" и "объяснения". У него понимание соответствует феноменологической интуиции. Мы, например, понимаем гнев оскорбленного человека, плач побитого ребенка или же ревность обманутой жены. Причем это понимание не подчинено категории причинности. Объяснение означает объективное обнаружение связей и закономерностей: содержит элементы причинности и совершается с помощью теорий и предположений.

Сознание "я", по Ясперсу, имеется в наличии при всех психических процессах. При всякой психической жизни оно открывает ноту активности. Из психических проявлений, будь то восприятие, телесное ощущение, представление, мысль, чувство, – все получает особый тон "моего личного"; – это и есть персонализация. Если же психические элементы появляются в сознании не как мои, а как чуждые, автоматичные, то эти феномены именуются деперсонализацией. Сюда относится: отчужденность восприятий, потеря нормального ощущения собственного тела, неспособность к представлениям и воспоминаниям, заторможенность чувств, сознание автоматизма в волевых процессах. Все эти явления Ясперс называет также сознанием потери чувства "я".

Деперсонализация выступает в различных формах проявления. При легких формах больные становятся сами себе чужими, чувствуют себя изменившимися, красочно говорят о сумеречном состоянии, нарушении реальности окружающего и своей личности. При более резкой форме отчуждения больные утверждают, что они уже не существуют, они мертвы, как машина, автомат, "я" исчезло, они превратились в ничто. Если это расщепление сознания продолжается, то возникает переживание удвоения личности. Здесь "я" переживает себя удвоенным; оба ряда явлений протекают самостоятельно, но "я" знает их оба.

Наконец, возникают такие значительные нарушения сознания, что больные перестают себя противопоставлять внешнему миру и идентифицируют себя с внешним миром Например, наблюдая, как выбивают ковер, больной говорит: "Почему ты меня бьешь?" Иногда больные шизофренией заявляют, что весь мир знает их мысли.

Когда я совершаю какой-нибудь душевный процесс, например воспринимаю, представляю или мыслю, то все эти процессы принадлежат "я содержанию". Когда я воспринимаю мелодию, то я понимаю ее как мне известную, раннее мной пережитую. Однако, если мелодия, как будто приносится не из моей головы и если она, можно сказать, преследует меня, то она мне кажется чуждой.

Эти явления, по мнению Груле, часто проявляются у больных шизофренией. Любые психические выполнения содержат внезапный характер чуждости "я". Домашняя хозяйка сто раз ставила воду на огонь без особых переживаний, но теперь она внезапно узнала, что на этот раз "это ей сделали".

Хотя французские исследователи предпочитают для обозначения этого феномена, который предполагает в первую очередь расстройство воли, термин – автоматизм, Груле считает, что немецкое обозначение "я-расстройство" – правильнее.

В своей последней работе о деперсонализации Гауг указывает, что Шильдер имеет большую заслугу в том, что он первый в Германии поставил проблему деперсонализации на медицинскую почву и развил ее дальше. В монографии "Самосознание и сознание личности" Шильдер уделяет деперсонализации большое внимание.

В основных теоретических положениях он также исходит из концепций Гуссерля, Пфендера и Гааса. По мнению этих авторов, существуют двоякого рода чувства: истинные и неистинные. Причем, истинность и неистинность не относятся к качествам чувства. Это идет из глубины "я". Пфендер даже различает истинные и неистинные психизмы (сюда входят не только чувства, но и воля и мышление). Таким образом, можно сказать, что все душевное дано в двух видах – истинном и неистинном. Истинное психическое соответствует главному направлению "я". Неистинное психическое показывает, что центральное "я" не идет по прежнему пути. Это и дает переживания отчуждения, деперсонализации.

Шильдер следующим образом объясняет состояние деперсонализации: изменяется не "я" в собственном смысле слова, но "самость"; личность воспринимает это изменение "самости". Изменение "самости" не является следствием изменения какой-нибудь группы психических элементов, ощущений, воспоминаний, мышления, но так изменяется, что центральное "я" больше не направлено по прежнему пути. Индивид чувствует себя по отношению к прежнему состоянию резко измененным. Это создает противоречие и резкую тенденцию к самонаблюдению психических процессов при их выполнении.

Как уже было указано, точка зрения Шильдера в дальнейшем изменилась в сторону психоанализа, который также черпает свои теоретические обоснования из феноменологических концепций.

В 1913 году Геверох выступил со статьей "О расстройстве "Я", посвященной также проблеме отчуждения. В своих высказываниях автор исходит из теоретических положений Липпса. По Липпсу, наше тело не образует основы "я – сознание". Тело противопоставляется субъекту "я", которое воспринимает это тело, свое пребывание в нем, как включение этого тела. Тело составляет оболочку, периферию нашего "я", которое господствует над ним. Чувства являются качеством "я"; чувства образуют непосредственно переживающий субъект. Наше "я" присутствует постоянно во всех психических функциях.

Геверох развивает эти положения Липпса. Он говорит: "Мне невозможно о чем-нибудь узнать без того, чтобы я одновременно не знал, что я это знаю Я знаю, и что я это знаю". Наше Я – переживается субъективно, как "я", и объективно, как совершенный принцип, как самостоятельный фактор, как энтелехия.

При расстройствах Я возникают внушенные чужие мысли, психомоторные галлюцинации, отчуждение своего "я" и внешнего мира, нарушение "чувства знакомости". В своей работе автор приводит ряд своих собственных клинических наблюдений и 29 историй болезни из литературных данных.

Кронфельд полемизирует с Геверохом и Шильдером по поводу положения Липпса, что "я" в каждом переживании сопереживается. Кронфельд не согласен с этим. Когда Шильдер подчеркивает, что "это я воспринимаю стол", то Кронфельд справедливо возражает, что вернее сказать – "это есть стол", ибо переживание направлено, непосредственно на объект, а не на переживание самого себя.

Сеченов, затрагивая данную проблему в работе "Элементы мысли", дает ей последовательно материалистическое толкование. Он полагает, что всякое чувствование проявляется в сознании и речи в двоякой форме: без придатка "я" и с ним. "В первом случае чувствование или мысль, облеченная в слово, имеют всегда характер объективной передачи испытанного: "дерево лежит на земле", "собака бежит", "кричит воробей", "цветок пахнет". Во втором те же самые акты получают характер описания личного чувствования определенной формы: "я вижу дерево лежащим на земле", "я вижу бегущую собаку", "я слышу крик воробья", "я ощущаю запах цветка". Вся разница между ними только в прибавке двух субъективных членов – "я вижу", "я слышу", а между тем какой резкой кажется она не только по форме, но и по смыслу: в одном случае передаются события, совершающиеся вне нас, а в другом эти самые события описываются как акты чувствования!"

Далее Сеченов делает вывод, что развивающееся в зрелом возрасте человека самосознание дает ему возможность относиться к актам собственного сознания критически, т.е. отделять все свое внутреннее от всего приходящего извне, из объективного мира.

По мнению Кронфельда, деперсонализация есть особого рода качественное изменение переживания активности сознания. При этом изменяется переживание "я" в его отношении к интенциональным актам. Имеется нарушение внутреннего самонаблюдения, которое проявляется в двух противоречивых тенденциях – тенденции наблюдения самого переживания и просто тенденции наблюдения. Феномены отчуждения являются выражением этого противоречивого переживания. В одной из своих последних работ "К вопросу о синдромах раздвоения" Кронфельд утверждает, что его концепция о нарушении активности сознания при расстройствах "сознания" оправдывается также и с неврологической стороны. Он считает, что доказательством значения активности для предметного распознавания, гнозии, праксии и прежде всего самовосприятия личности открывается важнейший путь к пониманию всех форм расстройства самораспознавания и самосознания личности, "расстройств я" и вытекающих из них синдромов.

Следует упомянуть и о работе Е.Штерринга о деперсонализации, в которой он пытается выделить различные виды как по клиническому проявлению, так и по механизму возникновения, деперсонализации.

Первый вид, по автору, возникает благодаря напряженному самонаблюдению, при котором сознание приобретает патологическое состояние внутреннего напряжения; при этом нормальное "я – сознание" вытесняется, и как бы возникает новое, чуждое "я".

Второй вид – возникает на основе нарушения чувства активности. Пациенты жалуются, что они чувствуют себя автоматами, отсутствует активность поступков, воли и мышления.

Третий вид деперсонализационного состояния обусловлен возникновением сноподобной оглушенности. Благодаря сноподобным переживаниям собственной личности возникает состояние отчуждения своего "я".

В основе четвертого вида деперсонализации лежат патологические изменения чувств телесных ощущений. При этом возникают переживания чуждости своего "я". Нарушение чувства телесных ощущений часто сочетается со сноподобной оглушенностью. Е.Штерринг в своей работе в основном опирается на теоретические взгляды Г.Штерринга.

По Штеррингу, в основе сознания личности лежит чувство активности, которое стоит в особенно тесной связи с "я-сознанием". Чувство активности, содержащее "ощущение напряженности", способствует репродукции сознания собственного тела и репродукции душевных компонентов "я-сознания". Расстройство чувства активности обусловливает явления отчуждения и автоматизма. Е. и Г.Штерринги примыкают к феноменологическому направлению.

Приведенные выше взгляды представителей феноменологии о природе деперсонализации наглядно иллюстрируют отрыв теоретика психиатра от реальных клинических методов исследования больного и явное игнорирование материального субстрата – патологии функций центральной нервной системы человеческой личности. Трактовка сложных психопатологических явлений в духе интроспекции, самонаблюдения и "чистого самосознания я" обречена на бесплодность как в теории, так и в практике.

Порочность феноменологического метода была блестяще раскрыта еще К.Марксом в "Святом семействе". Он писал, что феноменология Гегеля на место всей человеческой действительности ставит "абсолютное знание", – знание потому, что "это есть единственный способ существования самосознания, а самосознание рассматривается как единственный способ существования человека, абсолютное же знание потому, что самосознание знает только само себя и не стеснено больше никаким предметным миром... Вся "феноменология" имеет своей целью доказать, что самосознание есть единственная и всеобъемлющая реальность".

ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ

За последнее десятилетие особую активность в проникновении в психиатрию обнаруживает разновидность феноменологического направления, которая носит название экзистенциального анализа, или "философии существования". Это учение, разработанное Мартином Хайдеггером, – одним из главных философов национал-социализма, – получило особенное распространение среди психиатров Швейцарии, Западной Германии и США.

Наиболее характерным для этого течения является отказ от рационалистического мышления, проповедь интуитивизма, иррационализма и мистики. Под "существованием" сторонники экзистенциализма понимают имманентное самосознание, духовную жизнь, оторванную и противопоставленную объективному материальному миру. Отвергается наличие объективных, независимых от сознания личности закономерностей природы и общества. Мир существует только в сознании, и лишь субъективный интерес человека к объекту делает этот объект существующим.

Совершенно не случаен интерес психиатров экзистенциалистов к проблеме деперсонализации. Не приходится сомневаться в том, что этот психопатологический клинический феномен послужил в качестве одного из опорных психологических пунктов для "доказательства правоты" субъективно-идеалистических воззрений экзистенциализма. Мысль об использовании патологических состояний сознания человека для доказательства истинности идеалистических воззрений вовсе не нова. Практиковалась она философами идеалистами гораздо раньше. Однако общеизвестно, что поиски "идеологических костылей" в патологии для поддержания престижа основных принципов того или иного философского учения всегда являлись признаком духовного загнивания и реакции.

Последователи экзистенциализма в психопатологии утверждают, что у них нет никакого критерия для отграничения (патологическою от нормального. Проповедь пессимизма, характерная для этого учения, также приводив к грани патологии: весьма ходки такие выражения, как страх, отчаяние, чувство одиночества, ужас перед смертью, ощущение бессмысленности жизни и др. Неврозы и психозы рассматриваются как особые формы существования. Исходя из этого положения, экзистенциальный анализ дает вывод, что психические больные живут в других мирах, в совершенно иных координатах пространства и времени по сравнению с душевно здоровыми. К подобным, мягко выражаясь, странным взглядам психиатры-экзистенциалисты приходят в результате некритического освоения расстройств субъективных переживаний больными пространства и времени, анализа клинических картин деперсонализации, дереализации, сенестопатии, метаморфопсии и качественных нарушений аффективно-волевой сферы личности.

Эта беспомощность в отграничении патологического сознания от нормального становится понятной, если вспомнить, на каких принципах проводится экзистенциальный анализ: если признавать, что объективный мир существует только в сознании личности, что пространство и время являются субъективными категориями и что лишь интерес человека к объекту делает этот объект существующим, то отсюда и недалеко до признания переживания деперсонализации особой формой существования в иных измерениях пространственно-временных отношений у больных циклофренией или шизофренией.

Наиболее видными последователями М.Хайдеггера в психиатрии являются Л.Бинсвангер, К.Ясперс, Е.Минковский, Э.Штраус, Гебзаттель, Кунц, Шторх, К.Вирш и др. Работы указанных авторов весьма трудны для чтения из-за обилия философских неологизмов, Бинсвангер усматривает свою цель не столько в реконструкции психологии, сколько в построении новой синтетической науки – антропологии, которая должна изучать "специфически человеческое" и различные формы существования человека. Бинсвангер рассматривает поиски причинных связей и других закономерностей в естествознании уже устаревшими. Единственно правильным подходом к изучению живого человека является не искусственное атомистическое расчленение его на изолированные компоненты, а синтетическое описание сущности феноменов в их неразрывной взаимосвязи.

Данное методологическое положение Бинсвангера и его сторонников вовсе не оригинально. Одобряя критику атомизма и механицизма, в то же время нельзя согласиться с явным игнорированием аналитических категорий. Синтетический метод научного исследования и мышления без взаимосвязи и единства с анализом, дифференциацией не может достигнуть своих целей. Здесь экзистенциалисты повторяют ошибочные, устаревшие подвергнутые справедливой критике методы и взгляды представителей гештальтпсихологии.

В своей книге "О смысле ощущений" Э.Штраус делает попытку опровергнуть положение о том, что ощущение является познавательным актом. Для доказательства он приводит клиническое наблюдение над больными с синдромом деперсонализации: один из больных обнаруживал прекрасное знание той улицы, по которой он всегда ходил домой, однако он всегда испытывал переживание психического отчуждения, и эта улица казалась ему чужой и незнакомой. Другой депрессивный больной постоянно ощущал, как будто почва уплывает у него из-под ног, и ему казалось, что он сейчас поскользнется и упадет. В то же время он не имел никаких расстройств координации, а также сенсорных и моторных нарушений, однако он не мог избавиться от своих мучительных ощущений.

Отсюда Э.Штраус делает вывод, что у наблюдаемых больных с деперсонализацией патологические ощущения не влияют и не изменяют содержания их познавательного процесса. Итак, автор вообразил, что этим он доказал, что ощущения не являются познавательными актами.

Порочный феноменологический подход привел Штрауса к ошибочной интерпретации клинических фактов Дело в том, что при невротической форме деперсонализации наблюдаются функциональные нарушения типа сенсорной патологии при достаточной сохранности логически-мыслительной сферы сознания, с помощью которой больные успешно коррегируют патологические искажения в области сенсориума. Что же касается познавательных свойств ощущений, то нужно сказать, что если бы ощущения не были познавательными актами, т.е. сложным процессом трансформации внешних воздействий в факт сознания, то у больных (описанных автором) не было бы развития логически-мыслительной сферы сознания, и тогда они вовсе не смогли бы коррегировать у себя патологию сенсориума.

Экзистенциалистская антропология формулирует положение о том, что психика, сознание личности не могут быть сведены к физиологическим процессам. Казалось бы, это принципиальное положение, с которым нельзя не согласиться. Штраус в той же книге довольно метко и остроумно критикует бихевиоризм с его отрицанием психики и сознания человека и сведением их к механистической схеме "стимул-реакция". Эту критику он проводит в форме воображаемой внутренней полемики с самим собой.

Содержание книги с позиции экзистенциального анализа встречает следующее самокритическое возражение со стороны другого автора с позиции объективной психологии, т.е. бихевиоризма: "Кому как не тебе следовало бы знать, что существует не мысль, а передача возбуждений в твоем мозгу, что эти возбудительные процессы обусловливают двигательное поведение, называемое письмом. Ты допускал и исправлял ошибки? Какая наивность! Как будто при так называемых "заблуждениях" эти цепные реакции протекают иначе, чем при так называемых "истинах".

Однако в ряде произведений экзистенциалистов (Цутта, Шеллера, Саури де Онорато) принцип недопустимости сведения психического к физиологическому превращается в игнорирование и полное отрицание материальной, морфофизиологической основы человеческой психики. Даже при экспериментальных исследованиях больных шизофренией при введении диэтиламида лизергиновой кислоты при изучении кататонических состояний авторы не проводили патофизиологического анализа, полагая, что исследование материального субстрата и его функций не вносит ничего существенного для раскрытия сущности патологического процесса.

Нельзя не отметить ошибочного противопоставления сознательной формы поведения автоматизированной.

Экзистенциальный анализ выделяет особую низшую стадию сознания, которая определяется как бодрствование без выделения своего "я". Эта форма проявления элементарного сознания обычно наблюдается (при автоматизированных действиях и в патологии. Высшая форма сознательного поведения личности обусловливается рефлектирующим сознанием, которое присуще только человеку и ничего общего не имеет с низшей формой автоматизированного бодрствования.

В этой концепции обнаруживаются признаки антиисторизма и антиэволюционизма. Существуют низшие автоматизмы в поведении животных и человека безусловно рефлекторного характера, которые возникли "в длительном эволюционном процессе. Но есть и высшие формы автоматизированной психики и поведения, которые возникают в процессе онтогенетической жизни у человека под непосредственной регуляцией и контролем его сознания и обусловленностью социальными условиями и требованиями жизни.

Вопросам изучения "сознания я" экзистенциализм, как уже было сказано, уделяет исключительное внимание. Курт Шнейдер в своей книге "Клиническая психопатология" делает попытку дополнить формальные критерии "сознания я", предложенные К.Ясперсом. Эти критерии таковы: 1) "я – сознание" в противоположность внешнему и другим личностям; 2) чувство деятельности, активности; 3) сознание идентичности личности на протяжении определенного отрезка времени; 4) сознание единичности в данный момент. Шнейдер предлагает дополнить их еще одним критерием, а именно: "сознание существования личности", т.е. экзистенцией. Ясперс это предложение принял и рассматривал экзистенцию как низший вид деятельности сознания.

Сознание существования, как правило, изменяется при различных психических расстройствах. Автор указывает, что если больные циклофренией и шизофренией высказывают жалобу, что они больше не существуют (один из признаков деперсонализации), то нельзя буквально понимать их состояние. Этот вид нигилистического бреда показывает у них наличие "глухого переживания существования". Дает ли что-либо позитивного, продвигает ли нас вперед в понимании сущности нигилистического бреда такая трактовка с позиции экзистенциализма? Навряд ли!

Я.Вирш в своей книге "К истории и пониманию эндогенных психозов", помимо освещения в историческом аспекте эволюции понимания отдельных форм психических заболеваний, особое внимание уделяет расстройствам "я-сознания". Единственное, что, по его мнению, вытекает из длительной истории изучения эндогенных психозов, заключается в том, что при них, и только при них, встречаются особые нарушения, – расстройство "я", "нарушение роли я" или его активности во всех психических актах при шизофрениях и при нарушениях витальных чувств у больных циркулярным психозом.

Автор рассматривает эту проблему с позиции экзистенциализма: "Расстройство я" является особым выражением патологии, охватывающей личность в целом и "ее существование в мире". По мнению Вирша, то обстоятельство, что при шизофрении нарушается единство "я" и его активная роль во всех психических актах, которые, в свою очередь, патологически видоизменяются, отличает шизофрению от экзогенных психозов. Отсюда автор заключает, что поскольку шизофрения поражает "центр личности", она представляет собой, таким образом, в собственном смысле "болезнь духа".

Эти субъективно-идеалистические взгляды Я.Вирша не являются исключением среди психиатров – последователей экзистенциализма. Вирш последовательно придерживается теоретических основ экзистенциального анализа и решительно изгоняет из психиатрии естественнонаучные методы исследования болезней. Он безапелляционно заявляет, что обычно принятые в медицине вопросы, касающиеся причины, течения и исхода заболевания, непригодны для раскрытия сущности эндогенных психозов.

Нам кажется, что психопатология за рубежом особенно страдает обилием теорий, методологически порочных и недостаточно подкрепленных реальным фактическим материалом. Прав был Э.Крепелин, когда он говорил, что давно пора, чтобы и в психиатрии серьезные и добросовестные экспериментальные исследования заменили блестящую спекуляцию и глубокомысленные выдумки.

АНАТОМО-КЛИНИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ

Классическим выражением доказательства мысли И.П.Павлова о значении клиники для физиологии головного мозга может служить история изучения специфически человеческих гностико-практических функций на анатомо-клиническом материале.

В 70-х годах прошлого столетия Финкеленбургом, Вернике и Мейнертом под названием асимболии были описаны своеобразные расстройства у больных, которые не могли пользоваться словами для выражения мыслей, не понимали свойств обычных предметов обихода и не могли пользоваться ими. В дальнейшем, к началу XX столетия, выяснилось, что асимболия представляет собой сборную группу отдельных расстройств, а именно: афазию – расстройство речи, агнозию – расстройство узнавания и апраксию – расстройство действия (Липман, Кроль).

Огромный клинический материал дал возможность обнаружить более тонкие проявления этих нарушений, в особенности при агнозии и апраксии; установлены различные формы нарушения процесса узнавания: зрительная, слуховая, тактильная агнозия; агнозия формы, цветов и т.д.

Последующий анализ клинических находок показал, что расстройства узнавания распространяются не только на внешние предметы, но и на восприятия собственного тела. Констатированы состояния, когда больные не узнавали части своего собственного тела (аутотопагнозия Пика); другие не знали о параличе своих конечностей (анозогнозия Бабинского).

Ряд нарушений узнавания своего органического дефекта были описаны Антоном, Редлихом и Бонвичини. Ими изучены ощущения наличия ампутированной конечности (чувство фантома), что представляет собой обратное выражение симптома Антона, когда представление о части тела сохраняется в сознании, несмотря на потерю ее. Пик указывает, что встречаются фантомы не только после ампутации конечности, но также при удалении грудной железы, полового члена и других органов. Учение о схеме тела исходит от Джексона и Пика, которые указывали на пространственность образов тела

В 1912 году Гэлу и Хольмсу при обобщении расстройств общей чувствительности удалось выдвинуть и развить важное положение, что в больших полушариях имеется проекция всего тела, как бы "модель своего тела", или "схема тела". А уже дальнейшая разработка учения о схеме тела принадлежит Шильдеру, Петцлю и его ученикам.

Таким образом, становится ясным, что учение о схеме тела возникло в процессе изучения широкой группы апрактогностических нарушений на почве органического поражения головного мозга. Многочисленные патолого-анатомические находки говорят о том, что лобные, височные и теменные доли полушарий играют исключительную роль в оформлении высших психических функций, выражающих специфически человеческие особенности поведения.

Петцль, Гуревич и др. полагают, что соматогнозия является важнейшим психофизиологическим механизмом сознания собственного тела. По мнению Петцля и Гоффа, психический акт сознания своего тела и личности есть церебрально-энергетический процесс, исходящий из совместной деятельности интерпариетальной зоны коры и нижних частей зрительного бугра. Они проделали следующий эксперимент: охлаждая дефекты черепа над интерпариетальной бороздой, одновременно вливали внутривенно атофанил, который понижает функции зрительного бугра; у больных получались различные аутотопагнозии: одному казалось, что у него исчезли ноги, другому – что у него отсутствует рука, третьему, что нет кисти руки.

Гуревич допускает возникновение элементов интерпариентального синдрома и при поражениях в различных участках мозга. Интерпариетальная кора является лини, возглавляющим звеном обширной системы, имеющей и другие звенья в иных местах коры, а также в зрительном бугре, вестибулярном аппарате.

Некоторые авторы считают, что эти важнейшие нарушения обусловлены топическим поражением зон, расположенных около центров речи и деятельности рук, представляя собой расстройства специфических человеческих функций (Клейн и др.).

Лермитт набрасывает картину образования схемы тела в детском возрасте, которое происходит интеграцией различных частей. Наша схема тела не является ни наследственной, ни врожденной. Для того, чтобы идентифицировать собственную схему, нужно познать схему тех, которые нас окружают. Дети в возрасте до 5-8 лет приобретают составные части собственного тела; только от 8-11 лет они могут идентифицировать собственную схему тела со схемой тела себе подобных, и к 12 годам картина получает полное завершение. На базе нашей моторной активности мы овладеваем реальностью образа телесного "я", телесной и постуральной схемы.

"Вначале было дело" – повторяет слова Гете Лермитт. По автору, окончательная интеграция схемы тела происходит благодаря развитию экстеро- и проприоцептивных ощущений, кинетической активности и зрительных впечатлений. Выявляется с очевидностью – превалирующая роль зрительных восприятий и представлений в построении схемы тела. Анализ схемы тела объясняет значение тактильных ощущений, аппарата лабиринтного равновесия и данных о положении тела. "Образ тела" не локализуется, так как этот образ, постоянно движущийся, "скользит между пальцами", когда его хотят схватить. Нельзя локализовать схему тела в определенной анатомической структуре; "хотя, – оговаривается Лермитт, – конечно сохранность и развитие нашей постуральной схемы требует сохранности определенных мозговых структур, и поражение болезненным процессом отдельных путей ведет к дезорганизации схемы тела".

Иванов-Смоленский, анализируя данные о гностических расстройствах, приходит к выводу, что в последнее время наблюдается чрезмерная тенденция к узкой локализации этих функций. "Нет сомнения, – говорит он, – что "человеческое" связано не с отдельными извилинами, а с деятельностью мозговой коры в целом".

Несмотря на то, что учение о психическом отчуждении, деперсонализации, возникло самостоятельно, вне связи с проблемой нарушения схемы тела, имеются попытки ряда авторов сблизить эти патологические феномены друг с другом как по патогенезу, так и по их внутренней структуре (Гуревич, Эренвальд, Клейст, Членов, Шмарьян).

Эренвальд выдвигает моменты общности и различия между деперсонализацией и анозогнозией. При обоих состояниях переживание отчуждения сопровождается устрашающим, пугающим аффектом, при обоих случаях наступает отклонение, изменение телесного переживания. Однако характер этого отклонения различен: больному с деперсонализацией свое тело или часть его кажется "как чужое", а больному с анозогнозией тело или часть тела "является чужим".

По Крестникову, ощущения тела локализованы в области заднецентральных извилин; эта сфера является анатомо-физиологическим коррелятом комплекса "я". Последний играет важную роль в сознании человека. Нарушения его вызывают психический автоматизм. Потеря сознания "я" (деперсонализация) является равнозначащей потере ощущения тела.

Клейст отмечает большое психопатологическое значение расстройств, исходящих не от мозговой коры, а от промежуточного мозга, который является носителем "телесного я" и "собственно я". Клейст полагает, что явления отчуждения, потеря наглядности восприятий-представлений сопровождаются тонким снижением "чувства я". Эти феномены возможно являются следствием выпадения или снижения настроения локализирующегося в промежуточном мозге. Отчуждение и переживание воздействия преобладают у больных шизофренией, циклофренией, эпилепсией и истерией.

Паппенгейм описывает два клинических случая на почве артериосклероза с переживаниями отчуждения, которое он сближает с анозогнозией. По автору, при анозогнозии прежде всего поражается критическая инстанция "Я", границы между телом и внешним миром являются часто стертыми, изменения тела больше не воспринимаются. Сознание реальности часто так глубоко расстроено, что эндогенное телесное раздражение проецируется во внешний мир.

Гуревич в своей работе "О структуре и дезинтеграции психосенсорных функций" выдвигает ряд теоретических положений. Расстройства психосенсорных функций, являющиеся результатом нарушения интегрального синтеза сенсорных восприятий, дают богатую психопатологическую симптоматику.

На основании изучения фугально летального принципа в структуре психосенсорных функций Гуревич выдвигает положение, что восприятие является не только центростремительным актом, но и центробежным. "Импульсы идут и петально – от периферических органов чувств в соответствующие центральные аппараты и фугально – от высших психических механизмов к органам чувств".

Эти двойные связи находятся в полном соответствии с данными современной физиологии и патологии, их можно считать доказанными даже анатомически. Можно сказать, что ясность, объем и острота восприятий зависят от целости и гармоничного взаимодействия летальных и фугальных импульсов. При этом в чувствительных полях коры имеются не только рецепторные, но и эффекторные архитектонические структуры, которые и служат исходным пунктом для фугальных путей восприятия.

Касаясь особенностей структуры высших невро-психических функций, Гуревич считает, что они развиваются не столько путем появления новых морфологических новообразований, сколько путем синтетического использования старых функций; при этом возникают новые качества, которые не могут быть выведены из свойств компонентов, вошедших в состав новых функций.

При болезненных процессах дезинтеграция приводит к потере структурных особенностей, дающих особое качество и специфичность высшей функции, которая, снижаясь на низшую ступень, становится доступной для неспецифических раздражителей.

Далее автор сообщает, что данные клиники и эксперименты показывают, что нарушения психосенсорных функций часто сочетаются между собой определенным образом; это указывает на их локализационную близость и на структурные связи. Часто наблюдаются одновременно расстройства гнозии пространства и соматогнозии.

Нарушения соматогнозии и гнозии пространства иногда приводят к дезинтеграции еще более сложных функций – к деперсонализации и дереализации, причем оба явления нередко наблюдаются вместе.

Шмарьян в своей монографии "О психопатологических синдромах" значительное внимание уделяет проблеме деперсонализации. Он отмечает, что сознание собственного тела является важнейшей биологической основой "сознания я". Схема тела рассматривается формально и статически, как изолированный механизм, взятый отдельно от личности – ее самосознания со всеми интересами и потребностями.

Сознание своего тела представляет интегральную функцию разнообразных церебрально-физиологических механизмов, совокупная деятельность которых реализует эту сложную функцию во всем ее богатстве, многообразии, пластичности и историческом развитии. Важнейшим механизмом этой структуры, по автору, является соматогнозия.

Далее Шмарьян пишет, что сознание собственного тела как синтез самовосприятия является механизмом отделения "Я" от внешнего мира. Нарушения этого механизма могут привести к различным состояниям деперсонализации с потерей чувства "я".

ПСИХОФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ

Факты о воздействии опьяняющих ядов на психическую деятельность человека известны очень давно. Однако их применение с – целью экспериментального воздействия на сознание личности началось с конца прошлого столетия.

Известная работа французского психиатра Моро-де-Тура, в которой он описывает состояние психики при опьянении гашишем, показывает ряд нарушений, начиная от галлюцинаторно-грезовых явлений и кончая переживаниями отчуждения с искажением пространственно-временных отношений. Автор приводит больного в состояние гашишного опьянения; больному во время прогулки люди на бульваре казались удаленными, как будто он смотрел в бинокль с другого конца. Переживание времени было необычным: ему казалось, что прошло 2-3 часа, хотя он едва сделал несколько шагов. "Секунды имели длительность столетий". В отношении пространства ему казалось, что достаточно было сделать шаг, чтобы пройти весь мир.

Жане пишет, что он однажды присутствовал при опьянении человека гашишем и нашел, что полученные таким образом психические изменения почти не находятся в распоряжении экспериментатора, и последний не может ими руководить.

Кандинский совершал небольшие эксперименты над одним больным с помощью опия или экстракта индийской конопли. У больного возникали гипнагогические и псевдо-галлюцинаторные состояния.

Сикорский описывает своеобразное нарушение сознания с выраженным состоянием отчуждения при опьянении гашишем. Молодой, интеллектуально одаренный наркоман имел обыкновение записывать в дневник свои переживания. Автор приводит следующий отрывок из его записей: "Чувство личности исчезло, по крайней мере, я потерял сознание своего органического Я и слился с природой. Я не был более организмом, превратился в почву, влажную почву равнины..." У больного отмечались переживания "мнимой дематериализации", ощущение утраты веса тела и поднятия ввысь. По этому поводу автор на основании собственных наблюдений отмечает, что эти иллюзии крайне интересны в том отношении, что они являются главным основанием нелепых верований спиритов, а также сектантов, именно хлыстов, скопцов, малеванцев, которые утверждают, что тело их во время религиозных упражнений становится легким, воздушным, лишенным веса, и они чувствуют себя отделенными от земли.

Из всех опьяняющих ядов лучше всех исследован в психопатологическом отношении мескалин. В литераторе впервые упоминается о мескалине в 1886 году. Левин описал кактус, растущий в Северной Мексике, из которого местные племена изготовляли напиток мескаль. Колдуны и знахари использовали его как в лечебных, так и в религиозных целях. Напиток считался божественным, а видения, вызываемые им, считались предсказаниями. Ежегодно устраивались религиозные торжества, на которых индейцы приходили в опьянение, жуя головки кактуса. Это вызывало массовые галлюцинаторные состояния.

В 1897 году Эллис впервые испытал действие мескалина на самом себе: слышалось пение, цвета приобретали вкус, собственная нога превращалась в цветок, искажались восприятия внешних предметов. Мескалин заинтересовал психиатров своими свойствами. В 1920 году в Гейдельбергской клинике впервые начали опыты с мескалином.

В 1927 году Берингер описал 60 опытов, которые он произвел над врачами, научными работниками и художниками с целью более глубокого самонаблюдения. Они испытывали явления отчуждения отдельных частей тела: "кажется, что нога не принадлежит мне, ее можно отбросить". Выпадает чувство всего туловища, кажется, что оно состоит только из головы и ноги. У других тело или его отдельные части кажутся изменяющими форму и размеры. Опьяненные говорят о расстройстве пространства и времени: расстояние от земли до окна второго этажа кажется столь малым, что его пытаются проскочить Время то мчится, и с ним ускоряются всякие движения, то замедляется; отмечают переживания "надмирности", чуждости ко всему бренному и повседневному. Человек как бы поднимается над самим собой и делается чувствительным только к грандиозному и прекрасному. Один сравнивал свое состояние с созерцанием египетского сфинкса: "Забываешь себя, место, время, чувствуешь захваченным абсолютной безвременностью и монументальным бытием; чувствуешь себя идентичным с объектом созерцания".

Автор указывает, что имеется явное сходство мескалинного отравления с шизофренией в ее начале и фазах обострения. При шизофрении нужно думать об аутоинтоксикации продуктами эндокринного расстройства и обмена. Можно предполагать, что эти продукты химически родственны мескалину.

Майер Гросс проделал 40 опытов с мескалином Он указывает, что пространственные обманы являются разновидностью оптических и тактильных феноменов, последние часто переживаются как большие изменения частей собственного тела, изменяется перспектива, искривляются, искажаются восприятия внешних предметов. В некоторых случаях встречается распад непрерывности пространства, исчезновение его, переживание бесконечности или хаоса в пространстве. Изменяется скорость времени, переживается остановка, бесконечность и даже полное исчезновение сознания времени.

Ферстер в своем докладе в Обществе психиатров заявил, что он в мескалинном опьянении видит наличие делирантных симптомов с явлениями метаморфопсии и расстройства схемы тела. Он считает, что эти явления вызываются повреждением периферического воспринимающего аппарата, вследствие чего сперва искажаются образы внешних предметов и тела – и возникают галлюцинации.

Цадор производил интересные опыты с мескалином над ампутированными. При мескалине фантомная конечность и схема тела постоянно изменяются. Фантом меняет структуру, форму и положение, непрерывность, иногда совсем исчезает. Схема тела также изменяется в смысле "размножения конечностей", искажения и др.

Гутман и Маклай применяли мескалин с лечебной целью больным деперсонализацией малыми дозами (0,1-0,2). Возникали незначительные вегетативные симптомы; интоксикационные явления были нередки. У четырех пациентов явления отчуждения заметно уменьшались или исчезали. У трех состояние отчуждения было усилено. А остальные дали незначительные изменения. У трех больных в момент интоксикации мескалином был отмечен терапевтический эффект.

Морселли пробовал вводить себе мескалин в большой дозе – 0,75 г. После острой стадии отравления он в течение двух месяцев страдал галлюцинаторноподобными видениями.

Иенш изучал действие мескалина на эйдетиков и неэйдетиков. Оказалось, что эйдетические образы у первых настолько усиливались, что принимали галлюцинаторный характер.

Интересны описания Александровского А.Б., производившего опыты с мескалином над собой и над своими пациентами. Отмечались значительно выраженные метаморфопсии, явления отчуждения соматопсихического характера. Автор отмечает, что при мескалинном опьянении характерно нарушение чувства времени при сохранении гнозиса времени; это относится и к пространственным восприятиям; затем выявляется нарушение весомости отдельных органов тела и наличие оптических галлюцинаций. При детальном клиническом анализе картина мескалинного опьянения, по автору, лишь напоминает шизофрению, но принципиально отлична от нее.

Рончевский в своих наблюдениях за действием мескалина, который вызывал легкие делирантные состояния, указывает на поражение высших функций – мыслительной активности и на тенденцию к "овеществлению" представлений и явления синестезий. Кроме гашиша и мескалина, феномены отчуждения возникают при действии кокаина, гиосцина, опия (Бернигер).

Кюпперс и Франкен на основании 25 опытов коротко длящегося нарциленового опьянения говорят, что наряду с другими нарушениями сознания наблюдались типичные переживания отчуждения, расстройства "я", изменения восприятия людей в образы марионеток, нарушения пространства и времени.

Подобные явления имеют место и при алкогольных опьянениях легкой степени. Шильдер приводит наблюдение над собой в состоянии легкого опьянения: "Окружающее кажется отодвинутым от другого, которое есть неполноценное "я". Собственный голос кажется чужим. Я чувствую себя легким и висящим. Чувства полноценны, но отодвинуты и мной наблюдаемы. Мысли кажутся не заторможенными. Общее состояние приятное".

Автор описал также двух больных хроническим алкоголизмом, у которых выступали деперсонализационные атаки как эквиваленты делирантного состояния.

Наконец, следует упомянуть о наблюдаемых Крисгабером случаях отравления хинином, чаем и кофе. Автор констатировал выраженные состояния отчуждения.

В последние годы в связи с большими успехами фармакотерапии возникла наука, которою не совсем удачно называют психофармакологией или фармакопсихологией. Предметом ее является изучение психических изменений, которые возникают при введении в организм фармакологических средств и ядов. При этом условно различают психотропные вещества, изменяющие психическую деятельность в положительном терапевтическом смысле, и психотоксические, вызывающие психопатологические явления и используемые клиницистами в экспериментальных целях. Различают вещества, дающие седативный, гипнотический, эйфоризирующий, эйдетический, стимулирующий эффекты. К ним относятся алкоголь, морфий, опий, мескалин, гашиш, никотин, диэтиламид лизергиновой кислоты и др. Так называемые галлюциногенные вещества, среди которых особое место занимают мескалин и диэтиламид лизергиновой кислоты, в экспериментальных исследованиях вызывают расстройства восприятий, переживания нарушения времени и пространства, дереализации, психического отчуждения и изменения схемы тела.

Несколько лет тому назад доктору Хиту (США) удалось получить шизофреноподобную картину у людей при экспериментальном введении им тараксеина. Тараксеин выделялся специальным методом обработки 1000 мл крови, взятой у четырех больных шизофренией. Это – белковое вещество, которое образуется при расщеплении адреналина ферментом церулоплазмином. Через час и более после введения тараксеина у людей возникает целый ряд психических расстройств, – нарушения сенсорного синтеза, элементы деперсонализации и дереализации, галлюцинации и даже разорванность речи и мышления и кататоноподобное состояние. Как видно, попытки моделирования больших психозов совершаются введением не только некоторых ядов, но и токсических веществ, выделяемых из организма больных. Новейшие нейротерапевтические средства – хлорпромазин, серпазил и резерпин – оказывают, наоборот, галлюцинолитический эффект. Так, при введении 50 г хлорпромазина после отравляющей дозы мескалина купируются различные психосенсорные и галлюцинаторные и эмоциональные феномены.

Диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД) был впервые выделен швейцарскими учеными Штолем и Гофманом в 1938 г. как полусинтетический дериват спорыньи. Через пять лет химик Гофман, изучавший в лаборатории препарат лизергиновой кислоты, отметил у себя по явления психических нарушений. Количество препарата было настолько мало, что он решил вновь его проверить и снова принял небольшую дозу, у него развился кратковременный психоз. Далее Штоль проверил действие этого препарата на здоровом человеке и на психически больном и также обнаружил своеобразные изменения психики, не сходные с действием других алкалоидов спорыньи. В дальнейшем ЛСД был тщательно исследован в психиатрических клиниках Бускаило, Майер-Гроссом, Арнольдом и Гоф и др.

В настоящее время препарат вызвал большой интерес, и опубликовано значительное количество работ, посвященных исследованию действия ЛСД на здоровых людях и на психически больных с различной нозологией Препарат изучался и в качестве терапевтического средства при психозах; одновременно изучалось купирующее действие различных медикаментов при вызывании экспериментальных лизергиновых психозов.

В дозах 0,02-0,06 мг ЛСД вызывал состояние эйфории, иллюзии и галлюцинации, чаще зрительные, ускорение мышления, отвлекаемость.

Большинство исследователей отмечает возникновение ярких зрительных галлюцинаций в виде геометрических фигур, образов людей, животных и предметов, быстро сменяющих друг друга. Мысли превращаются в зрительные образы. Наблюдались слуховые, обонятельные, осязательные иллюзии. Описаны явления деперсонализации, дереализации, нарушения схемы тела, метаморфопсии (например, одному больному вилка казалась больших размеров чем рот). Частыми симптомами являлись нарушения мышления и речи, – болтливость, рифмование, неологизмы, замедление и остановка речи, страх, амбивалентность, слабодушие, изменение сознания с последующей амнезией.

Обычно психические расстройства появились спустя 30 минут или час, продолжались в среднем 3-5 часов и затем постепенно исчезали. Разнообразие психотических картин объясняют характерологическими особенностями личности. Ринкель и другие наблюдали, как ЛСД вызывал у циклотимиков типичный гипоманиакальный синдром. Гох полагает, что психические нарушения, вызванные ЛСД, следует подразделить на первичные и вторичные. Первичные нарушения обусловлены физиологическим действием препарата, а вторичные симптомы – это психологическая реакция личности на психические изменения, в частности на измененное восприятие реальности.

Ряд авторов считает, что психозы, вызванные ЛСД, сходны с психозами экзогенного типа. Другие клиницисты уподобляют эти психозы гебефренической форме шизофрении, а при больших дозах ЛСД могут появляться кататонические симптомы.

У больных шизофренией действие ЛСД вызывает как соматические, так и психические изменения, сходные с теми, которые препарат вызывает у здоровых и невротиков. У больных препарат действует избирательно: чаще усиливаются черты, уже имевшиеся в картине болезни. Больные более устойчивы по отношению к ЛСД чем здоровые. ЛСД может служить подобно амиталу вспомогательным средством при проведении психотерапии. Он имеет преимущество перед амиталом, так как не вызывает нарушения речи.

Делались попытки применять ЛСД в качестве терапевтического средства. Было установлено, что он малоэффективен при депрессии. Терапевтический эффект ЛСД при шизофрении незначительный. Наиболее эффективным оказалось лечение ЛСД больных с неврозом навязчивых состояний.

Интересны данные по купированию лизергиновых психозов целым рядом препаратов. Хлорпромазин легко подавляет вегетативную симптоматику; френквел хорошо купирует психопатологические проявления лизергинового психоза. Первитин, а особенно никотиновая кислота, успешно устраняет нарушения восприятия и мышления и не влияет на эмоциональные сдвиги. Хлорпромазин также хорошо действует на патологию эмоциональной сферы.

В заключение нужно сказать, что дальнейшее развитие психофармакологии при наличии тесного взаимного сотрудничества химиков-фармакологов и клиницистов-психоневрологов даст несомненно возможность более эффективных поисков терапевтических средств для лечения душевных расстройств, а также поможет раскрыть патогенетические механизмы возникновения различных психических заболеваний.

УЧЕНИЕ О ПСИХИЧЕСКОМ АВТОМАТИЗМЕ

По справедливому выражению Груле – тот психопатологический феномен, который французские психиатры называют психическим автоматизмом, есть ничто иное как расстройство "сознания я". Клерамбо указывает, что психический автоматизм и деперсонализация не только могут сосуществовать вместе в известной степени, но и имеют тенденцию взаимно исключать друг друга.

Нужно полагать, что деперсонализация, психическое отчуждение, составляет ядро и входит в состав более широкой группы расстройства "я-сознания", или психического автоматизма.

Проблема психического автоматизма как психологическое понятие уже с давних пор изучается психологами и философами. В области психиатрии во Франции это понятие существует со времени зарождения учения о хроническом галлюцинаторном психозе, который, по мнению Дид, явился французской реакцией против крепелиновской теории.

В 1895 году Сегла выделил систематизированный бред некоторых больных. Через несколько лет Маньян опубликовал два подобных случая; еще позднее Сегла совместно с Котаром опубликовал еще два случая.

В 1910 году Дид и Кассио на заседании научного общества признали важное значение работы Сегла и продемонстрировали несколько своих случаев. Они высказали мысль, что остатки кортикальных очагов от инфекций и интоксикаций объясняют галлюцинации автономного вида.

Термин – галлюциноз был взят из русских работ Суханова и Лапинского, а термин – хронический галлюциноз стал применяться только для очень длительного бреда Галлюцинаторный процесс расценивался как автоматический механизм. Были вновь усвоены устаревшие концепции Шарко, и этой теории была придана неврологическая внешность.

Еще в 1905 году была опубликована работа Клерамбо по данному вопросу, однако окончательное оформление своей точки зрения Клерамбо дал в работе в 1920 году. Неврологическая концепция Клерамбо вызвала среди французских психиатров ожесточенные споры.

Синдром психического автоматизма, названный именем Клерамбо, имеет своих исторических предшественников: еще Байарже выделил особого рода галлюцинаторные состояния, которые он назвал психическими галлюцинациями.

Кандинский в своей превосходной работе дал классическое описание псевдогаллюцинаций.

Сегла описал психомоторные словесные галлюцинации в трех разновидностях: 1) простые словесно-кинетические галлюцинации, при которых больной получает мнимое восприятие произношения слов без видимых соответствующих движений; 2) словеснодвигательные галлюцинации, сопровождающиеся речевыми движениями; 3) словесные импульсы, сочетающиеся с действительным речевым процессом. Автор считал, что в основе психомоторных галлюцинаций лежит автоматизация двигательных компонентов внутренней речи.

Клерамбо, которого Гейер считает учителем современной психиатрии, по мнению Р.Бейли, действительно является наиболее оригинальной и колоритной фигурой психиатрического мира во Франции. К сожалению, его взгляды систематически не изложены, а разбросаны в различных статьях. Интерес его учения лежит в том, что он утверждает общее происхождение симптомов автоматизма как органическое поражение центральной нервной системы и как основной фактор провокации многих система газированных психозов.

Клерамбо в построении своей концепции опирался на взгляды Сегла Он различает три вида психического автоматизма: двигательный, чувствительный и высший психический, или идеословесный. Основным клиническим симптомом в этих состояниях служит субъективное переживание пациентами, как не принадлежащее и собственной личности.

Автор настаивает на аффективной нейтральности, атематичности, безыдейности этих феноменов при их возникновении. Эти безыдейные и атематичные, лишенные определенного смысла нарушения выступают в виде игры слов, бессмыслицы, передразнивания, насильственного мышления, идеорреи, ложных узнаваний, нелепых побуждений, остановки, пустоты мыслей и чувства растерянности.

Особенно важное значение автор придает явлениям эхо-мыслей. Возникновение бредовых идей обусловливается реакцией интеллекта и аффективности (которая остается относительно интактной) на феномены психического автоматизма, которые появляются спонтанно и удивляют пациента в период нейтральной аффективности. Для того, чтобы развился бред преследования на основе душевного автоматизма, необходимо, чтобы субъект имел предрасположение к параноидности в характере в течение очень долгого времени.

Термин автоматизм Клерамбо понимает в том смысле, что соответствующие мозговые центры функционируют под влиянием патологического раздражения, вызываемого остатком давнего поражения мозга – инфекционного, токсического, травматического и эндокринного.

К точке зрения Клерамбо примыкают Лениель-Лавастин, Гейер, Лотр, Миньяр и другие. По мнению Гейера, психический автоматизм! образует все типы известных галлюцинаций и более понятен, чем термин галлюцинация. Больной мозг производит автоматически мысль, которая объективируется и более не узнается субъектом.

Автор сравнивает эту проекцию вовне с иллюзиями ампутированных. Между чувством ампутированных и объективацией мысли существует масса переходов так же, как между простым ощущением и абстрактной мыслью математика. Эта теория не имеет анатомического подтверждения, но имеется масса клинического материала.

Лениель-Лавастин указывает, что понятие психического автоматизма ясно определяется потерей психофизического равновесия, что различными авторами понимается по-разному. Ядро понятия психического автоматизма можно определить как "похищение мысли". Можно думать, что это чувство, которое часто является основой бреда преследования, есть выражение параноидного характера личности. Теперь это понимается как выражение шизоидного характера.

Симптом этот объясняется физиологически в смысле взгляда Джексона о гиперактивности подчиненных (нижележащих) центров и недостаточности руководящих (вышележащих) центров. В основе их лежат токсические причины.

По мнению Сильвейра Аннибал, психический автоматизм не всегда очевиден при галлюцинаторных психозах, потому что он проявляется всегда слабее галлюцинаций и обычно появляется раньше чем галлюцинации.

Взгляды Клерамбо встретили резкие возражения со стороны ряда крупных психиатров и вызвали ожесточенные споры, особенно проявились они на Конгрессе в Блуа в 1927 году.

Клод восстает против теории Клерамбо, которая не согласуется с очевидными фактами при органических церебральных поражениях. Автор, работавший в течение многих лет в русле биологических концепций, высказывается против поспешных обобщений: нужно ставить на фактической почве и строить свои концепции на точных клинических и биологических фактах. Клинические данные показывают в отношении психического автоматизма, что болезнь появляется в результате забот, переживаний морального характера, изменений аффективного тонуса; искать эти нарушения приходится в отдаленном прошлом, и речь идет об оживании чувств вытесненных Автор настаивает на значении аффективности в происхождении психического автоматизма.

Энар выступает против картезианских взглядов сто ройников механицизма и утверждает, что аффективная психология – это наука будущего. Аффективные моменты являются основой возникновения психического автоматизма.

Эй при изучении психомоторных галлюцинаций – тайной речи, внушенной речи и внутреннего голоса – делит их на две группы: 1) когда сознание участия "я" имеется в наличии (навязчивое явление) и 2) когда со знание участия "я" не возникает (феномен чуждости). Автор выступает против механистического объяснения этих явлений. Они же являются простым выделением состояний возбуждения известных мозговых центром. Прежде всего у каждого больного имеется совершенно ясное сознание болезненности.

Основное для этих патологических состояний – это чувство влияния и автоматизма, которые сходятся с ними. Эти чувства принадлежат к глубоким слоям личности, которые могут возникать, с одной стороны, благодаря биопроцессуальным, а с другой стороны – благодаря аффективным влияниям на высшие сферы. Этот феномен автоматизма находится в постоянной внутренней связи с бредовым синдромом.

По мнению Гиро, психический автоматизм нужно считать результатом действия патологического возбуждения в различных мозговых зонах. Значительное место должно быть отведено новообразованию патологической аффективности. Работы Гэда и других показывают главную роль зрительного бугра в аффективной активации наших мыслей и перцепций. Экспериментальное изучение интоксикаций мескалином воспроизводит симптомы гипер- и гипофункции таламуса; при хроническом бреде – аналогичные аффективные состояния, а именно: явления неинтегрированного беспокойства.

Лепин возражает против исключительно органического объяснения психического автоматизма. Нужно изучать и органическую и психологическую точки зрения. Он настаивает на этиологическом значении эмоций, в частности, страха.

Наиболее решительным противником механистического объяснения психического автоматизма является Серье Он неоднократно выступал против взглядов Клерамбо и Гейера и в печати, и на Конгрессе в Блуа и подчеркивал идеогенные моменты в возникновении психического автоматизма. "Душевные заболевания, – говорит автор, – не могут быть поставлены на одну линию с телесными, так как в них участвует нечто важное, которое там отсутствует – душа".

"Можно сильно размешивать материю, ее можно подвергать многим превращениям, но никогда из этого не может возникнуть нематериальное – мысль, ощущение, сознание. Теории Клерамбо и Гейера ведут назад к механистической, автоматической, ассоциационной психологии, искусственно изолирующей психические элементы".

Автор считает, что этот вид психологии преодолевается благодаря учению Бергсона, которое выясняет, что психическое целое не может быть понимаемо как сумма частей. В каждом психическом состоянии находит себе выражение целостная личность; она интуитивно охватывает задание. Чувство автоматизма имеет в качестве причины изменение активности и аффективности вследствие механизма аффективного контраста, в основе которого лежит расщепление "я".

Серье, указывая, что Клерамбо занимается патанатомией, гистологией и этиологией психического автоматизма, задает вопрос: какая же часть мозга поражается? Клерамбо говорит, что галлюцинации должны иметь происхождением зоны из наиболее высоких, где находится место представления "я".

Серье, на это возражая, говорит, что он не знает такого центра; это похоже на центр души. Возможно, что он думает о подкорковых узлах. Серье отказывается полностью признать, что часть мозга может вызвать при известных обстоятельствах мысль, которая объективируется и проецируется вовне и не принадлежит к психическому единству больного. Гипотеза о том, что одна часть мозга соответствует здоровой мысли, а другая – больной мысли, не является новой. Эта теория очень стара. Об этом писал в 1834 году Лере и в дальнейшем Дюмонпелье, Маньян и Берилон.

Целый ряд французских психологов и психиатров понятие психического автоматизма трактует очень широко, рассматривая его как основу всей психической деятельности личности. Так, Лениель-Лавастин пишет, что психический автоматизм, взятый в широком смысле, охватывает почти всю психиатрию, потому что, по определению Жане, психический автоматизм соответствует всей человеческой деятельности в ее наиболее простых формах. Он составляет часть нормальной психологии. Согласно мнению Клода Бернара, у здорового господствуют те же законы, что у больного.

Нейрак в своем выступлении на Конгрессе в Блуа вскользь указывает на философское понимание автоматизма, связанное с проблемой свободы выбора и детерминизма. Затем он различает два вида автоматизма.

Первый вид – психологический автоматизм, который соответствует пониманию Жане. Он обозначает собрание ассоциаций и процесс психической переработки, возникшей спонтанно, без прямого вмешательства обдуманного действия и определенного смысла. Этот вид психического автоматизма является одним из главных элементов психической жизни; он играет главную роль в нашем профессиональном автоматизме во всех явлениях, которые носят характер спонтанности. Здесь речь идет о нормальном физиологическом автоматизме.

Второй вид психического автоматизма – это патологический автоматизм, который состоит в автоматическом функционировании некоторых мозговых центров при отсутствии возбуждений, которые нормально должны пускать их в ход или разобщать их действие. Этот автоматизм часто выявляется в сенсорной сфере, когда больной испытывает ощущения без раздражения периферических рецепторных аппаратов. Затем выявляется в моторной сфере (моторный автоматизм), и, наконец, существует высший, или психический автоматизм. Эти виды автоматизма изучены Сегла и Клерамбо.

Дид в своих работах также исходит из указанных Нейраком двух видов автоматизма. Нормальный психологический автоматизм, по его мнению, вытекает из тенденции ограничения, подчинения или воспитания личности, которое приводит к организованной привычке, оно переходит потом в подсознательную сферу.

Данное явление нужно отличать от инстинкта и рефлексов, и следует сблизить с условными рефлексами Павлова. Эти автоматизмы вытекают как результат подавления индивида коллективом.

Нормальное существо так ориентирует свои автоматизмы, чтобы испытывать малые усилия во взаимоотношениях с окружающей средой. Душевно больной систематизирует свои автоматизмы по отношению к себе. Но если результаты между нормой и патологией разные, то механизм остается один и тот же и соответствует принципу наименьшего усилия в данной системе.

Далее Дид переходит к критике механистического понимания автоматизмов и подчеркивает опасность чисто неврологического определения. Как можно предположить, что психомоторные феномены – ментизм, амбивалентность, стереотипии могут быть объяснены пуском в примитивную игру центров. Это непостижимо. Еще более абсурдно, когда таким же путем пытаются объяснить процессы, захватывающие весь психический синтез. Ни один из этих симптомов не является первичным и, хотя они ускользают от воли субъекта, это вовсе не значит, что они зависят от спонтанного возбуждения центров Локализация возбуждения становится невозможной, так как психический процесс генерализуется.

Наконец следую упомянуть о взглядах Блонделя. Автор считает, что вся наша интеллектуальная деятельность подвержена автоматизму. Это выражается во всем, во всех суждениях. Наша многогранная деятельность есть также автоматизм. Все интеллектуальные операции, даже самые высокие, являются автоматическими. Без автоматизма не может быть никакого прогресса ни в какой области – ни в моторной, ни в интеллектуальной, ни в моральной, потому что тогда все время приходилось бы исходить из нуля и жизнь была бы постоянно повторяющимся началом.

КЛИНИКА СИНДРОМА ОТЧУЖДЕНИЯ

Первые клинические работы, посвященные проблеме отчуждения, излагали ее как совершенно самостоятельную нозологическую единицу, Крисгабер, обстоятельно описывая свои случаи, рассматривал их как особое заболевание, которое назвал церебро-кардиальной невропатией. В дальнейшем французские авторы назвали его "болезнью Крисгабера". Жане и Дюга считали, что нарушение функции реальности наблюдается при психастении. Гизе выделил особую форму, назвав ее "деперсонализационным неврозом". Шефер еще давно (1880) описал состояния отчуждения с чувством пустоты и мучительным переживанием отсутствия чувств Он назвал эти состояния "меланхолия анестетика".

Крепелин, Гейльброннер, Вильманс, Гирт и другие считали этот феномен присущим маньяко-депрессивным состояниям. Крепелин в своем руководстве, описывая симптомы деперсонализации, приходит к выводу, что это мучительное состояние дает существенную картину внутреннего торможения, которое свойственно циркулярной депрессии. Однако автор все же вынужден признать, что эти явления встречаются и при шизофрении.

Юлиусбургер описал под названием псевдомеланхолии особые состояния с феноменами отчуждения. Автор все-таки отнес эти состояния к группе шизофрении. Гамбриельс видит в состояниях отчуждения особую болезнь, основанную на шизоидном темпераменте, болезнь, которая может также привести к шизофрении. Аналогичной точки зрения придерживается и Перельман, Блейлер считал деперсонализацию добавочным симптомом шизофрении.

Позднейшие клинические наблюдения показали что состояния отчуждения встречаются при самых различных психических заболеваниях. Майер-Гросс, Гауг, Штерринг, Гуревич и Серейский и другие считают явления отчуждения синдромом, который может встречаться при различных заболеваниях.

Гауг в своей монографии пишет, что заболевание "деперсонализационный невроз" в своем развитии разделило судьбу корсаковского полиневритического психоза. Оно стало впоследствии также синдромом. Майер Гросс описал 36 случаев с синдромом деперсонализации, причем были обнаружены больные с эндогенной деперсонализацией, шизофренией, истерией, неврастенией. Автор полагает, что данный синдром может иметь диагностическую практическую ценность.

Однако Гауг, имея, по-видимому, в виду универсальность синдрома отчуждения, думает, что он в известном смысле потерял свое практическое клинико-диагностическое значение, которое ему приписывалось раньше. Гауг навряд ли найдет в настоящее время в психиатрии синдром, который был бы присущ только одному заболеванию и тем самым имел бы всеобъемлющее диагностическое значение. Тем не менее, ни один синдром в психических заболеваниях не терял и не теряет своей диагностической ценности, если его не рассматривать изолированно в отрыве от динамики общей картины заболевания.

В этой же работе Гауг противоречит самому себе тем, что в главе о клинике данного синдрома выдвигает очень ценные дифференциально-диагностические признаки. С автором можно согласиться, когда он говорит, что деперсонализация имеет большое значение для понимания структуры общих психозов, для характериологии и для гносеологии. Автор также прав, когда говорит, что раньше деперсонализацию считали редким феноменом; однако это мнение относится только к полной деперсонализации, но не для абортивных и деперсонализационно-подобных состояний, которые отличаются только объемом, интенсивностью и динамикой, но принципиально представляют ту же категорию расстройств.

Нужно считать целесообразным деление, согласно общему принципу классификации психозов по Вернике, на соматопсихическую деперсонализацию, т.е. отчуждение восприятий собственного тела, аллопсихическую, т.е. отчуждение восприятий внешнего мира и аутопсихическую, т.е. отчуждение переживании собственной личности, своего "я".

Гауг различает функциональную деперсонализацию как обратимые, преходящие состояния у здоровых и больных и органическую, или дефектную деперсонализацию, когда чувство отчуждения выстилает в форме реакции на дефект или процесс, который ведет к этому дефекту.

В психиатрической литераторе имеется огромное количество клинических наблюдений деперсонализационного синдрома при самых различных психических заболеваниях: при шизофрении, эндогенной депрессии, невротических состояниях, инфекциях, интоксикациях и органических поражениях центральной нервной системы. Однако можно насчитать только несколько работ, в которых авторы проводят клинический анализ на более чем 30 случаях.

Нами в течение последних 25 лет собран значительный клинический материал по проблеме психического отчуждения, который мы наблюдали в динамике в течение длительного времени. Среди наших 195 случаев встречаются самые различные заболевания, в которых обнаруживались эти феномены, начиная от состояния отчуждения и кончая родственными ему явлениями. Кроме этих случаев мы имели возможность наблюдать ряд лиц, которые себя не считали больными, вели полноценную трудовую жизнь, но периодически в своей жизни отмечали явления психического отчуждения.

О ФЕНОМЕНАХ ПСИХИЧЕСКОГО ОТЧУЖДЕНИЯ
В ОБЫДЕННОЙ ЖИЗНИ ЧЕЛОВЕКА

В нашей практике диспансерной работы приходилось, наблюдать преходящие легкие состояния дереализации, чаще у подростков в пубертатном периоде. Эти эпизодические своеобразные переживания возникали у них обычно весной, а затем бесследно исчезали. Нужно полагать, что подобные состояния в обыденной жизни бывают чаще, но редко попадают в поле зрения психиатра. И действительно, в литературе описывается немало подобных случаев, установленных анкетным опросом среди населения. Так, Леруа, а затем и Гейманс анкетным путем среди населения обнаружили значительное количество подобных случаев, причем Гейманс на основании собранного материала указал на особенную частоту переживаний отчуждения в пубертатном возрасте у подростков, у лиц, ведущих усиленную интеллектуальную работу, у работающих неравномерно, а также после резких эмоциональных переживаний.

Шильдер описывает случай с самим собой, когда будучи в театре испытал состояние дереализации, причем это состояние возникло у него после гнева. Стюарт Милль в своих мемуарах описывает собственное состояние деперсонализации, которую он считает инстинктивной защитой против эмоционального шока. Ример также определяет деперсонализацию как тип защитного механизма против появления чувства страха в сознании. Киплинг в своем романе "Ким" весьма образно описывает состояние отчуждения, которое переносит герой после длительной усталости. В произведениях Мопассана, Чехова, Достоевского и других писателей также описываются аналогичные переживания.

Гауг наблюдал ряд моментов в обыденной жизни, которые у некоторых лиц вызывают кратковременные состояния ирреальности. Например, при длительном рассматривании своей фотографии, наблюдении себя в зеркало, а также при наблюдении за собой в кинофильме.

Из наших наблюдений приведем два таких случая:

Школьница М. 15 лет, по характеру впечатлительная, несколько замкнутая, со склонностью к вегетативным реакциям. Весной внезапно, чаще после интеллектуального перенапряжения (школьные занятия) у нее появлялось состояние, когда окружающее изменялось, казалось чуждым, необычайным; тело казалось странным, точно чужим и незнакомым. Порой она недоумевала, как нужно управлять своим телом. Свои движения, поступки, мысли она наблюдала как бы со стороны, боялась подойти к зеркалу. Собственное "я" казалось измененным. Такое состояние ее пугало, вызывало тревогу, начиналось внезапно, также внезапно исчезало. В дальнейшем эти явления бесследно исчезли.

Данное наблюдение можно рассматривать как эпизодически возникающее изменение психосенсорных функций и деперсонализации, по-видимому, на почве эндокринно-вегетативных сдвигов в пубертатном периоде.

Больной К. Студент 4-го курса Водного техникума наблюдает у себя с 19 лет следующее состояние: временами окружающие люди и предметы кажутся странными, ненастоящими, он не может произвольно представить образы знакомых людей и привычных предметов; такое состояние чаще всего появляется после волнения и при переутомлении на 15-20 минут, а затем исчезает. "Хочу представить себе лицо старосты курса и не могу, образ его не вырисовывается, как-то расплывается, как бы меняет форму. Или смотрю на карандаш, и он какой-то иной, ненастоящий, расплывчатый, иногда мои руки и ноги кажутся измененными и не своими".

Часто перед засыпанием, по словам К., мысли его текут сами по себе, и он не может ими управлять, изменять их содержание. Перед засыпанием внезапно у него возникают уродливые, угрожающие образы знакомых людей и как бы лезут в глаза. Эти состояния носят сноподобный характер.

Характерологически К., активный, волевой, живой, жизнерадостный, общительный, увлекается спортом, рекордсмен по борьбе среднего веса, отличник учебы. С 13-14 лет по ночам при засыпании не мог порой представить себе образ знакомых, а вместо них вырисовывались бесформенные страшные угрожающие лица, сменяющиеся как в кино.

В этом случае у физически и интеллектуально-полноценной личности с пубертатного периода эпизодически наблюдались состояния отчуждения. После перенапряжения на почве усиленной подготовки к спортивным соревнованиям и к зачетной сессии в техникуме одновременно у него появились явления отчуждения. После кратковременного отдыха чувствовал себя лучше. Этот случай нужно рассматривать как своеобразный тип реакции на физическое и эмоциональное перенапряжение.

По поводу того – является ли переживание отчуждения признаком – патологическим или же вариантом нормальных психических феноменов – в литературе можно встретить два крайних мнения: если Оберндорф не считает деперсонализацию патологическим феноменом, в какой бы форме она ни проявлялась, то Дюга и подавляющее большинство других исследователей считают этот феномен болезненным состоянием, душевным расстройством. Гохе указывает, что в нормальной душевной жизни определенные симптомы как бы предуготовлены, они приобретают непомерно сильную окраску и выступают на передний план у больных. Такое понимание патологии совершенно смазывает ее качественное своеобразие.

Случаи с указанными периодически возникающими состояниями у психически здоровых личностей, конечно, говорят об эпизодических кратковременных патологических сдвигах, обусловленных различными психическими и соматическими факторами.

Наш клинический материал охватывает, как было уже указано, 195 случаев. Среди них психогенных заболеваний, включая сюда и реакции при психозах, было всего 23. Соматогенных заболеваний, т.е. инфекций, интоксикаций, послеродовых нарушений и эндокринно-вегетативных сдвигов – 32. Органических поражений центральной нервной системы – 16. Эпилепсии – 12 случаев. Эндогенных депрессий – 20 случаев. Шизофрении – 71. Соматогенных и психогенных заболеваний в детском возрасте – 21 случай.

Перейдем к клиническому описанию и анализу наших наблюдений.

ПСИХОГЕНИИ

Среди случаев психогенно обусловленных изменений сознания по типу психического отчуждения наблюдались случаи с наличием патологического развития астенического типа, аффектогенных реакций астенического и истерического характера и затяжных реакций у психопатических личностей. Больные наблюдались не только в процессе клинического лечения, но и катамнестически.

Переходим к изложению клинических наблюдений.

1. Больной О., 22 лет, студент, поступил с жалобами, что ему кажется, что "темя не его", часто холодеют руки, уходит куда-то кровь". Навязчивые состояния, респираторного сложения, соматически несколько слаб, неврологически гиперрефлексия, вегетативная лабильность. В роду патологии нет. Развивался хилым, болезненным ребенком, часто болел. Перенес корь, ангину, грипп. Но характеру замкнут, впечатлителен, мнителен. По окончании школы работал телеграфистом. Учился на курсах монтеров, но из-за головокружения и слабости бросил учебу. Вскоре у него появилось тревожное состояние, страх смерти, возникающий приступообразно. Это состояние возникло после напряженных занятий: готовился к экзаменам, мало спал, не регулярно питался. Экзамены не выдержал; долго и чрезвычайно сильно переживал по этому поводу. Временами вдруг чувствовал учащенное сердцебиение, – "внутри все колотилось". "Взор застилал туман, все казалось нереальным, голова была как не своя", наплыв странных мыслей: "зачем я живу", "что за стенка", ходил по комнате, как автомат, пел. Думал, что у него порок сердца, боялся сойти с ума.

В клинике: больной тревожен, часто спрашивает врача о состоянии своего сердца. Говорит, что дома он тщательно изучал анатомию сердца. Плохо спит, ночью внезапные страхи, – "холодеют руки и ноги, сердце останавливается". С приходом врача быстро успокаивается. Постоянно жалуется, что головы, особенно темени, не чувствует, часто сомневается: "тело мое или не мое". Кажется, что лицо покрывается грязью, становится морщинистым, чужим. Внезапно наступающий страх вызывает общую слабость, головокружение, кажется, что наступает обморочное состояние, окружающее кажется странным, непонятным, далеким, голос чувствует чужим. Кажется, как будто находится во сне. Задает себе вопрос: существую я или нет? Однако "разумом" он понимает, что это болезненное состояние. Несмотря на некоторую эмоциональную вялость и безразличие к окружающему, у больного постоянное ощущение внутренней напряженности, безотчетной тревоги, беспокойства и навязчивого страха смерти.

Данный случай представляет собой типичную, наиболее часто встречающуюся форму проявления синдрома отчуждения среди невротиков. Характериологически астеническая личность в результате резких психических переживаний по поводу жизненных неудач и наличия соматического истощения и переутомления дает типичную картину навязчивого состояния. Причем в период обострения навязчивых страхов у больного возникают явления отчуждения в сфере восприятий своего тела, голоса и окружающей обстановки. Характерно переживание сноподобности и понижения переживания собственного существования.

Наряду с состоянием напряженности, тревоги и беспокойства, бросается в глаза некоторая эмоциональная вялость и безразличие к окружающему. Эмоции становятся расплывчатыми, аморфными, главным содержанием их становится безотчетный страх смерти.

Подобные эмоциональные состояния в данной группе больных особенно характерны. Так, у одной нашей больной навязчивый страх настолько был безотчетен и интенсивен, что она в отчаянии восклицала: "Боюсь сама себя, от страха хочется бежать, но я понимаю, что от себя никуда не убежишь". Эмоциональная выразительность достаточно сохранена. Больные говорят о потере чувств к близким, к детям, при этом действительно страдают от факта потери этих чувств.

Во время приступообразно наступающих состояний отчуждения у больных наблюдаются также и чувства изменения формы, размеров отдельных частей тела и окружающих предметов (макро-микропсии, метаморфопсии). Часто сопровождаются своеобразными ощущениями в голове, на поверхности тела в виде колик, онемения, жара в центре мозга, чувства распирания изнутри головы и т.д.

2. Больной Б., 16-ти лет, школьник, поступил с жалобами на головные боли, ощущение жара в глазах и на лице, быструю утомляемость, подавленное настроение. В роду ничего патологического. Больной рос болезненным ребенком, перенес три раза воспаление легких, дифтерию, корь, коклюш, ангину, грипп и малярию. По характеру был веселым, общительным, в школе учился хорошо. Уже с 13 лет стал помогать матери, работал и одновременно учился. В возрасте 14 лет потерял мать и отца. Трагическая смерть родителей необычайно подействовала на сенситивного и соматически слабого юношу. Больной впал в глубокую апатию, потерял желание жить, появились головные боли, казалось, что мозг переворачивается. Появились странные для него ощущения, что его покидает душа, а тело остается; чувствовал себя как во сне, казалось, что он не существует.

В клинике: больной постоянно жалуется на давящие изнутри головные боли, на ощущения, будто у него "имеются только глаза и больше ничего". Когда читает книгу, то кажется, что он не существует, а читает о себе в книге. Во время работы в мастерских себя не чувствует и работает как автомат. По вечерам мысли текут механически, он потерял волю над ними. "Мысли у меня разбегаются, перегоняют друг друга, хочу что-нибудь сказать и не успеваю их оформить в слова". Часто пытается себя убедить в реальности окружающего. Он говорит мысленно: "Вот это сад, это деревья, это дом", – но все же реально их не воспринимает: "все смутно, как в тумане". Эти состояния мучительно и тягостно переживает. Больной испытывает замедление движения тела. Иногда ему кажется, что если он спрыгнет со второго этажа в сад, то с ним ничего не случится, так как он медленно, плавно, спустится вниз. Не ощущал своего веса, во время ходьбы кажется, что плывет в воздухе. Имеется ряд навязчивых мыслей и страхов. К концу пребывания в клинике состояние улучшилось. Соматически хорошо поправился.

Данное наблюдение астенической реакции возникает в результате резкой психической травмы, которая глубоко потрясает эмоциональную сферу сенситивного и соматически слабого юношу. Наряду с ипохондрическими жалобами и переживанием отчуждения, дереализации внешних предметов наблюдается деавтоматизация мыслительного процесса, явление ментизма. Больной теряет руководство над своими мыслями. Любопытны переживания, часто встречающиеся во сне, особенно у подростков: больной не чувствовал веса своего тела, казалось, что он не ходит, а плывет в воздухе; думал, что если спрыгнет со второго этажа, то не разобьется, а плавно и медленно спустится вниз.

После соматического укрепления состояние больного быстро улучшается.

3. Больной Д., 28 лет, счетовод, поступил с жалобами на колики и тяжесть в голове, сильное сердцебиение, шум в ушах", "звонки и гудки" в голове, "биение" в животе. Больной мускульного телосложения, со стороны соматики – ничего патологического. Мышечная возбудимость повышена, гиперрефлексия, вазомоторная лабильность. В роду патологии нет. Развивался живым, впечатлительным, мнительным мальчиком. По окончании школы работал в магазине. Через год был снят с работы и сослан за растрату денег. За хорошую работу через 2,5 года был досрочно освобожден. Женился. Семейная жизнь сложилась неудачно. Дома были частые ссоры и драки. Постепенно стал чувствовать повышенную утомляемость, тяжесть в голове, казалось, тело чем-то наполняется, навязчивые страхи, потливость, озноб, обморочные состояния, субфебрильная температура. Учащенное сердцебиение.

В клинике: больной с большой охотой и подробно рассказывал о своих переживаниях. Жалобы на чувство сдавления в голове, боли в висках и сердце, чувство нереальности окружающего, кажется, "что предметы дышат, вот-вот навалятся на меня". Звуки своего голоса неясны, расплывчаты. "Голоса людей я воспринимаю не как звуки, а как уколы по телу". Голова временами кажется большой, как будто отделяется от тела, падает в бездну. Что-то заставляет толкать, затрагивать и мешать людям. Временами чувствует свое тело чужим, неживым. Высказывает массу ипохондрических жалоб. Эмоционально достаточно жив, интеллект сохранен. К концу третьего месяца состояние больного значительно улучшилось.

В этом наблюдении бросается в глаза наличие сомато-вегетативных нарушений и масса ипохондрических жалоб, касающихся телесных ощущений, значительная гиперестезия. Явления отчуждения, преимущественно в сфере восприятий собственного тела и окружающей обстановки, причем они более элементарного характера. Психопатологические симптомы исчезли после укрепления сомато-вегетативной сферы в результате лечения.

4. Больная Д., 38 лет, служащая. Поступила в клинику с жалобами на тревогу и страх по поводу изменения чувства тела – чувства изменения формы бедра и ягодицы, на нарушение чувства собственной личности навязчивыми состояниями. Больная респираторного сложения с дигестивными компонентами. Со стороны внутренних органов отклонений нет. Отмечаются значительные изменения со стороны вегетативной нервной системы – резкая вазомоторная лабильность, интенсивная, разлитая дермография, явления депигментации кожи отдельными участками, сухость кожи, повышенная рефлекторная возбудимость, щитовидная железа заметно прощупывается. Развивалась больная в детстве живой, впечатлительной, скромной. В школе отличалась общительностью, училась хорошо. Родители рано выдали замуж, против ее желания, за человека значительно старше по возрасту и с ампутированными ногами. Несмотря на хорошие материальные условия жизни, больная очень часто переживала из-за грубого и деспотического характера мужа. Вдобавок еще муж вел распутный образ жизни и своих связей не скрывал от жены. Единственным утешением был ребенок, которого она чрезмерно любила. Взаимоотношения между супругами постепенно настолько обострились, что ей пришлось уйти от мужа. Жила в соседней комнате; ребенок остался у отца. Это послужило поводом к чрезвычайно тяжелым страданиям. Появились головные боли, раздражительность, подавленное настроение, бессонница. Однажды утром, встретив в коридоре сына, она была поражена его внешностью: ей показалось, что он изменился (лицо, рост), стал каким-то чужим и далеким; с ужасом почувствовала, что у нее нет чувства любви к нему. Это болезненное состояние в последующем закрепилось. В состоянии мучительных переживаний больная поступила в клинику. Здесь, в беседе с врачом, вспомнила, что у нее уже были подобные переживания чуждости и равнодушия к ребенку через некоторое время после родов, однако тогда это состояние прошло в течение нескольких недель.

В клинике: больная прошла курс физиотерапии, гипнотерапии и выписалась со значительным улучшением.

Больная вновь вышла замуж, однако жизнь ее сложилась снова неудачно. Муж оказался апатичным, инертным и импотентным в половом отношении человеком. Зарабатывал он мало. Пришлось терпеть материальную нужду. Больная поступила на курсы стенографии, училась хорошо, но не окончила их из-за ухудшения своего состояния. Возникли мысли о разводе; она сообщила об этом решении мужу. Тот категорически отказался от развода. Она была уверена теперь, что он женился только из-за ее комнаты. Половой жизнью с ним не жила больше года. Состояние ее вновь стало ухудшаться, возникло подавленное настроение, навязчивые мысли, "самокопание" в своих переживаниях. Однажды больная, подойдя голой к зеркалу, была удивлена изменением формы бедра и ягодицы: ей показалось, что одна сторона этой части тела значительно похудела. Стала задумываться. Постепенно стало возникать чувство чуждости, "лишнести" своих ягодиц и бедер. Она буквально ощущала это странное состояние, хотя относилась к нему критически. Появился страх перед самой собой". Стала ощущать отсутствие личности, "как будто меня нет", особенно сильно она ощущала чуждость и даже временами отсутствие ягодичной области тела. Больная стала фригидной. Страдания ее по поводу этих состояний быль настолько мучительны, что неоднократно возникали мысли о самоубийстве. Вновь поступила в клинику. В клинике: больная постоянно жалуется на навязчиво возникающие переживания изменения ягодичной области тела и чувства "себя". Контактна, общительна, аккуратна, хорошо следит за своей внешностью. Тревожна, угнетена. Старается работой и чтением отвлекаться от болезненных ощущений. Принимает физиотерапевтические процедуры и сеансы гипноза. Легко впадает в гипнотическое состояние. Во время сеанса экспериментально удалось неоднократно внушать отсутствие отдельных частей тела, например головы, рук и т.д.; в гипнотическом состоянии ей внушалось полноценное ощущение реальности, телесности ягодичной области. Постепенно больная стала чувствовать себя лучше, исчезли навязчивые состояния, страх, тревога, ощущение ягодичной области восстановилось. Выписалась из клиники в хорошем состоянии.

Эта больная представляет исключительный интерес в отношении механизма возникновения переживаний отчуждения. Постоянные психотравмирующие моменты во время совместной жизни с первым мужем являлись причиной резких аффективных переживаний впечатлительной, легко возбудимой женщины. Эти состояния длительного характера повлекли за собой выраженное расстройство вегето-эндокринной сферы. На этой почве вырастают феномены отчуждения. Причем характерная особенность проявления этих состояний в том, что содержание отчуждаемых образов всегда находится в зависимости от травмирующих моментов и логически понятным образом вытекает из этих травмирующих ситуаций. Так, внезапно возникшее переживание отчуждения восприятия ребенка и потеря чувства к нему происходит через короткий промежуток времени после развода с первым мужем.

Далее, новое переживание отчуждения ягодичной области своего тела с иррадиированными явлениями чуждости всего тела и даже своей личности возникает после второго неудачного брака. Постоянная нужда, апатичный, инертный характер мужа, его равнодушие к ней и полная половая импотенция – все это приводило к частым семейным конфликтам.

В результате этих длительных аффективных травм вновь возникают состояния отчуждения, которые начинаются с чувства отчуждения одной половины ягодичной области тела и фригидности; затем возникают ощущения нереальности всего тела и своей личности. Эти состояния сопровождаются мучительными страданиями.

Чем объяснить, что содержание переживания отчуждения так логически понятно вытекает из психотравмирующей ситуации? Не является ли это волюнтаристической тенденцией вытеснения сексуального характера по типу фрейдовских механизмов? Шильдер, объясняя деперсонализацию в этом духе, считает ее "неудавшимся бегством из невыносимой действительности". Гауг резонно возражает против данного взгляда, говоря, что больные из этого не имеют никакой выгоды, преимущества от того, что они одно неприятное переживание меняют для другого неприятного переживания. Это, по его мнению, просто образно символический метафорический способ рассмотрения проблемы.

И действительно, одним волюнтаризмом объяснить данный механизм нельзя. Общеизвестно, что если зафиксировать внимание на определенной части тела, то можно явственно ощущать ее, выделяя из других. Однако при длительной, аффективно насыщенной концентрации внимания на отдельной части тела у вегетативно-лабильной личности может легко привести к обратному результату, т.е. к патологической форме торможения ультрапарадоксального характера (Павлов): больной вовсе перестает ощущать эту область тела. Весьма вероятно, что механизм, отчуждения ягодичной области тела у нашей, больной возникает по указанному типу. Этот тип имеет близкое родство с механизмом гипнотического торможения.

У другой нашей больной, наряду с состоянием сноподобности и нереальности окружающего, наблюдались своеобразные переживания потери смыслового значения слов, которые становились странными и непонятными. У больной возникли также явления деавтоматизации дыхательного акта: ее внимание, было навязчиво приковано к наблюдению за актом дыхания и регулированию его ритма.

У третьей больной под влиянием резких эмоциональных переживаний возникают выпадения истерического функционального характера. На фоне этих выпадений выступают феномены отчуждения, раздвоения своей личности и явления "двойника" (аутоскопия).

5. Больной К., 24 лет, студент последнего курса Строительного института. Поступил в клинику с жалобами на общую вялость, слабость, тяжесть в голове, нереальный характер восприятий, навязчивые мысли, страх. Со стороны нервной системы: синюшность и мелкий тремор пальцев рук, подергивание отдельных мышц конечностей, сухожильные рефлексы высокие, красный, стойкий дермографизм.

По характеру мягкий, впечатлительный, склонный к мечтательности, интеллектуально одаренный. В возрасте 14 лет – явления чуждости и нереальности внешнего мира и навязчивые страхи. На пятом курсе вновь возникли эти состояния с еще большей силой. Возникло чувство какого-то увядания, "сумеречного мироощущения", смутной тревоги. Все движения в окружающей обстановке кажутся ему машинальными, как бы "в другом психическом измерении". Больной при этом говорит, что "окружающая обстановка кажется как бы остекленевшей, сохраняет двойственность фотографического снимка – движение и неподвижность".

В клинике больной напряжен, растерян, внимание приковано к своим переживаниям. Особенно жалуется на нереальный характер восприятий, неопределенность, расплывчатость и чуждость образных представлений, чувство раздвоенности своей личности: "как будто во мне существуют два "я", одно "я" действует, а другое наблюдает". Временами кажется, что тело, а также голос не его собственные, а чужие. Все впечатления кажутся ему "как бы взвешенными в сознании, исчезает та автоматическая непреложность, органичность восприятий, которая была характерна для меня". Нереальный характер своих восприятий больной сравнивает с восприятием лунного ландшафта, "застывшее освещение, резко очерченные тени, холодные блики яркого света, на всем лежит печать странной, тревожной неподвижности, холодного мертвенного ощущения. Такое впечатление, что все вещи и явления потеряли свойственный им какой-то внутренний смысл, а я бесчувственно созерцаю только присущую им мертвую оболочку, форму". По вечерам в постели при закрытых глазах отмечает внезапное возникновение ярких образов в странном нелепом сочетании, например, лампа, колесо, окно и какая-то странная физиономия. Больной часто говорит о расползании мыслей, отсутствии синтеза. С расползанием мыслей борется с помощью "мыслей вслух", т.е. разговоров с самим собой и письменною изложения мыслей. Постепенно у него возникает несвойственная ему предуготованность к сверхъестественным явлениям и мистицизму. Жалуется на нарастающую эмоциональную недостаточность не только к окружающему, но и к своим родным. "При виде моих родных, которых я также воспринимаю недостаточно реально и конкретно, в сознании возникает какая-то чуждость и безразличие к этим близким мне людям". К концу пребывания в клинике состояние больного несколько улучшилось. Он заявил, что улучшение идет за счет привыкания к своим болезненным переживаниям, стал несколько живее, однако активность еще недостаточна у больного после лечения в клинике в течение трех последних лет периодически появляются эти состояния.

Данное клиническое наблюдение представляет большой интерес.

Еще в пубертатном возрасте у больного возникают навязчивые состояния с явлениями чуждости восприятий внешнего мира. Усиленные интеллектуальные занятия на пятом курсе института вновь вызывают эти состояния, но уже в резко выраженной форме. Одаренный и развитый в интеллектуальном отношении больной красочно передает свои переживания отчуждения не только восприятий, представлений своего тела и внешнего мира, но и чуждости своей личности, своего "я", которое ему кажется раздвоенным. Эти состояния не приступообразны, а постоянны, держатся более года, а затем в последующие годы возникают периодически, кратковременно и менее интенсивно.

Очень важно отметить, что подобные больные, если в первый период заболевания испытывают тревогу и мучительный страх, то в последующем они привыкают к этим состояниям.

В другом наблюдаемом нами случае замечательным было то, что больной на протяжении почти одного года испытывал выраженные явления психического отчуждения и в то же время хорошо работал на производстве в качестве инженера. Вышел он из этого состояния однажды внезапна: во время обострения навязчивого состояния страха смерти. Иногда он чувствовал, как "туман в глазах" исчезал и весь мир прояснялся. Однако радость больного по поводу возвращения чувства реальности омрачается резким усилением навязчивости и ипохондрических переживаний.

Вся данная группа больных с психогенно возникающей картиной синдрома отчуждения в подавляющем большинстве в преморбидном состоянии, отличается выраженной астеничностью в характере. Болезненное состояние протекает, как правило, в непсихотической форме. Больные хорошо ориентируются в окружающем, сознание ясное, интеллектуальные процессы сохранены, поведение правильное. Они даже могут в этом состоянии работать. Один из наших больных в этом состояния даже сдал государственные экзамены в институте на "отлично".

Больные жалуются на состояния отчуждения почти во всех его видах. Во время объяснения своих переживаний всегда прибавляют слово "кажется" или "как будто". Говорят, что разумом они понимают, что мир не изменился, но чувствуют иначе. Хорошо понимают, что их сознание на месте, но "кажется", что их личность и я исчезает, раздваивается. Эти состояния чаще возникают приступообразно, но нередко протекают непрерывно на протяжении года и даже нескольких лет.

Больные говорят о снижении и даже потере своих чувств; чаще всего они страдают от сознания "потерн чувства". Однако объективно больные могут испытывать даже очень глубокие эмоции. Выразительность мимических и пантомимических движений в сохранности.

Аффективность у больных чаще проявляется в форме необъяснимых, безотчетных и расплывчатых состоянии напряженной тревоги, беспокойства и страха. Феномены отчуждения чаще всего сопровождаются навязчивостью и ипохондричностью. Обычно заболевание не прогредиентно, но может быть очень длительным и периодически может возникать вновь.

Особенно длительными бывают у психопатических личностей при нарушении компенсации, психогенно либо соматогенно обусловленной. При психических травмах астенические состояния с синдромом отчуждения протекают более остро и сравнительно быстро дают улучшение. Почти у всех больных отмечается более или менее выраженная лабильность, возбудимость. Особенно это наблюдается при астенических и истерических реакциях.

СОМАТОГЕНИИ

Инфекционные заболевания, в особенности тиф, грипп, ревматизм, послеродовой сепсис и др. нередко дают вторичные осложнения со стороны психической сферы. К числу вредных факторов, обуславливающих возникновение подобных соматогенных психозов, относятся различные Интоксикации, вегето-эндокринные расстройства и поражения отдельных органо-систем. Накопление в крови патологических продуктов обмена веществ, а также резкое общее истощение при соматических болезнях в ряде случаев сопровождается выраженным истощением клеток коры и нижележащих областей головного мозга, которое влечет за собой различные проявления психических расстройств.

Указанные выше причины, особенно при остро протекающих формах, вызывают прежде всего патологические изменения сознания в различных степенях. К ним следует отнести клинические картины типа деперсонализации, психического отчуждения. Эти формы мы наблюдали при гриппе, малярии, туберкулезе, наркоманиях, послеродовом сепсисе и др. В послеродовом периоде наблюдались инфекционные психозы, связанные не только с сепсисом, но и с вегето-эндокринными сдвигами. Нередко эти изменения сознания отмечаются в постинфекционном периоде в стадии астении, на почве глубокого истощения центральной нервной системы. Нельзя забывать и того, что здесь соматические факторы обычно переплетаются с психогенной травматизацией личности. Весьма важную роль играют преморбидные особенности темперамента и характера личности больного.

Наш материал охватывает 32 случая с синдромом деперсонализации, возникших на почве указанных причин и условий. Ниже приводим отдельные клинические наблюдения с динамикой синдрома психического отчуждения при различных соматогениях.

6. Больная С., 31 года, официантка ресторана, была помещена в клинику в состоянии сильной тревоги, тоски, с упорными мыслями о самоубийстве. Больная респираторного сложения, с компонентами дигестивности. Соматически несколько истощена. Неврологически рефлекторная возбудимость, красный разлитой дермографизм, щитовидная железа прощупывается. В роду патологии нет. Развивалась в детстве правильно. Воспитывалась в детском доме. Затем начала работать. Девятнадцати лет вышла замуж. Имела 7 беременностей, из них – 5 искусственных абортов, и 2 закончились преждевременными родами на 7-м месяце по непонятным причинам.

Через несколько лет ушла от мужа, который был старше ее на 25 лет и сильно ревновал без всякого повода. Больная по характеру общительная, жизнерадостная, была подвижной, энергичной женщиной. В марте 1939 года заболела гриппом, через несколько дней обнаружилось воспаление среднего уха и гайморит. Спустя две недели почувствовала себя несколько лучше и пошла на работу. Однако, возвратившись домой, вновь слегла в постель. Ночью внезапно проснулась в тревоге, заболело в груди, не могла оставаться в комнате, вышла на улицу. В следующие дни появилась апатия, не находила себе места, временами казалось, что ей не хватает воздуха. По вечерам становилось несколько лучше. Постепенно стала чувствовать охлаждение к близким, даже к любимому, и от этого страдала еще больше и приходила в отчаяние. Появились мысли о самоубийстве. (Просила своего брата убить ее или отравить).

В клинике: в отделении больная постоянно лежит в постели, на лице выражение тревоги и тоски, часто плачет. Жалуется, что ее ничего не интересует. Потеряла чувства, особенно к родным: "я могу любить их только в мыслях, но не сердцем". Все окружающее кажется чуждым. Внутри все окаменело, что-то жжет в глубине, но и эти боли кажутся чуждыми. Часто плачет, умоляет врача спасти ее, вылечить, высказывает опасение о неизлечимости. Мысли о самоубийстве. Отмечает, что когда она испытывает ощущение голода и ей хочется есть, то она почему-то не может есть, ей кажется пища также чуждой, как и все остальное. Временами в состоянии отчаяния утверждает, что она как мертвая, осталась одна видимость. Через месяц появились резкие нарушения в ощущениях своего тела: голова ей казалась раздвоенной на части с затылка, кости лба наоборот суженными, тело несимметрично, одно плечо выше другого, туловище как будто повернулось на 180° – "спина кпереди, а грудь кзади". Чувствует свою личность и тело удвоенными: "Я как будто не настоящая. Лежу на кровати, и кажется, что настоящее мое "Я" где-то наверху, напротив меня. Голос мой исходит от нее. Я как будто вижу свое второе "Я", и, странно, кажется, не я смотрю на нее, а она смотрит на меня". Временами больная говорит, что она не существует, осталась только ее тень. Иногда вновь чувствует тело, только в искаженном виде, голова изменилась в форме, туловище повернуто назад, руки, ноги, губы какие-то толстые. Эти состояния приводят ее в отчаяние, она хочет вернуть свое здоровье, и в то же время считает себя неизлечимой.

Больной проведен курс инсулинотерапии. Постепенно состояние больной стало улучшаться. Сперва восстановились чувства: тревога, напряженность и тоскливость исчезли. Затем восстановилось чувство реальности окружающего. Тело стала чувствовать своим. Однако упорно держится ощущение повернутости туловища кзади, асимметрии тела. Стала активна, выразила желание выписаться. Через 6 месяцев больная была на амбулаторном приеме: состояние хорошее, бодрое, работает официанткой, часто утомляется, хочет переменить работу. Упорно держится ощущение асимметрии тела, повернутости туловища кзади, временами вновь появляется чувство нереальности, однако это ее вовсе не беспокоит: "я привыкла", – говорит больная весело.

Данное заболевание связано с непосредственно предшествовавшим гриппозным состоянием. Начинается оно с эмоциональных нарушений: мучительного состояния понижения эмоций; затем возникает тоска и напряженное состояние тревоги, потеря чувства к людям, особенно к родным. Явления чуждости окружающего мира.

Затем появляются резкие изменения в восприятии собственного тела: казалось, что туловище повернуто на 180, спина кпереди, а грудь кзади, изменение размеров и формы конечностей и головы. Чувство удвоения своей личности: ей кажется, что настоящее "я" где-то наверху, напротив нее. Больная "как будто" видит свое второе "я". Однако она сама, ее тело будто не существуют.

Это состояние в острой форме длится несколько месяцев. Постепенно, в процессе инсулинотерапии начинают восстанавливаться чувства, затем восстанавливается переживание реальности окружающего, но нарушения сенсорного синтеза телесного характера с искажением положения формы и размеров тела упорно сохраняются, даже через 6 месяцев после выздоровления. Больная привыкла к этим ощущениям и соответствующим образом приспосабливается. В картине заболевания преобладают явления отчуждения соматопсихического характера и нарушения чувства единства личности. В остром периоде эти переживания были настолько мучительны для больной, что она находилась в состоянии раптуса с тенденцией к самоубийству.

Другие два случая с синдромами отчуждения аналогичны первому. Так, болезнь началась с явлений сенсопатии, ощущений изменения состояния отдельных частей тела, их формы и положения в пространстве. Казалось, что конечности, туловище и даже внутренние органы лежат отдельно, разобщенно. Чуждость в восприятии внешних предметов. Явления ментизма. Больной жалуется на снижение ощущения при глотании, дефекации и т.д. У таких больных наблюдаются необычайно мучительные страдания с постоянными мыслями о самоубийстве.

Как правило, у всех наших больных состояние улучшается с улучшением эмоциональной сферы; дольше всего держатся явления отчуждения в области телесных переживаний. У одного больного эти состояния наблюдались больше года после выписки его из клиники.

7. Больная Э., 22 лет, служащая. Помещена в клинику в состоянии растерянности, беспомощности, с дезориентировкой в окружающем и отчасти в своей личности, отвлекаема, беспокойна, эмоционально лабильна. Больная респираторного сложения. Соматически несколько истощена, анемична; матка увеличена, кровянисто-слизистые выделения из влагалища; отмечается значительная рефлекторная возбудимость неустойчивость вазомоторики.

Больная развивалась в детстве правильно; росла веселой, легкомысленной, капризной и упрямой девочкой, училась в школе удовлетворительно, после окончания школы поступила в финансовый техникум. Училась неохотно, любила одеваться, гулять с многочисленными подругами, танцевать и ходить в театр; думала только о себе и о своих удовольствиях. Вскоре вышла замуж. Семейная жизнь сложилась удачно. Зимой 1939 года больная родила ребенка. Роды были тяжелые, с разрывами промежности, протекали двое суток; отмечалась высокая температура. Дней через 6 стала обнаруживать странности в поведении: была тревожной и беспокойной, отказывалась кормить ребенка, заявив, что она "не дойная корова". Стала бить посуду и санитарок. Перевезена домой и оттуда в психиатрическую больницу, где находилась в состоянии двигательного и речевого возбуждения и дезориентировки. Высказывала идеи гипнотического воздействия. Переведена в клинику.

В клинике: в палате больная находится в состоянии беспокойства, растерянности и беспомощности; ходила из палаты в палату, ощупывала стены, стол, кровати; в недоумении спрашивала, что с ней происходит. Состояние ясности сознания меняется даже в течение дня волнообразно. Дезориентировка в окружающем и в своей личности быстро сменяется частичным прояснением, однако и при этом она сноподобно оглушена, растеряна, эмоционально лабильна, отвлекаема, речь несколько диссоциирована. На лице выражение недоумения по поводу своеобразного изменения характера восприятий предметов и своего тела: ей кажется, что стены, деревья, столы, стулья качаются, падают, лица врачей меняются в форме, становятся то черными, то синими, то желтыми; так же меняются цвета окружающих предметов. Свои руки удлиняются и худеют, то укорачиваются. Муж у нее на глазах худеет и желтеет. Все это мучительно переживает, иногда плачет: ходит и ощупывает, пробует, подходит к врачу, дотрагивается до него, говорит, что хочет убедиться в действительном его существовании. Все кажется не настоящим, искусственным. Заявляет, что не может осмыслить всего, вот кажется, будто все ясно, а связать в одно целое, представить себе все окружающее в последовательном порядке не может. Часто ощупывает себя, чувствуя изменение формы конечностей. С тревогой спрашивает: "Объясните, что происходит в природе, смотрю на деревья, а они шатаются, не могу объяснить почему цвет неба зеленый. Почему меняется мое тело".

В периоды ухудшения ясности сознания делирантного типа больная почти верит этим искажениям окружающей обстановки и собственного тела. А в периоды прояснения считает, что это ей кажется, но все же находится в глубоком сомнении. Высказывает уверенность, что ее мысли слышат и читают окружающие люди. Ее гипнотизируют, действуют электрическим током, чувствует, как ток колет ее в разных местах. Иногда перед сном отмечаются зрительные галлюцинации устрашающего характера. Бредовые идеи больной не стойки, часто меняются. Постепенно состояние больной улучшается, однако временами вновь изменяется к худшему. Выписана в состоянии значительного улучшения через три месяца. В настоящее время совершенно здорова (через 6 месяцев после выписки из клиники).

Данный случай представляет большой интерес. Начался после родов острой психотической картиной, с явлениями сепсиса, с выраженным расстройством ясности сознания, вплоть до элементов спутанности. Наблюдалось волнообразное изменение сознания даже в течение дня, ощущение изменения положения, формы, размеров и цветов окружающих предметов и отдельных частей тела.

В период снижения ясности сознания больная относилась некритично к своим патологическим переживаниям. Наоборот, во время прояснения сознания заявляла, что все ей кажется; но все же ее мучат сомнения. В остром периоде наблюдались устрашающего характера зрительные галлюцинации и нестойкие бредовые идеи. Временами крайняя растерянность и беспомощность с элементами диссоциации в речи.

Ниже приводим описание астении с типичным синдромом деперсонализации после родов в период лактации.

8. Больная Ш., 25 лет, замужем, домашняя хозяйка. Находилась в клинике более трех месяцев. Анамнез: наследственно здорова, росла крепкой, здоровой, окончила семилетку и ФЗУ, три года работала сортировщицей. По характеру замкнутая, легко ранимая, нетерпеливая. Менструация с 13 лет, нормальная. Замужество в 21 год. В анамнезе комплекс сексуального характера: любя одного, "назло ему" вышла замуж за другого. Мужа не любит, но имеет от него детей, к которым очень привязана. Через три месяца после родов в период лактации внезапно почувствовала жжение в позвоночнике, голову "застлало туманом", казалось, что теряет зрение, все окружающее воспринимает неясно, отдаленно, как в тумане. Появились тревога и страх; неоднократно убегала совершенно раздетой из квартиры к своей сестре, в состоянии отчаяния кусала пальцы, билась головой о стену. Временами больная кричала, что ослепла и ничего не видит вокруг, не узнавала окружающих, даже своего ребенка, это состояние длилось по нескольку часов. После применения рентгенотерапии приступы стали реже и кратковременнее. Пыталась заняться домашним хозяйством, но не могла, чувствовала себя беспомощной: "Я, например, вижу на кухне мясо и другие продукты, понимаю, что это такое, но для чего они, и что с ними надо делать, я как будто не знала". Потеряла чувство любви, привязанности – не испытывала прежней любви к детям и от этого очень страдала. "Сознание есть, о чувства нет", – говорит больная. Люди казались неодушевленными. Потеряла меру времени, меру насыщения пищей, не знала, сколько надо съесть, голос казался чужим. Позже потеряла ощущение своего тела, глядя в зеркало, видела свое изображение, но не чувствовала своего "я", казалось, что свет куда-то провалился, и кругом пустота. Появился страх смерти, мысль о гибели самой и гибели всего окружающего. Плохо спала, стала уединяться. С этими жалобами она поступила в клинику.

В клинике: больная хорошего питания, органических нарушений со стороны нервной системы нет. Ряд психастенических переживаний, кажется, что больна опухолью мозга, неизлечима, просит врача помочь ей, спасти ее для детей. Резко выраженная деперсонализация и изменение реальности окружающего. Не чувствует своего тела, своего голоса, своего "я". Однажды, чтобы проверить себя, со всей силы ударилась головой, но "себя не почувствовала". Потеряла чувство любви и привязанности к детям, меру времени. "Я знаю, что от первого до десятого будет 10 дней, но представить себе эту длительность времени не могу", – говорит больная. Утратила ощущение насыщения пищей. Окружающий мир изменился, стал далеким, чужим, неясным, видела все как бы сквозь туман. Люди казались неодушевленными. Периодически эти явления усиливались. Больная депрессивна, подавлена, угнетена. Временами отмечалась навязчивость (непреодолимое желание крикнуть) и явления "анестезии долороза". Во время свидания больная брала на руки своих детей и в отчаянии восклицала "я ведь знаю, что это мои дети, но почему, почему же я их не чувствую".

В клинике после лечения гипнозом и малыми дозами инсулина больная соматически окрепла, явления ирреальности и деперсонализации после сеансов гипнотерапии исчезли на несколько часов, а затем исчезли окончательно. Выписана в хорошем состоянии. Через год больная прибыла в клинику с жалобами на вновь возникающие, хотя и в слабой форме, явления отчуждения и страха перед возможным обострением состояния. У больной была беременность (2 месяца). После прерывания беременности эти болезненные явления исчезли.

В данном случае заболевание возникает через 3 месяца после родов, в период лактации. Возникает типичный синдром отчуждения, внезапно в интенсивной форме. Наблюдалась картина полного отчуждения с явлениями раптуса и сноподобной оглушенности. Нарушения переживания времени. "Анестезия долороза". Длительное лечение инсулином в малых дозах и гипнотерапия дали положительный результат. Любопытно, что через год больная во время беременности (2 месяца) вновь жаловалась на состояние отчуждения в слабой форме и страха перед возможным обострением состояния. Нами клинически наблюдалась после гриппозной и др. инфекций длительная астенизация личности с признаками психического отчуждения, сенестопатии и вегето-эндокринными нарушениями.

9 Больная А., 28 лет, поступила в клинику с жалобами на быструю утомляемость, из-за чего не могла работать. После получасовой работы больной кажется, что пол делается волнообразным, качается; предметы то приближаются, то удаляются; кажется, что зрачки то расширяются, то суживаются, в теле что-то пульсирует; окружающие предметы теряют реальность, все словно в тумане или во сне; испытывает самые разнообразные неприятные ощущения в теле и голове.

Анамнез: росла слабой, болезненной, много болела, перенесла корь, дизентерию, лимфаденит, брюшной тиф и малярию (на высоте приступа, при высокой температуре была в бессознательном состоянии). Часто болеет ангиной и гриппом. В детстве была резвой и живой девочкой, имела подруг, неплохо училась в школе, одновременно посещала уроки в музыкальном училище. Много работала, переутомлялась, нередко страдала головной болью. Менструации с 15 лет, скудные, регулярные, половой жизнью не живет. По характеру мягкая, сенситивная, избирательно общительная, всегда была очень привязана к семье. По окончании школы на постоянную работу устроиться больной не удалось, работала временно, одновременно училась заочно на курсах счетоводов.

С 1927 года головные боли усилились. Заболела гриппозным воспалением легких. Пролежала полтора месяца. Резко ослабла. В течение многих месяцев после пневмонии были насморк и субфебрильная температура. Чувствовала себя слабой, "как бы пустой". Окружающее как-то изменилось, стало менее реальным, расплывчатым. Работать систематически не могла, часто получала временное освобождение, а затем ушла с работы. С тех пор не работает, очень часто болеет гриппом. Много лечилась, вначале была под наблюдением терапевтов, затем невропатологов. С начала заболевания резко изменилась в характере: стала раздражительной, от окружающих требовала полнейшей тишины и покоя. Целыми днями лежала в постели, ничего не делая и даже избегая разговоров и общества, так как из-за слабости не могла долго находиться "на людях", растеряла знакомых; постоянно прислушивалась к себе. При малейшем физическом и интеллектуальном напряжении испытывала разнообразные ощущения в теле и в голове. Окружающий мир становился нереальным, расплывался. Неблагоприятная домашняя обстановка поддерживала это состояние. Объективно: больная дигестивно-диспластической конституции, видимые слизистые бледные, подкожно жировой слой развит обильно, особенно на животе и тазовом поясе, кожа пастозна, щитовидная железа слабо прощупывается. Лабильность вестибулярного аппарата: со стороны неврологического статуса значительное повышение вегетативной возбудимости. Больная сенситивна, гиперэстетична, тревожно мнительна, легко входит в контакт с врачом, доступна. После незначительной получасовой работы испытывает резкую слабость, разбитость и различные парестезии в теле и в голове: "что-то горит и пульсирует в теле, вся воспламеняюсь", кажется, что зрачки то расширяются, то суживаются, появляется головокружение, головная боль. Окружающий мир изменяется, теряет реальность, ощутимость своего тела. "Все вижу сквозь туман", – говорит больная. Предметы то удаляются, то приближаются, пол волнообразно колеблется. Больная долго не может уснуть, в голове навязчиво повторяются обрывки фраз предыдущего разговора, перед глазами выплывают виденные образы. Образные представления больной ясны. Эмоциональный резонанс достаточный. Интересуется политическими событиями, но активного участия в жизни не принимает. Больную что-то пугает, тревожит, она легко теряется, – смущается, не знает, с чего начать, о чем говорить.

Особенность дачного случая в том, что гриппозная инфекция произвела значительные сдвиги в области вегето-эндокринной системы. Резкая вегетативная возбудимость, общая гиперестезия и различные парестезии. Быстрая утомляемость, резкая слабость и разбитость. Возбудимость вестибулярного аппарата. На фоне этих соматических и эндокринно-вегетативных нарушений разворачивается картина нереальности окружающей обстановки и различных метаморфопсий. Длительность данного состояния более 6 лет без особых сдвигов в сторону улучшения.

Приведем краткое наблюдение явлений деперсонализации с навязчивостью на почве туберкулезной интоксикации.

10. Больная Г., 30 лет, студентка 4-го курса Зооветеринарного института. Физическое и умственное ее развитие протекало нормально. Мать скончалась после длительного заболевания туберкулезом кишечника. После окончания школы больная поступила на работу, которая была тяжелой и напряженной. Через несколько лет поступила в Зооветеринарный институт. Училась хорошо. В последние годы отмечала у себя повышенную раздражительность, вспыльчивость, утомляемость. В 1956 году заболела кавернозной формой туберкулеза, получала пневмоторакс. Долго и тяжело переживала, узнав о своем заболевании. Замкнулась, перестала посещать общественные места, появился неопределенный страх. По ночам, при засыпании, перед глазами возникали устрашающие образы людей. Испытывала страх перед закрытыми дверьми, пугалась открытого пространства. Стала замечать снижение чувств к близким родным, которых раньше очень любила. Поступила в клинику.

Со стороны соматики у больной в легких – ослабленное везикулярное дыхание, укорочение перкуторного звука. Пульс – 130 ударов в минуту, тоны сердца глухие. Был наложен левосторонний искусственный пневмоторакс. Больная вегетативно лабильна, эмоционально возбудима, часто плачет. Жалуется на ощущение тяжести и отупения в голове. Слышит однообразное повторение одной и той же мелодии – "шум пустоты", особенно когда наступает абсолютная тишина. Заявляет, что перестала чувствовать свое тело, во время ходьбы веса его не ощущает. Чтобы лучше ощущать себя, хочется туго перевязывать тело. Внешний реальный мир как будто не полностью доходит до ее сознания, – "как будто между мной и внешним миром опустилась какая-то завеса". Особенно волнует ощущение потерн чувств к родным и вообще к людям. Отмечает навязчивый страх при виде узлов на веревке, боится одиночества, временами кажется, что "сходит с ума". Через месяц больная была переведена в туберкулезный диспансер для дальнейшего лечения.

11. Больной X, 21 года, студент, респираторного сложения, соматически истощен, тремор век, пальцев рук, сухожильные рефлексы высокие, равномерные, дермографизм красный, стойкий. Субфебрильная температура. Патологии в роду нет. Больной развивался здоровым мальчиком. По характеру живой, впечатлительный, прилежный. После окончания школы поступил в медицинский институт. В течение трех последних лет отмечает хронически протекающее недомогание, обостряющееся летом: чувствовал общую слабость боль в желудке. Подозревал малярию. Принимал огромные дозы хинина. Постепенно стал замечать изменения в восприятии окружающего мира: "мир потерял для меня всякую красочность". Осенью с началом занятий в институте состояние его значительно ухудшилось: появилась, резкая слабость во время ходьбы "качало в стороны"; распирающие боли в голове: "если бы раздвинуть стенки черепа, то было бы легче", – говорит больной. Предметы кажутся мертвыми, безжизненными: "рассудком их сознаешь, а чувства никакого". Появился какой-то странный для него внутренний безотчетный страх. Во время лекции голос преподавателя казался постепенно отдаляющимся, чувствовал, как теряет свое собственное присутствие, "как будто меня нет в данном месте". Студенты, рядом сидящие, кажутся манекенами, а когда они начинали двигаться, он внезапно вздрагивал. Мысли внезапно обрывались, чувствовал пустоту в голове.

В клинике: больной молчалив, замкнут, эмоционально напряжен. Жалобы на покачивание тела, чувство тошноты, внутреннюю дрожь. Временами ему кажется, что кожа тела утолщается, руки и ноги увеличиваются. Воспринимает окружающие предметы качающимися, видит их как на плоскости. Эти состояния возникают приступообразно и быстро исчезают. Внезапно чувствует онемение мозга, кажется, в палате ураган, идет дождь, ветер кружит предметы. Кажется, что по полу бегают крысы. Это состояние длится 2-3 минуты. Больной отмечает, что временами кажется, будто мир проясняется – все становится исключительно красочным и яркими, на душе становится радостно. Эти состояния возникает также кратковременно. Больной постоянно жалуется на головные боли и общую слабость. В клинике часто субфебрильная температура. Клинически и лабораторно малярии не обнаружено. Проведено общеукрепляющее лечение. Больной выписан через 4 месяца со значительным улучшением.

Причины возникновения картины отчуждения в данном случае не совсем ясны. Возможно, что тут сыграла определенную роль неизвестная инфекция, а может быть, интоксикация организма от введения огромных доз хинина, с помощью которого больной пытался лечиться.

Наряду с типичной картиной отчуждения бросается в глаза обилие метаморфопсий, переживаний изменения формы, размеров и пространственного соотношения окружающих предметов с явлениями "оптической бури". Эти состояния возникают, как правило, приступами и кратковременно. Временами окружающий мир вдруг проясняется на несколько минут, и на душе больного становится радостно. Это волнообразное изменение степени отчуждения сопровождает картину заболевания в течение всего периода.

Мы наблюдали одного больного, который в пубертатном периоде после сильного опьянения алкоголем впал в длительное состояние психического отчуждения; потом в течение 5-6 лет у него периодически вновь возникали эти явления после аффективных переживаний и соматических нарушений. В дальнейшем больной вновь впал в состояние отчуждения после опьянения во время праздника. В последние годы больной приспособился к своим патологическим переживаниям и продолжает работать даже при наличии их.

Диапазон соматогенно обусловленных состояний отчуждения довольно велик. Это доказано многочисленными клиническими наблюдениями и экспериментальными данными. Известны опыты с опьяняющими ядами: мескалин, гашиш, опий, кокаин, нарцилен, алкоголь – и феномены отчуждения при инсулиновой гипогликемии.

В литературе известен случай при отравлении мясом. Пильц наблюдал острое отравление мясом с явлениями лихорадочного состояния со спутанностью сознания. Через несколько дней после соматического выздоровления у пациента развивается картина деперсонализации соматопсихического характера, которая стойко держалась в течение 7 недель.

Далее, Мира описал три случая с деперсонализацией при туберкулезе, сифилисе и расстройстве функции печени. Благодаря соответствующему лечению все патологические феномены исчезают. Автор полагает, что промежуточным фактором между основным заболеванием и психическими расстройствами явилось мозговое проявление циркуляторных нарушений.

Из других инфекций наблюдались состояния отчуждения при гриппе (случай Шильдера и др.), при ангине (случай Гауга), после родов (случай Гауга, Майер-Гросса и др.), после сыпного тифа (самонаблюдение Икскюля при выздоровлении). В нашей клинике наблюдались случаи после гриппа, после брюшного тифа и после родов.

При острых отравлениях и остропротекающих инфекциях обычно явлениям отчуждения предшествуют нарушения ясности сознания. В этом отношении особенно демонстративны наши случаи с послеродовыми расстройствами сознания. Степень этих нарушений может колебаться от сноподобной оглушенности до явлений спутанности.

Бросается в глаза обилие феноменов отчуждения, элементарно соматопсихического характера, типа метаморфопсий, макромикропсий, расстройства переживаний пространственных и временных отношений, деавтоматизации процесса мышления. Некритическое отношение больных к своим патологическим переживаниям возникает только при наличии у них расстройства ясности сознания. После прояснения сознания больные при описании своих состояний говорят, что это им "кажется", и только изредка их беспокоят сомнения.

Случаи после (острой) гриппозной инфекции также характеризуются наличием преимущественно переживаний отчуждения элементарного соматопсихического характера, резких эмоциональных нарушений, мучительных страданий больных, вплоть до состояния раптуса.

Во всех наших случаях выздоровление больных начиналось с восстановления эмоциональной сферы, однако феномены искажения ощущений своего тела долго и очень упорно держатся, медленно снижаясь в своей интенсивности и приобретая приступообразный характер: больные к ним привыкают, приспосабливаются.

Особенно упорно протекали состояния отчуждения у одной больной, у которой после гриппозной инфекции возникли стойкие вегето-эндокринные нарушения. Эта стойкость синдрома наблюдалась и у больного после алкогольной интоксикации в пубертатном периоде. Эту стойкость можно объяснить сдвигами вегето-эндокринной системы. У больного были признаки эндемического зоба.

ОРГАНИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Из органических мозговых поражений наблюдались случаи с нарушением сенсорного синтеза, анозогнозией и синдромом психического отчуждения при выраженном эпидемическом энцефалите, травме, опухолях головного мозга, субдуральном кровоизлиянии и др. Всего 16 клинических наблюдений.

12. Больной Б., 29 лет, инвалид. В клинике его наблюдали на протяжении 3 лет. Анамнез: в роду патологии нет, рос и развивался нормально, был живым, спокойным, уравновешенным, активным, хорошо и быстро продвигался по службе. Болел в детстве корью, в 20 лет – брюшным тифом, в 22 и 26 лет – гонореей. Однажды отравился рыбой, были рвоты, высокая температура, резкие диспептические расстройства, не спал около четырех дней, были головокружения, при попытке подняться и встать "ударяло, как обухом, по голове", отчего больной падал. Проболел 8 дней, сильно ослабел. Через месяц после отравления окружающие стали отмечать перемену в его характере: стал раздражительным, неусидчивым, нетерпеливым. Периодически, на несколько часов, наступали расстройства настроения, состояния какого-то "опьянения", мысли текли медленно, больной становился неуклюжим, нерасторопным. Работать становилось все труднее и труднее, а в дальнейшем больной перестал справляться с работой. Через год обратился к врачам, которые поставили диагноз "энцефалит" и перевели на инвалидность. Периодически стали наблюдаться своеобразные "приступы", которые длились по нескольку часов. Во время приступа больной делается тоскливым, тревожным, ощущает прилив крови к голове, окружающая обстановка и люди колеблются, как тени, кажется не настоящими, не такими, как в обычное время. Сам больной кажется себе также особенным, необычайным, "человеком мировою значения", от жизни и поступков которого зависят многие явления в природе и политические события. Через два года появились новые "приступы"; больной ощущает свое тело, чувствует боль, но ему кажется, будто бы тело не его, точно "душа" уходит из тела и со стороны распоряжается им. Эти приступы чередуются друг с другом. Последние 2-3 года мысли о необычайности своей личности стали постоянны и не коррегируются никакими доводами, нарастает скованность и ипохондрические высказывания.

Объективно: со стороны неврологического статуса – выраженный паркинсонизм, скованность, маскообразность лица, левосторонний спастический гемипарез, анизокория, асимметрия лица с опущением правой носогубной складки, слеза симптом зубчатого колеса, повышенная саливация, плохо модулированная речь.

В клинике: больной назойлив, надоедлив, высказывает бредовые идеи величия, значимости и толкования, связанные с особенностями его личности, он особенный, замечательный человек, с его жизнью связана жизнь всего человечества. Умрет больной – погибнет весь мир, все человечество. Каждое слово, сказанное больным, увеличивает народонаселение. Деньги, побывшие в руках больного, делаются неразменными. От состояния больного зависит война в Корее и т.п. Органы больного необычайны, особенны, вскрыв тело, ученые сделают открытие мирового значения, кровь больного обладает особыми лечебными свойствами, особенно во время приступов и т.д. Пароксизмально у больного наступают приступы двоякого рода, длящиеся несколько часов. "Приступы" сопровождаются вегетативной реакцией: покраснением лица, повышением саливации и усилением скованности, настроение тоскливое, раздражительное. "Приступы" первого характера состоят в изменении реальности окружающего: люди и обстановка меняются, кажутся не настоящими, странными. Тело больного как бы наливается изнутри, что-то гудит, как мотор. Мысли текут быстро, вереницей. Заостряются бредовые идеи величия и значимости. Во время второго приступа преобладают явления деперсонализации: больной перестает чувствовать свое тело – "рука моя и не моя". Кажется, что душа выходит из тела и со стороны распоряжается им. Нарастают явления ирреальности, деперсонализации и ипохондрии.

Данный случай достаточно демонстративен наличием периодически пароксизмально возникающих состоянии психосенсорных расстройств и переживаний раздвоения личности. Эти состояния выступают на фоне обострения неврологической и вегетативной симптоматики, характерной для эпидемического энцефалита. Эти приступы купируются сном, наподобие купирования пароксизмальных тонических судорог глазных мышц при эпидемическом энцефалите; феномены отчуждения, раздвоение личности в данном случае служили материалом к бредоподобным толкованиям, перешедшим в последующем в бредовые идеи значения и величия. Личность больного вне приступов относительно сохранна, особенно в светлые промежутки между пароксизмально наступающими психосенсорными нарушениями. В периоды этих кратковременных приступов с отчуждением наблюдались изменения ясности сознания в форме сноподобной оглушенности. Эти состояния, как правило, кончались глубоким сном.

Приведем клиническое наблюдение больной с патологическим развитием личности, с синдромом раздвоения и деперсонализации после субдурального кровоизлияния.

13. Больная М., 37 лет, домохозяйка, переведена в клинику из больницы с жалобами на головные боли; чувство качания при ходьбе и в постели, ощущение пустоты и тупости в голове, кратковременно наступающие переживание отделения своего "я" от тела с чувством блаженства.

Больная респираторного телосложения с диспластическими чертами, несколько истощена, анемична. Неврологически тремор пальцев, незначительная асимметрия лица, экзофтальм, сухожильные рефлексы высокие, с Общей иррадиацией, с клонусообразными подергиваниями; красный, сливающийся, стойкий дермографизм; небольшое увеличение щитовидной железы.

Больная развивалась в детстве по характеру впечатлительной, капризной и плаксивой. В возрасте 10 лет неоднократно подвергалась со стороны дяди попыткам совершить половой акт. После того, как она поняла смысл этих половых извращений, впала в депрессию и долго тяжело переживала – ей казалось, что она нечистая, развратная и не может общаться с другими девочками. Стала избегать людей, стала замкнутой, застенчивой, искала одиночества. После окончания школы училась в Москве, в Высшей школе, затем через год переехала в Ростов, где поступила на физико-математический факультет. Увлекалась теософической и оккультной литературой. Иногда участвовала в спиритических сеансах. Постепенно складывалось определенное миросозерцание: она представляла себе, что в природе существует некий всесильный разум, который управляет вселенной. Часто предавалась глубокому самоанализу: "Мне казалось, что кроме моего тела есть еще что-то, ну, скажем, душа. Если мое тело было грязное, зато душа нечто самостоятельное, чистая. Душу ничто не может загрязнить". Постепенно изживала психотравму детства и стала даже ее забывать. После сыпного тифа больная бросила учебу и уехала домой в деревню. Вышла замуж. Вначале жили с мужем хорошо. Однако через 6 месяцев они разошлись из-за того, что муж не хотел иметь детей. Однажды во время работы в поле в сильную жару в результате инсоляции она внезапно упала в глубоком обмороке, который продолжался около 2-х часов. Привезли в Ростов и поместили в нервное отделение больницы. После обморока обнаружился левосторонний гемипарез. После спинномозговых пункций стало лучше; выписалась из больницы с диагнозом субдуральное кровоизлияние. Через год больная поступила в психиатрическую клинику. Жаловалась на чувство раздвоенности своей личности: "Казалось, что что-то постороннее, чужое надвигается на меня, овладевает мной – нечто злобное, не свойственное моей натуре". Внешний мир казался туманным, не реальным, но зато ее внутренние переживания были яркими: "Моя личность раздвоена, мое "я" кажется совершенно обособлено от тела, злоба и эмоции исходят от тела". Жалобы на головные боли, горение рук и ног, тошноту, обильное слюноотделение. Из клиники выписана без улучшения. Дома чувствовала общую слабость, навязчивые мысли об убийстве отца, которого она обожала. Приступообразно переживала чувство отделения своего "я" от тела, которое казалось ей чужим. Эти состояния сопровождались чувством блаженства. Она испытывала легкость и ясность мысли и прекрасное настроение. Эти состояния бывали нечасто. Через несколько месяцев появились ощущения качания при ходьбе и в постели, чувство пустоты и тупости в голове, замедление ассоциативной деятельности и речи, ощущение замерзания рук и ног. Через 6 месяцев вновь поступила в клинику.

В клинике: у больной ясное сознание, правильное поведение. Эмоционально неустойчива, несколько вяла, заторможена. Отмечается частый смех. Говорит, что смех возникает непроизвольно; ощущения увеличения и уменьшения головы, покачивания тола в постели; потолок Бременами кажется то приближающимся, то удаляющимся. Иногда не объяснимое чувство досады и злобы. Переживание нереальности окружающей обстановки, раздвоения и отделения своего "я" от тела, наступающее внезапно. Часто говорит, что ее эмоции угасли "чувство симпатии и любви к окружающим у меня затухают". Однако объективно больная живая; мимика выразительная. Временами у больной внезапно приступообразно возникают клонусообразные подергивания конечностей, длящиеся несколько минут при наличии полного ясного сознания, возникающие без предшествующих эмоциональных переживаний. Выписалась через несколько месяцев со значительным улучшением. В течение последующих 5-6 лет больная периодически лечилась гипнозом амбулатории в клинике. Легко входит в гипнотическое состояние. Несколько раз с целью эксперимента больной было внушено полное отделение ее "я" от тела. Причем больная так описывает свое состояние: "Я не могла двинуть ни рукой, ни ногой, тело оцепенело. Вдруг мне показалось, что я стала легкой, невесомой, тепа своего вовсе не чувствовала. Казалось, что я вышла из своего тела, нарушилась связь между мной и телом. Появилось приятное чувство абсолютного покоя, почти блаженное состояние". Больная трудоспособна, работает и одновременно учится на курсах медсестер. Учится хорошо. Интеллект хороший. Соматически чувствует себя удовлетворительно. Периодически появляются состояния чуждости своего тела и окружающей обстановки.

Особенность этого случая в том, что феномены отчуждения и чувства раздвоенности своей личности появились у больной через год после субдурального кровоизлияния с левосторонним гемипарезом. Переживала чувство отделения своего "я" от тела, причем интересно то, что она имела в это время ясность мысли и прекрасное настроение. Внезапные безотчетные и необъяснимые приступы злобы, и жестокости она считала исходящими не от своего "я", а от тела, и поэтому они казались чуждыми и несвойственными ее личности. Эти состояния возникали приступами. Больная теряет чувства симпатии и близости к людям и еще более замыкается от окружающего. В дальнейшем, на соматогенно возникшей патологической почве личность больной претерпевает своеобразное развитие с паранойяльными компонентами.

В течение последующих 5-6 лет у больной периодически и кратковременно в менее интенсивной форме возникали аналогичные состояния отчуждения личности. Больная легко поддается гипнотическому внушению. Во время гипнотического эксперимента, когда ей было внушено отделение "я" от тела, она вновь испытала блаженное состояние. Возможно, что это приятное переживание при состоянии отчуждения своего "я", кроме биологических причин, еще объясняется мистической настроенностью, убежденностью больной в самостоятельном существовании субстанции "я".

При травмах головного мозга довольно редко встречаются случаи с явлениями распада сенсорного синтеза и психического отчуждения. Ниже приводим эти наблюдения.

14. Больной Т., 36 лет, председатель сельсовета, поступил в клинику с жалобами на странные ощущения: как будто вылетают зубы, губы, язык; голова как будто растет. Не чувствует веса тела. При взгляде на предметы кажется, что на них садится какая-то тень. Просит оказать хирургическую помощь.

Телосложение ближе к атлетоидному. Со стороны соматики: тоны сердца глуховатые, пульс – 100 в минуту. Покровы бледные, на коже лица и шеи участки с пигментацией. Неврологически: механическая возбудимость мышц, тремор мимических мышц пальцев, век и языка; сухожильные рефлексы с верхних и нижних конечностей живые. Анизокория. Асимметрия лица. Язык отклоняется влево. Дермографизм красный, стойкий. В роду патологии не отмечается. Развивался в детстве нормально, был здоровым, спокойным и послушным ребенком. Работать начал с 16 лет в шахте, испробовал все профессии, начиная от конюха и кончая отбойщиком. Через несколько лет был послан на учебу в совпартшколу. После окончания работал парторгом в шахте, затем был выдвинут председателем сельсовета. Женат, имеет одного ребенка. По характеру мягкий, общительный, отзывчивый, считается хорошим работником. Осенью во время поездки в город на грузовой машине на быстром ходу был сброшен с машины. Ударился теменной частью головы о камень, впал в бессознательное состояние. В больнице в течение трех месяцев находился в полубессознательном состоянии. Затем в течение нескольких месяцев наблюдалась полная амнезия предшествующих событий. В апреле стало лучше, выписался из больницы домой, работал на огороде. В августе почувствовал себя плохо. Казалось, что отдельные части тела: зубы, язык, губы, руки, ноги – вылетают, выталкиваются; голова растет; на людей и вещи садится какая-то тень.

В клинике: больной спокоен, поведение правильное, постоянно ходит по коридору и поддерживает рукой левую половину челюсти. Высказывания больного крайне стереотипны. Однообразно, без всякой модуляции повторяет, "что зубы вылетают, боль ударяет в корень языка, сердце также вылетает из груди". При взгляде на людей и предметы видит, как "садится тень сверху". Формы и размер тела окружающих людей меняются в его глазах: он видит, как их головы удлиняются, уменьшаются, принимают "сказочные размеры". Не может читать, так как "буквы разлетаются в стороны". Резкий свет раздражает; больной ходит, обычно защищаясь одной рукой от света, а другой мнет кожу щеки. Утверждает, что не ощущает веса своего тела – "как будто плыву по воздуху". Речь и мимика больного слабо модулированы, голос монотонный, временами стереотипно улыбаясь, говорит о своих мучительных страданиях. Совершенно безучастен к окружающим событиям. В беседе с ним можно было слышать однотипные фразы, одни и те же слова, характеризующие его состояние. Настаивает, чтобы ему сделали операцию в щеке: "Сделайте, пожалуйста, операцию, тут и дела всего на 3 копейки, был бы нож сам бы сделал". Однажды украл из столовой нож и спрятал, привязав бечевкой к половому члену.

Больной выписан без всякого улучшения.

Данный случай возник на почве травматического поражения мозга после падения. Больной говорит, что ударился теменной частью головы о камень и впоследствии жаловался на боли в этой области. После длительного периода бессознательного состояния и последующей полной амнезии больной постепенно восстанавливает прошлые события в памяти. Через десять месяцев после падения он почувствовал целый ряд психосенсорных расстройств: переживания выталкивания и отделения отдельных частей тела от собственного тела: зубов, языка, рук и ног, изменение ощущений форм, размеров головы и конечностей, переживания легкости, отсутствия веса своего тела. Искажаются также восприятия формы и размеров окружающих предметов и людей. Бросается в глаза крайняя стереотипность поведения и слабая модулированность речи. Постоянная прикованность больного к своим переживаниям. Эмоционально вял, монотонен и безучастен к окружающему. Отмечается стойкость и непрерывность этих состояний. Диагноз, посттравматическая энцефалопатия с поражением сенсорного синтеза и снижением личности.

15. Больной А., 34 года, шофер по профессии, поступил в клинику с жалобами на оглушенность, изменение своей личности. Анамнестические сведения, развивался в детстве правильно. После окончания семилетки и ФЗУ добровольно ушел в армию, где прослужил три года. В 1948 году во время маневров получил тяжелую контузию во время взрыва снаряда Около 20 дней находился в бессознательном состоянии в госпитале. Затем был переведен в Львовскую психиатрическую больницу. Сознание было нарушено дезориентирован в окружающем, не мог назвать своего имени и фамилии, говорил, что ему подменили голову, сердце и конечности. Был аффективно возбудим, быстро истощался, возникали мысли о самоубийстве. В дальнейшем состояние улучшилось, возникли симптомы дереализации и деперсонализации. Через месяц вышел из этого состояния и был демобилизован из армии. В течение 12 лет был здоров, работал шофером, употреблял в большом количестве спиртные напитки. В прошлом его укусила змея, была впрыснута сыворотка, после чего у него развилась сывороточная болезнь, пролежал 10 дней. В феврале следующего года заболел гриппом. Стал жаловаться на ощущение снижения в области сердца, одышку, приступы страха, чуждость своего тела и голоса.

В клинике: у больного объективно со стороны нервной системы обнаружены сглаженность левой носогубной складки, язык слегка отклонен влево, сухожильные рефлексы, тремор языка, пальцев рук. Личность больного сохранена, охотно вступает в контакт с окружающими. Жалуется на какую-то оглушенность, внешний мир воспринимает как во сне. Тело его кажется настолько чужим, что "временами я сомневаюсь, Сергей ли я или зверь какой, да и существую ли я на свете. Говорю и не знаю, мой, ли голос – он какой-то неродной, неживой. Временами кажется, что я вовсе исчезаю, остаются одни глаза; я все вижу, сознание не теряю, но меня как будто нет". Больной плохо ощущает акт еды, не знает, насытился или нет. "Пока не напрягусь и не буду уверен, что это я, Сергей, кушаю, я не могу приступить к еде". Во сне, в сновидениях, он ощущает свое прежнее я. Ходит как по вате, веса своего тела не ощущает, – "хочется тверже ступать по земле..." Сильно переживает по поводу потери чувств к родным, к детям: "люблю их разумом, по долгу отца, мужа, но не хватает за Душу, сердце не щемит как прежде". После внутреннего вливания амитал-натрия состояние больного временно, на несколько часов, улучшается, – "я становлюсь снова прежние Сергеем, реальность и чувства возвращаются, но, увы, на короткое время, и я вновь окутываюсь туманом". Больного лечили малыми дозами инсулина в комбинации с аминазином, а также проведен курс вливаний амитал-натрия. Состояние больного значительно улучшилось, и он был выписан.

Данный случай с синдромом деперсонализации в выраженной степени весьма демонстративен. Через 12 лет после тяжелой контузии у больного с остаточными явлениями посттравматической энцефалопатии после длительного употребления алкогольных напитков, укуса змеи, сывороточной болезни и гриппа вновь возобновились явления деперсонализации и сенсопатии.

16. Больной Н., 31 года, прораб. В марте 1937 года больной стал временами жаловаться на головные боли. Через месяц внезапно ночью появились резкие головные боли, стал кричать, появилась рвота. Был в бессознательном состоянии в течение 30 минут. Появилась сонливость. Плаксив, боится смерти. Временами дезориентирован. Переведен в нервную клинику 17 мая 1937 года. По словам матери, когда его перевозили в клинику, больной просил, чтобы "забрали его всего, целиком, чтобы забрали его руки, ноги, голову, чтобы ничего не забыли".

В клинике: неврологически – легкая атаксия справа. При стоянии чаше падает вправо. Коленные рефлексы D выше S, остальные равномерные. Чувствительность поверхностная и глубокая, в норме, стереогноз – в норме. Выпадение правых квадрантов полей зрения. Острота зрения 0,6 с двух сторон. Застойные соски с двух сторон. Зрачки – реакция на свет и аккомодацию удовлетворительные, парез правого лицевого нерва (центр). Мелкий нистагм вправо. Психика: в период пребывания в клинике больной был резко оглушен и сонлив. После вентрикулярной пункции сознание прояснилось, появилась возможность вступать с ним в контакт. Постоянно лежит в постели с вынужденные положением головы. На лице выражение растерянности и беспокойства. Говорит плаксивым, жалобным голосом. Состояние ясности сознания волнообразно меняется. Окружающие предметы воспринимает в искаженном виде: стены, кровати, чашки, столы и стулья искривлены, кажутся ломанными, кривыми. Лица окружающих людей кажутся больному изуродованными, все лица, особенно нижняя часть, скошены вправо. Временами предметы то удаляются, то приближаются. Часто говорит, что потерял живот, что у него две головы, причем одна лежит рядом на кровати, теряет ноги: "не знаю, есть ли у меня нога или нет". В период прояснения сознания больной критически относится к своим переживаниям, говорит, что все ему "кажется" Особенно демонстративно это проявилось после вентрикулопункции. Эмоционально неустойчив, слабодушен, плаксив. Отмечается корсаковоподобное расстройство памяти. Иногда значительное снижение и затруднение суждения и сообразительности, по-видимому, за счет нарушения ясности сознания. На аутопсии опухоль височной доли справа с размягчением затылочно-теменной области.

У больного с опухолью правой височной доли развертывается картина выраженных психосенсорных и гностических расстройств: ощущение отделения конечностей и головы от тела, исчезновения этих частей тела, ощущение двух голов, искажения формы, размеров внешних предметов и людей с изменением их пространственного положения и расстояния от больного. Больной находится в состоянии выраженной оглушенности сознания и сонливости. Нужно отметить, что после вентрикулопункции, когда у больного сознание прояснилось, он критически относился к своим психосенсорным переживаниям.

В литературе встречается много наблюдений с состояниями отчуждения, психосенсорных расстройств и анозогнозии при органических мозговых заболеваниях. Ряд авторов: Петцль, Гофф, Эренвальд, Гуревич, Шмарьян и другие описали подобные состояния при опухолях мозга, травмах и кровоизлияниях. Эренвальд, Петцль и другие авторы эти феномены, вплоть до анозогнозии, сближают и даже отождествляют с деперсонализацией. Франк описал три интересных клинических случая с синдромом отчуждения после кровоизлияния в мозг и один после травматического повреждения лобной области мозга. Во всех трех случаях отмечались изменения ясности сознания. Феномены отчуждения и психического автоматизма выступали на передний план, как только сознание прояснялось. Больные подробно описывали свое состояние и критически к ним относились. Стойко и долго сохранялись после заболевания элементы этих симптомов. Аналогичные состояния описывались при ранениях головного мозга Клейстом, Исерлином.

Гофф и Петцль указывают, что при анозогнозии некритическое проецирование своих конечностей во внешний мир, превращение их в различные предметы возникает при наличии делирантных состояний сознания. По их мнению, здесь имеется известное родство со своеобразной переработкой образов тела во сне, в котором часто какой-нибудь импульс к движению одной конечности означает массивное движение всего тела во сне.

Мейер-Гросс и Штейнер описали одного студента со стриопаллидарным синдромом в результате острого заболевания; у больного отмечались многочисленные феномены отчуждения.

Среди клинических наблюдений Клейста с постэнцефалитическими состояниями отмечались выраженные явления различных форм отчуждения. Гейер и Дублино описали одного энцефалитика с характерными неврологическими расстройствами, у которого имелись психические нарушения в форме телесного превращения, изменения личности и изменения восприятий окружающей среды. Состояния навязчивости и отчуждения у них сопровождались мучительным страхом. Ряд авторов (Гуревич, Мекель и Фюнфгельд и др.) также описали клинические случаи энцефалита с синдромом деперсонализации.

Анализируя наши клинические случаи, нужно сказать, что в большинстве их отмечались состояния затемнения сознания различных оттенков. Характер феноменов психосенсорных нарушений обычно элементарный, в виде искажения восприятий отдельных частей тела и окружающих предметов. Наступают чаще в пароксизмальной форме. Так, одна больная с опухолью мозолистого тела периодически вдруг чувствовала, как собственный нос сильно увеличивался в длину и толщину. Другой больной также с опухолью мозолистого тела ощущал у себя две головы и четыре руки.

В тех случаях, где у больных имеется некритическое отношение к своим состояниям отчуждения и другим психосенсорным расстройствам, почти всегда удается констатировать явления нарушения ясности сознания или патологической сонливости. Это подтверждается в наших случаях, когда больные после прояснения сознания говорят, что им "это кажется".

ЭПИЛЕПСИЯ

В нашем клиническом материале эпилепсия с феноменами психосенсорных нарушений и психического отчуждения наблюдалась в 12-ти случаях. Данные атипично протекающие формы эпилепсии по своей симптоматике и характеру течения в значительной степени совпадают с наблюдениями других авторов.

Приводим эти наблюдения:

17. Больной П., 25 лет, учитель, атлетоидного сложения. Патологии в роду нет. Развивался в раннем детстве правильно. В возрасте 6 лет отмечались несколько раз кратковременно протекающие припадки с судорогами и полной потерей сознания. Учился в школе, а затем в институте хорошо. По характеру был несколько замкнутым, упрямым, раздражительным, склонным к резким аффектам. Два года тому назад появились упорные головные боли сдавливающего характера, бессонница, приступы внезапно наступающей тревоги, растерянности и страха. Во время этих приступов, длящихся 5-10 минут, окружающая обстановка в его глазах изменялась, казалась чуждой, нереальной; люди "были какие-то неживые, их глаза казались стеклянными и дикими". Перед этими состояниями внезапно появлялись странные неприятные ощущения в области позвоночника, – "что-то у позвоночника поднимается вверх, окутывает голову, бросает в жар и пот". Правая сторона головы постоянно казалась отекшей, оплывшей и нечувствительной. Больной говорил: "одна сторона головы безумная, а другая здоровая, с помощью этой стороны и работаю". Временами, идя по улице, вдруг испытывает изменение окружающего: улицы и дома кажутся незнакомыми, в это время с трудом ориентируется в пространстве. В этом году у больного эти состояния учащаются: на фоне переживаний отчуждения сноподобного характера часто возникают кратковременные острые приступы психосенсорных расстройств.

В клинике: со стороны соматики и нервной системы особых отклонений у больного не обнаруживается. Малообщителен, раздражителен, временами возникают без особого повода аффекты злобы и гнева. Правильно и критически расценивает свои болезненные переживания, которые всегда вызывают тревогу и страх смерти, резкое беспокойство. Постоянно кажется, что он во сне, какая-то преграда отделяет его от внешнего мира. Во время острых приступов окружающие предметы кажутся настолько странными, чуждыми и ненастоящими, что при виде их он впадает в состояние ужаса. Люди кажутся ему в это время нереальными, безжизненными манекенами, куклами. Их действия как будто ненужные, бесцельные. Часто задает себе вопрос: "Зачем люди работают?". "Зачем все это существует?". И в то же время ясно понимает нелепость этих вопросов. Постоянно кажется, что он умирает, но в то же время возникает в голове странная уверенность, что тело его никогда не умрет, оно будет вечно существовать и страдать. Во время приступов испытывает нереальность и чуждость своего тела; руки как будто становятся короткими, пальцы толстыми и отвратительными; голова временами увеличивается до огромных размеров. Голос кажется чужим, исходящим не из собственного тела. Не ощущает акта дефекации. Иногда переживает раздвоение своей личности: "Во мне как будто существует два "я", которые друг другу противоречат. Кажется, что себя вижу извне, со стороны или сзади". У больного отмечаются изменения переживания движения в пространстве и времени. "Иду я по улице, и, странное дело, кажется, будто я топчусь на месте, а вперед не двигаюсь; приду к своему товарищу, посижу несколько минут, и кажется, что я просидел несколько часов. Мне постоянно кажется, что время не движется, что мир не меняется, люди, и в том числе и я, никогда не изменимся". Прошедшие дни в памяти куда-то проваливаются. Периодически испытывает "полнейшую пустоту в сознании". Как будто все мысли растерял. Эти состояния сопровождаются тягостными, мучительными страданиями. Дома больной пытался отравиться мышьяком. Исчез интерес, чувство любви и дружбы к родным, окружающим людям и вообще к жизни.

В клинике состояние больного постепенно улучшилось.

В данном случае больной, несомненно страдавший в детском возрасте судорожными припадками эпилептического характера, через длительный период времени вновь заболевает; однако вместо припадков судорожного характера возникают кратковременно протекающие состояния психосенсорных нарушений типа психического отчуждения и сенестопатий. В дальнейшем возникают постоянного характера переживания отчуждения сноподобного характера, на фоне которых внезапно наступают острые приступы дереализации, деперсонализации, нарушения схемы тела и метаморфопсии.

Особенно характерны психосенсорные расстройства пространственных и временных отношений.

Указанные приступы не сопровождались значительными изменениями ясности сознания.

18. Больной А., 33 лет, столяр, находился в клинике с 7 февраля по 28 апреля 1938 года.

Анамнез: в роду у матери больного были периодические длительные расстройства настроения, во время которых она была угнетена, плакала. Были суицидальные попытки. Дед по матери злобный и жестокий. Отец алкоголик. Брат и сестра вспыльчивые и раздражительные. Больной второй по счету, до двух лет развивался нормально; в дошкольном возрасте был тих и робок, в школьном возрасте стал живее и общительнее. Взрослым по характеру стал жесток, тверд, аккуратен, упорен, настойчив, придирчив, придерживался принципа – каждая вещь должна иметь свое место. Учился с трудом, плохо, окончив 4 класса, стал работать столяром. Болел с 15 лет ревматизмом, периодически обострявшимся. В 1920 году брюшной тиф, с 1924 года малярия, в 1928 году один припадок с общими судорогами и потерей сознания. Женат, имеет одного ребенка. В 1922 году первое дистимическое расстройство; в течение полутора лет была неприятная тоска, злоба, угнетенное состояние возникало приступообразно, работать продолжал. В 1929 году в течение года все было "немило", были мысли – "зачем жить на свете", работал с трудом. В это время у больного внезапно наступали своеобразные состояния: появлялась головная боль, головокружение, внезапно перед глазами больного появлялись образы как бы "киноленты", окружающий мир менялся, становился необычным, свет ярким, насыщенным, люди иными, очень большими, в красивых одеждах. Больной не узнавал улицы, по которой шел, не знал, где он находится, а когда приходил в себя, обнаруживал, что попал в совершенно другое место, а не туда, куда шел первоначально. В такое время, идя по улице с товарищами, больной продолжал свой разговор с товарищами и в то же время вел беседы с новыми необычными людьми; поэтому у товарищей появлялось впечатление, будто бы больной "заговаривается". Такие состояния длились от несколько мгновений до нескольких часов, начинались и прекращались внезапно. Субъективно состояния переживались больным как нечто приятное, "новый мир лучше, там я не чувствую болезни, там не надо спешить, тот мир яркий, ощутимый", – говорит больной. Во время этих состояний себя больной чувствует также иным, соответственно новой обстановке, но его "я" воспринимается как собственное. Постепенно настроение больного улучшалось, и эти состояния стали очень редкими и кратковременными, но держатся по настоящее время. До 1934 года больной хорошо работал и чувствовал себя относительно здоровым. С 1934 года периодически беспричинно, на несколько месяцев появляется тоска с примесью злобы, хочется кого-то ударить, кому-то сделать больно. Больной стал терять интерес к окружающему, безразличен к работе и родным, будучи целиком поглощенным своими переживаниями и ощущениями. Стал напряжен, злобен, постоянно добивается лечения. Появился ряд неприятных ощущений в теле: "На сердце камень, в ногах натянуты струны, которые дрожат и т.п.".

Объективно: со стороны неврологического статуса, – повышение вегетативной возбудимости. Органических симптомов нет.

В клинике: больной привязчив, обстоятелен, прилипчив. Преобладает раздражительно-тоскливое настроение с примесью злобы. Высказывает обильное количество разнообразных ипохондрических жалоб, постоянно недоволен обстановкой, лечением и отношением к себе персонала, у больного имеются разнообразные психосенсорные расстройства, появляющиеся пароксизмально. Больному кажется, что нос у него уменьшается, делается маленьким. Порой тело больного кажется большим и легким – "идя по земле не чувствую ее, словно что-то меня поддерживает". Временами же больному кажется, что на него давит огромная тяжесть, под влиянием которой тело сжимается, внутренности обрываются, ноги врастают в землю. Изменяются восприятия окружающего мира, свет кажется необычно ярким, то внезапно темнеет, словно среди дня наступают сумерки. За последнее время образные представления больного поблекли, иногда вместо целостного образа у больного в представлении вырисовывается только нижняя половина, верхнюю половину образа представить не может. Эти состояния также появляются приступообразно.

Эмоционально-аффективная сфера больного насыщенная, больной склонен к длительному удержанию и накоплению аффекта. За время пребывания в клинике состояние больного не улучшилось.

Данный своеобразный случай эпилепсии с наличием внезапных дистимических и психосенсорных расстройств дает нам возможность установить, что пароксизмально наступающие состояния отчуждения с наличием изменения ясности сознания выступают в форме особого проявления эпилептических эквивалентов.

Характерно, что дереализация окружающего и своей личности выступает в форме гипернасыщенности и яркости восприятий только в ином аспекте. Окружающее меняется в глазах больного, вся обстановка приобретает характер необычайности, яркости, аффективной насыщенности с явлениями метаморфопсии, микро- и макро пени, изменениями схемы тела и нарушения субъективного переживания пространственных и временных отношений.

Все эти нарушения происходят на фоне неясного сознания; они носят характер насыщенно приятных переживаний, доходящих до экстатических, грезовых состояний, без последующей их амнезии. Однако у больного временами бывают и другие состояния, происходящие при относительно ясном сознании: больному кажется, что он то увеличивается, то уменьшается, то становится легким, невесомым, то чувствует такую страшную тяжесть, что будто внутренности обрываются и ноги врастают в землю. Эти состояния сопровождаются мучительными страданиями.

Подобные явления отчуждения соматопсихического характера при эпилепсии описывал еще Гризингер. Гуревич также наблюдал ряд случаев психосенсорной формы эпилепсии. Пароксизмально наступающие психосенсорные приступы он относит к особым состояниям, которые выступают без тотальных нарушений сознания я без последующей амнезии и проявляются в эндогенных изменениях со стороны восприятий, в виде нарушения психосенсорного синтеза, а также мышления и аффективности. В случаях, где психосенсорные нарушения как бы доминируют в картине заболевания, речь идет о благоприятно, вяло текущей психосенсорной форме эпилепсии. Автор считает, что у некоторых психиатров, имеющих наклонность к расширению границ шизофрении, часто данная психосенсорная форма эпилепсии идет под диагнозом шизофрении.

Гауг в своей работе отмечает, что при эпилепсии феномены отчуждения возникают только в том случае, когда она не сопровождается выраженной деменцией. Наблюдения показывают, что эти состояния возникают или перед, или после, или вместо припадка. Таким образом, они могут выступать или в форме ауры, или как эквиваленты, или как послеприпадочное состояние. Явления деперсонализации при эпилепсии наблюдали Жане, Энар, Шильдер, Гауг и др.

ЦИКЛОФРЕНИЯ

Значительное количество клиницистов утверждает, что явления деперсонализации встречаются преимущественно при эндогенных депрессиях. Однако – наших случаях это положение не подтверждается. Из 95 наших наблюдений настоящих циркулярных больных мы насчитали 20 человек.

Перейдем к описанию таких случаев.

19. Больная В., 24 лет, домохозяйка, поступила 16 марта 1945 г. с жалобами на "потерю чувств", потерю чувства реальности своего тела и окружающей обстановки.

Телосложения респираторного, с выраженной дигестивностью. Со стороны соматики – тахикардия; неврологически: гиперрефлексия с иррадиацией, значительная вегетативная лабильность. В роду тетка по матери душевнобольная, страдала депрессиями. Больная развивалась в детстве правильно. В школе не училась. С 13 лет работала домашней работницей. 17 лет вышла замуж. Имеет ребенка. По характеру малообщительная, раздражительная, пугливая, мнительная. Аффективно лабильна. В семье частые конфликты с мужем на почве ревности. В 1945 году больная стала особенно раздражительной. Конфликты в семье участились. В январе больная присутствовала при эпилептическом припадке племянника. На следующий день стала тревожна, не находила себе места, умоляла мужа не ходить на работу, так как боялась, что с ней что-то случится, "что-то на голову нависло". Появились мысли о смерти. Перестала дома работать, следить за ребенком. Часто плакала. Лечилась в клинике. Была тревожна, постоянно навязчивые мысли, страх смерти. Перестала испытывать чувство любви к ребенку, к родным. Это приводило ее в отчаяние. Временами кажется, что тело ее уменьшается, кажется чужим, все предметы и люди какие-то далекие. Через три месяца состояние значительно улучшилось. Выписалась в хорошем состоянии. Через три месяца во время болезни ребенка у больной вновь с прежней силой возникли те же болезненные явления. Вновь лечилась и клинике.

В клинике: больная постоянно в тревожно-тоскливом состоянии. Общительна, контактна с окружающими. Мучительно переживает потерю чувств к ребенку: ежедневно с тревогой и страхом рассказывает об отсутствии ощущения своего тела – "как будто чужое, не мое". Внешний мир как в тумане, предметы, люди, какие-то далекие, "чужие". Иногда приступообразно вдруг чувствует, как будто руки, ноги, голова то увеличиваются, то уменьшаются. Тело становится легким, "как пух", невесомым, ходит "как по воздуху", временами, наоборот, испытывает страшную тяжесть своего тела. Значительно понижена яркость и образность представлений. По утрам чувствует себя значительно хуже. Несмотря на утверждение об отсутствии чувств – больная эмоционально совершенно сохранна в поведении. Во время свидания с мужем и ребенком она целует ребенка, ласкает его и, заливаясь слезами, говорит врачу: "Доктор, когда же вернутся мои чувства к нему". Постепенно состояние больной улучшается, депрессия и тревога исчезает, вслед за этим появляется чувство своего тела, окружающее становится близким, реальным. Выписана в хорошем состоянии. Через год у больной вновь возникают эти состояния в связи с беременностью. После родов эти явления исчезают.

Данный случай представляет атипичную эндогенную депрессию, которая протекает циклически: болезненные состояния в течение нескольких лет три раза повторялись в одной и той же форме. Причем следует указать, что этим состояниям всегда предшествовали либо резкие аффективные переживания, либо биологические сдвига (роды). Каждая фаза депрессии начиналась с навязчивых переживаний тревоги и страха. Главное, что приводило в отчаяние больную, это мучительное переживание потери чувства любви и привязанности к своему ребенку и мужу. Не меньше страданий она испытывала от нарушения чувства реальности окружающего мира – и собственного тела. Наряду с этим она жаловалась и на более элементарные проявления психосенсорных нарушений: увеличение и уменьшение размеров и веса своего тела. Объективного наблюдателя поражает искренность в выразительности и вообще внешнего проявления страданий больной, которые так парадоксально противоречат содержанию их: потере собственных эмоциональных переживаний.

Нужно подчеркнуть тот факт, что при каждом выходе из фазы у больной сперва восстанавливается эмоциональная сфера, и быстро вслед за ней исчезают все проявления синдрома отчуждения. Преморбидно больная была астенична, эмоционально лабильна и легло возбудима.

20. Больная С., 22 лет, машинистка. Лечилась в клинике в 1936, в 1937 и в 1941 годах.

Анамнез: зимой 1936 года заболела гриппом, после которого почувствовала боли в груди и в области лопаток. Все время лечилась: в июле 1936 года, услыхав, что брат у нее заподозрил туберкулез легких, упала в обморок. С этого дня стала тревожной, мнительной, беспокойной. 7-8 дней пролежала в постели, будучи уверена, что она тяжело больна. Ни о чем не могла думать, кроме своей болезни, работала с трудом. В августе поехала в Железноводск в санаторий. Состояние не улучшилось. Беспокойство и тревога нарастали. Больная была отправлена домой с провожатым. Дома тревожно говорила сестре: "Вы все знаете, о чем вы думаете, а я не знаю этого, не знаю, о чем мне думать, что мне делать, куда девать себя". В этом состоянии поступила в клинику.

Объективно: респираторной конституции, несколько астенична, покровы бледные. Со стороны внутренних органов: незаращение Боталова протока. Неврологический статус; сухожильные рефлексы оживлены равномерно, мелкий тремор век и пальцев рук. Дермография красная, разлитая.

В клинике: с начала заболевания у больной появилась тревога, беспокойство и мысли о серьезности своего соматического заболевания. В дальнейшем больная почувствовала перемену в себе, в голове стало пусто, темно, нет мысли, нет образов, все скучно, ничего не интересует, не приносит удовольствия и радости. Больная говорит: "Жизнь, люди те же, но что-то изменилось у меня в голове, вырвать бы из головы "что-то", что не дает мне жить, но что именно, я не знаю. Пусто в голове, все как будто исчезло. Чтобы я не делала, все время меня преследует мысль, зачем я это делаю, это не я. Я знаю, что должно быть желание что-то делать, а у меня его нет. Все, что я делаю, делаю механически". Пустоту и бесцельность больная испытывала и в процессе восприятий окружающих предметов. Взгляд ее постоянно бесцельно скользит по предметам, часто останавливается на каких-нибудь случайных, не имеющих для нее значения вещах; она невольно начинает их рассматривать и анализировать детали; как будто эти вещи притягивают к себе ее взгляд. Временами больная ловит себя на этом нелепом занятии и приходит вновь в отчаяние.

Течение: по выписке из клиники у больной было аналогичное состояние в течение нескольких месяцев (часто плакала, все раздражало). Были суицидальные мысли, но больная "держала себя в руках". 11 января во время работы больная стала думать, что должна быть здоровой, вдруг сразу все изменилось, стало прежним, приятным, радостным. Появилось желание пойти в магазин, купить что-либо для себя и дома, пойти в кино, развлекаться, сон стал нормальным, окружающие предметы перестали раздражать и притягивать к себе взгляд. Осталась только жалоба на головную боль, по поводу которой больная вторично находилась в клинике с 28 января по 25 марта. Выписана в хорошем состоянии.

В 1939 году больная в третий раз поступила в клинику. Внезапно во время ужина вдруг почувствовала сжатие в сердце и подумала в страхе, что от этого изменится работа мозга и мир станет не таким. На следующее утро вновь возобновились с прежней силой переживания пустоты в голове, чуждости окружающего и отсутствие чувства. "Мир в моем сознании, – говорит больная – не вмещается, кажется каким-то далеким и чужим. В голове неясно. Я могу представить людей, но к голове что-то надвинулось". Внезапный переход от здоровья к болезненному состоянию она сравнивает с актом выключения электрического света. Больная не понимает, чем занята ее голова, она совсем пустая и какая-то чужая. Мир перестал ее интересовать, потеряла всякое чувство к близким и родным, от этого она тяжко страдает и часто плачет. Через пять месяцев больная была выписана без всякого улучшения. Однако через месяц после возвращения домой к больной внезапно вернулось чувство жизни, реальность мира восстановилась, и вместе с ней вернулась радость и активность к жизни.

У больной в течение четырех лет наблюдаются три фазы заболевания. Характериологически была астеничной, аффективно неустойчивой. Начало заболевания появляется в форме навязчивых состояний тревоги и страха за свое здоровье. Особенность возникшего в последующем развитии заболевания в том, что феномены отчуждения носят преимущественно характер внутренней пустоты в сознании. Это чувство пустоты настолько странно и необъяснимо, что к отчаянию больной примешивается недоумение. Постоянно она говорит, что пусто в голове, все исчезло, нет мыслей, нет интересов; и в то же время ей кажется, будто бы что-то мешает, не дает жить.

Каждый раз, как правило, больная внезапно впадает в это состояние отчуждения, которое длится постоянно и непрерывно в течение 3-4 месяцев, а затем также внезапно выходит из этого мучительного состояния, которое иногда доводило ее до раптуса. Этот внезапный переход от здоровья к болезни и обратно больная образно сравнивает с актом выключения электрического света. При восстановлении чувства реальности вся внешность, поведение, выразительность движений больной изменяются. Вместо выражения горя и безнадежности на лице счастливая улыбка радости вернувшейся полноценной жизни.

Интересно еще отметать, что в своих жалобах больная часто говорит, что она постоянно ловит себя на том, что ее взгляд и мысли как бы вынужденно приковывались к случайным, не имеющим никакого значения предметам: она их рассматривала и долго невольно анализировала. Эти состояния по своему механизму напоминают явления ментизма; если при ментизме пассивность и деавтоматизация наблюдаются в ассоциативном процессе мышления, то здесь эта деавтоматизация выступает в актах восприятия окружающего.

21. Больной М., 36 лет, партийный работник. Поступил в клинику 14 января 1940 года с жалобами на потерю чувства веса тела, общую слабость, навязчивый страх смерти, потерю своего "я", тревожное, подавленное настроение.

Анамнез: в роду отец алкоголик, в 1935 году повесился, накануне смерти прощался с родными и говорил, что он болен так же, как и его сын – душевным заболеванием. Младший брат странный, окружающие его считают чудаком. Больной рос и развивался нормально, по характеру был впечатлительным, обидчивым и робким. В школе учился плохо. Был неусидчив, эмоционально неустойчив. Любил игры в компании сверстников. В 17 лет увлекался сценой, выступал на любительских спектаклях. В 19-летнем возрасте в состоянии утомления однажды внезапно, без видимой причины, испытал острый страх смерти, сопровождающийся сердцебиением, спазмом в груди, затруднением дыхания. Больной стал кричать, что умирает. В последующем стал отмечать мнительность в характере. В 1922 году болел в тяжелой форме сыпным тифом. Был возбужден, галлюцинировал, в состоянии острого делириозного возбуждения выбросился со второго этажа. После сыпного тифа появились навязчивый страх смерти, слуховые галлюцинации Ощущение легкости и невесомости в нижней половине тела. Лежал в течение шести месяцев в психиатрической больнице. Выздоровел. В том же году женился. Семейная жизнь у него сложилась неудачно, через пять лет разошелся с женой. В 1927 году после психотравмы (развод с женой) внезапно появилось сердцебиение, спазмы в горле, чувство страха и ощущение необыкновенной легкости в теле. Около года лежал в психоневрологическом институте в Киеве. Отмечались приступообразно возникающие переживания страха смерти, кричал, что умирает, что тело его становится легким. Были галлюцинации слухового и обонятельного порядка, яркие видения при закрытых глазах и мысли о самоубийстве. Временами отмечались состояния подъема, появлялись мысли о своем величии. Стал писать стихи. В 1931 году женился, семейная жизнь сложилась удачно, имеет двух детей. В 1936 году во время скоростного перехода в армии почувствовал сердцебиение, дрожь, ощущение легкости тела. В октябре 1936 года попал в автомобильную катастрофу получил ушибы грудной клетки. Был тревожен. В течение полутора месяцев отмечались навязчивые мысли: казалось, что заболел сифилисом. В январе появился навязчивый страх смерти, ощущение невесомости тела, страх потери самосознания.

Объективно: органических симптомов нет. Со стороны вегетативной нервной системы отмечается тотальная сухость кожи, тахикардия (пульс временами от 100 до 120), вазомоторная лабильность и резкая невыносливость к алкоголю.

В клинике: больной прекрасно ориентирован в окружающем, большую часть времени проводит в постели. Малоподвижен. Мимика выражает тревогу, недоумение и безнадежность своего состояния. Часто вызывает дежурного врача и заявляет, что ему осталось жить не больше двух часов. Тело его исчезает, растворяется в окружающем. Под влиянием беседы с врачом несколько успокаивается, но затем через несколько часов повторяется то же. По утрам тревога усиливается. Часто больной опрыскивает подушку одеколоном, чтобы заглушить неприятный запах ладана, стеариновой свечи и разлагающегося трупа, ощущаемых им. Запах трупа, по мнению больного, исходит от него самого, благодаря процессу гниения в его спинном и головном мозге. Люди в его глазах потеряли свои индивидуальные особенности, как бы "нивелировались". Постоянные жалобы на потерю ощущения собственного тела. Нет ощущений от мышц, суставов, костей – "мое тело кажется пузырем, наполненным трухой", – говорит больной. Постоянное ощущение горения под кожей, высыхание конечностей, ощущение лопанья пузырьков в мозгу, а затем что-то теплое разливается внутри. Больной отмечает полную потерю образных представлений. Не может воспроизвести близких родственников, детей и т.д. Субъективно не испытывает глубоких эмоций не только к родным, но и к событиям большой политической важности. "Во мне угасли все эмоции и переживания", – говорит больной. Объективно, однако, можно наблюдать достаточную эмоциональную живость. Больной говорит: "временами у меня появляется состояние, похожее на тоску и саможаление, обусловленное тем, что мое "я" перестает существовать, мышление концентрически суживается и, кажется, вот-вот исчезнет, беспокоит дальнейшая судьба детей". Больной уверен, что он "гниет на корню", что у него органическое поражение центральной нервной системы, настаивает на хирургическом вмешательстве. Ощущение того, что тело исчезает, заставляет больного колебаться в незыблемости закона вечности материи и вызывает мысль мистического характера, кажется, что "я" больного не исчезнет, а будет жить вечно. Эти идеи нестойки, и больной критически относится к ним. Через пять месяцев настроение больного резко изменилось, он стал оживлен, весел, несколько возбужден. "Хочу жить, курить, зрелищ, вина и женского общества", – говорит больной. Психосенсорные расстройства исчезли. Несколько эйфоричен. Дольше держались парестезии и ипохондрические высказывания. Постепенно стали исчезать патологические явления со стороны вегетативной системы. Больной выписался в состоянии значительного улучшения 20 июня 1940 года. Лечение: шоковая инсулинотерапия.

В данном случае заболевание начинается непосредственно после сыпного тифа, во врем, я которого возникло острое психотическое состояние. Больной перенес три фазы заболевания. В возникновении этих состояний, по-видимому, играли немалую роль в первый раз сыпной тиф, во второй раз – резкая психотравма, в третий раз – автомобильная катастрофа. Здесь также навязчивые состояния возникают вначале, вслед за которыми выступают на передний план феномены отчуждения различных видов.

Интересно отметить, что в начале каждой фазы из психосенсорных расстройств прежде всего проявлялись ощущения необычайной легкости своего тела; переживание своего "я" настолько понижается, что как будто оно исчезает и растворяется в окружающем. Эти состояния вызывают необычайную тревогу и страх. Отмечает полную потерю образных представлений. Изменение реальности окружающей обстановки. Переживание потери индивидуальных особенностей воспринимаемых людей, их "нивелировка". Галлюцинации обонятельного характера. Резкие вегетативные нарушения.

Характерной особенностью картины данною заболевания являются резкие ипохондрические жалобы; у больного тело кажется пузырем, наполненным трухой. Запах трупа как будто исходит от него самого "благодаря процессу гниения в спинном и головном мозгу". Ощущение высыхания конечностей. Ощущения исчезновения своего тела вызывает у больного иногда сомнения в незыблемости вечности материи и вызывает мысль, что как будто "я" больного не исчезнет никогда, а будет вечно жить. Эти мистические настроения нестойки, и больной критически к ним относится. Эти состояния очень напоминают явления нигилистического бреда Котара. Однако в нашем случае дело до бреда не доходит, так как критическая оценка этих переживаний сохранена.

Выздоровление больного и здесь начинается с восстановления эмоциональных переживаний, и затем быстро исчезают феномены отчуждения. Позже всего исчезли патологические явления со стороны вегетативной нервной системы. Нужно отметить в начале выздоровления состояние легкой эйфории, гипоманиакальности, которое держалось некоторое время.

22. Больной К., 32 лет, поступил 15. I. 1941 года, военнослужащий.

Анамнез больной из рабочей семьи, в роду ничего патологического. Развивался в детстве физически крепким, веселым, бойким мальчиком. 10 лет поступил в сельскую школу, учился 2 года. Помогал отцу в хозяйстве. С 15 лет работал батраком. Был работоспособным, исполнительным, скромным, тихим, робким и впечатлительным юношей. В 1918 году болел сыпным тифом, в 1919 году – испанкой. Осенью 1934 года стал замечать странные изменения в своем характере. Это состояние значительно усилилось после отъезда в деревню его жены с детьми. Все чаще стало появляться состояние необъяснимой тревоги, подавленности, угнетения – "все время в душе скорблю", появились тревожные мысли о трудности домашней жизни, о судьбе своей семьи, временами плакал. Иногда тревога сменялась апатией, безразличием к окружающему. Появилась бессонница, повышенная утомляемость, в ноябре перестал работать. Вначале лечился амбулаторно, однако состояние его все ухудшалось. В январе был помещен в клинику.

Объективно: больной респираторного телосложения. Со стороны внутренних органов отклонений не отмечается.

Неврологически: тремор пальцев рук, языка, гиперрефлексия, вазомоторная лабильность.

В клинике: больной по внешнему своему виду производит впечатление вялого, безучастного ко всему окружающему человека; мимика лица, однако, временами выражает чувство тревоги и безысходного отчаяния. Сознание ясное, ориентирован в окружающем. Больной жалуется на странное изменение со времени заболевания в восприятиях окружающих предметов: "вот я хорошо вижу эту комнату, стол, диван, хорошо вижу вас и других врачей и понимаю хорошо... однако мне чего-то не хватает, что-то мне мешает, у меня в голове заслонило. Раньше я также видел, слышал, разговаривал; и в голове было ясно, и на душе хорошо. А теперь все пропало. Все то, что я вижу и слышу, как будто не то, что-то изменилось". Отмечается значительное снижение яркости и даже исчезновения образности представлений: больной заявляет – "У меня в голове пусто, думать не могу, вот я хочу думать, например, о своем родном городе Армавире, Ростове, но не могу представить в уме ни улиц, ни домов, я не могу представить Садовую улицу, свою квартиру, жену, детей". Больной особенно подчеркивает потерю своих чувств, эмоциональных переживаний. "Я только знаю три вещи, говорит больной "вижу, слышу, разговариваю, но я не знаю, что такое жалость, что такое любить, что такое сердиться, для меня все равно. Два месяца тому назад у меня пропал мальчик, жена плачет, убивается, а я сижу, и никакой жалости и тревоги во мне нет; ну что ж, что пропал, пропал, так пропал, а разве я такой был? Умом я сознаю, но не чувствую, что происходит вокруг меня. Пусть режут друг друга, бьют, а мне все равно. Видно, конец мне будет". Больной постоянно в состоянии тревоги и депрессии, плачет, заявляет, что страдает от сознания того, что потерял свои чувства. "Я не вижу, моя голова не живет". После двухмесячного пребывания в клинике состояние больного значительно улучшилось, снизилось чувство тревоги и депрессии, явления дереализации и анестезии долороза исчезли, и больной выписался из клиники 11 марта 1941 года.

Данный случай характерен тем, что среди феноменов отчуждения на передний план у больного выступают переживания пустоты в голове, полная потеря образных представлений. Ярко проявляются признаки анестезии долороза. Больной не испытывал чувства тревоги и беспокойства, когда узнал, что его сын пропал. Умом он сознавал отчаянность, трагичность ситуации, однако эмоциональных переживаний как таковых не было. Это переживание потери чувств является источником мучительных л тягостных страданий больного.

23. Больная Б.. 41 года, замужем, домашняя хозяйка. Поступила 15. IV. 1940 года. В роду все здоровы. Росла и развивалась правильно, была общительной, веселой, жизнерадостной девочкой, имела много подруг. Училась хорошо, окончила 4-классное училище, а затем школу медицинских сестер. В 1927 году вышла замуж, имела 2 беременности. Семейная жизнь сложилась неудачно. На фоне постоянных психотравм внезапно больной "все стало противно", появилась резкая гневливость, а затем возбуждение. Была помещена в психиатрическую клинику.

В клинике: больная была в двигательном и речевом возбуждении, гневлива, агрессивна. Через 9 месяцев состояние постепенно улучшилось, и больная выписалась из клиники.

Одиннадцать лет была здоровой, жила с семьей, занималась домашним хозяйством, воспитывала ребенка. В феврале 1940 года, однажды, проснувшись, почувствовала что-то необычайное: "мысли кипели, черепная коробка их не вмещала", появилась потребность в повышенной деятельности, странный, необъяснимый подъем. Месяца через два это состояние прошло, но появилось угнетение, перестала следить за собой, ребенком, квартирой. Упрекала себя в том, что она плохая мать, хозяйка. В это время больная сама себе казалась чужой, было ощущение, точно она не живет на свете, не существует. Казалось, что весь окружающий мир сделался автоматическим, как бы "стеклянным". "Все кончено, все замерло, все спит, и тут же я стою", – говорит больная. "Как будто я не вижу, жизнь кругом кипит, но все чужое". Родные казались чужими, все куда-то ушло. Ничего не могла образно себе представить, казалось, что осталась одна, что погибает, что "я" не "я". Боялась выйти на улицу, так как окружающие заметят ее переживания и будут смеяться над ней. В то же время было крайне тягостно оставаться одной, появилась мысль о самоубийстве. Временами казалось, что тело ее изменилось: стало большим, неуклюжим. Порой казалось: "Вот это делаю я", а потом возникали мысль: "кто же это делает, ведь меня нет в действительности", – и больная сжимала руки, чтобы почувствовать себя. Ни с кем не делилась своими переживаниями. Избегала людей, уединялась. Прекратила переписку с любимой сестрой, отказалась от поездки к сестре в гости: "Как же я поеду к сестре – они ждут Полину, а "я" не "я" – я не Полина", – говорит больная. Испытывает мучительные переживания тоски, тревоги и страха. Подобные состояния волнообразно колебались, усиливались по утрам и были менее выражены к вечеру. Отмечалась бессонница, спала 2-3 часа в сутки. В таком состоянии поступила в клинику. Через две недели больная внезапно полностью вышла из этого состояния. Выписалась 20. I. 1941 года.

У данной больной 11 лег тому назад было длительное психотическое состояние в форме двигательно-речевого возбуждения, гневливости. Выступали проявления гневной мании Настоящее заболевание возникает в форме необычайного наплыва мыслей и потребности в повышенной деятельности. Через некоторое время это состояние сменяется угнетением, депрессией, понижением самооценки. Появились состояния чуждости, автоматичности и остановки движения во внешнем мире. Казалось, что ее личность исчезает, ее нет в действительности. "Я – это не я". Чувство полной потери образных представлений. Страдания больной были настолько сильны, что часто появлялись мысли о самоубийстве.

24. Больной Л., 35 лет, служащий. Поступил в клинику в третий раз, 10 марта 1941 года.

Характериологически: синтонный, общительный, активный, работоспособный. Первая депрессия в 1923 году с суицидальными мыслями в течение двух месяцев. Вторая депрессия в 1925 году. Третья в 1929 году. Тоска, идеи самообвинения и самоунижения, суицидальные попытки, оклики и психосенсорные явления: голова увеличивалась, делалась как пузырь, а руки и ноги казались небольшими придатками. В 1933 году такое же состояние. В промежутках был стеничен. Пятая депрессия с февраля 1941 года.

В клинике: больной депрессивен, угнетен, снижена работоспособность. К концу периодически наступающих депрессий у больного появлялись психосенсорные расстройства и изменения схемы тела казалось, что голова увеличивается к десять раз, руки, ноги, туловище во столько же раз уменьшаются. Больной становился легким, как бы невесомым. Жаловался на странность и недействительность окружающих предметов и людей.

В данной группе больных с эндогенной депрессией, с синдромом отчуждения в большинстве случаев встречаются личности с астеническим складом характера и склонностью к навязчивости. Иногда заболевание разворачивалось либо под влиянием какой-либо инфекции – родов и других биологических факторов – либо под влиянием интенсивных и длительных психических переживаний. В начале болезни обычно у многих наших больных выступают выраженные навязчивые состояния, вслед за которыми проявляются феномены отчуждения. Состояния отчуждения чаще обнаруживаются во всех циклически повторяющихся фазах, и особенно интенсивно в последующих фазах. Они обычно бывают непрерывными и длительными; реже – в кратковременной, приступообразной форме. Тонкие переживания нарушения своей личности и окружающей среды обычно сопровождаются и более элементарными психосенсорными расстройствами. Почти, как правило, эти состояния встречаются в депрессивных фазах.

У всех больных имеется в выраженной форме анестезия долороза. Ни в одном случае мы не наблюдали объективно психомоторного торможения: наоборот, некоторые больные бывают даже в несколько ажитированном состоянии, вследствие внутренней тревоги и беспокойства. Явления отчуждения, психосенсорные расстройства ни в одном случае не приводили к бредовым высказываниям, хотя в одном случае резкие ипохондрические жалобы в связи с психосенсорными явлениями напоминали элементы нигилистического бреда Котара, а в другом случае явления отчуждения приводили к интерпретации, близко напоминавшей идеи внешнего воздействия. Однако настоящего бреда ни в одном случае не наблюдалось.

В трех случаях имелись характерные переживания пустоты в сознании: это чувство пустоты господствует почти во всех психических функциях, в особенности в области представлений, мышления. Процесс выздоровления в большинстве случаев начинается с восстановления живости и яркости эмоций и активности, исчезает напряженность и мучительные явления анестезии долороза.

Вслед за этим быстро исчезают и феномены отчуждения. Часто наблюдается значительная быстрота и даже внезапность как возникновения, так и исчезновения синдрома отчуждения.

В литературе ряд авторов деперсонализационные явления считает специфичными для эндогенной депрессии, вместе с тем многие говорят о наибольшей частоте этих состояний у циркулярных больных. Штерринг считает, что деперсонализационные явления появляются главным образом во время перехода от нормального состояния к патологическому или от маниакального к депрессивному или наоборот. По его мнению, деперсонализационные явления должны быть очень часты у маниакально-депрессивных больных, однако быстрое развитие этого заболевания, согласно некоторым авторам, не дает пациентам достаточно времени размышлять относительно себя. Этим и объясняется, почему симптомы деперсонализации относительно редки у больных циклофренией. Штерринг выделяет три группы деперсонализационно-депрессивных: 1) без объективного и субъективного торможения, с сильной витальной напряженностью и беспокойством; 2) без объективного, но с выраженным внутренним торможением и жалобами на внутреннее беспокойство и потерю чувства; 3) без объективного торможения, но со сноподобной оглушенностью и витальным беспокойством и напряжением.

Гебсатель, Гауг и Штеррннг утверждают факт отсутствия объективного торможения у депрессивных с деперсонализационным синдромом. Гебсатель в своей работе считает, что феномен деперсонализации при депрессивных состояниях был описан Шефером, и здесь прежде всего особенно характерным является переживание пустоты сознания. Он описывает это состояние у одной пациентки, которая говорила: "Внешнего мира нет, там есть только пустота, и больше ничего. Я знаю, что мир существует, но он мне не дан, не доходит до меня; для меня он только пустое пространство, вакуум". Во время выздоровления она говорила: "Была пустота мира, в котором я жила; теперь я выхожу из пустоты в мир сплошных деталей". В то время, когда она вновь начинала чувствовать "богатство предмета" и "им себя наполнять", предметы становились близкими и желанными для нее.

Гауг и Гебсатель считают, что маниакально-депрессивные больные с явлениями деперсонализации не имеют бредовых идей. По мнению Гауга, если в дальнейшем, течении они и появляются, то вследствие другого типа локализации витального основного расстройства они полностью подавляются. Отсутствие бредовых идей Штерринг пытается объяснить тем, что при эндогенной депрессии без деперсонализации больше поражается "витальный слой чувств", что способствует тенденциям бредовой мотивации. А у депрессивных с деперсонализацией больше поражается "витальный слой ощущений", что больше относится к телесным переживаниям. Штерринг указывает, что в основе деперсонализации у депрессивных лежат витальные расстройства типа витальной дисфункции и гипофункции.

Наблюдения Розенфельда, Шильдера и Штерринга показали, что у маниакальных больных также могут появляться деперсонализационные явления, быстро пре ходящие, менее отчетливые, особенно в начале фазы. Очевидно повышение побуждений, повышение "я-чувства" переживается также деперсонализационно.

Деперсонализационные состояния чаще возникают в фазах перехода от здоровья к болезни, а также от депрессии к маниакальному состоянию. Значительная часть указанных литературных данных о деперсонализации при эндогенной депрессии совпадает с данными наших клинических наблюдений.

ШИЗОФРЕНИЯ

Наибольшее количество случаев клинических наблюдений с синдромом отчуждения по нашему материалу относится к шизофрении. Из 195 наблюдений в 71 случае была диагностирована шизофрения. Большинство больных изучалось в течение длительного времени, что давало возможность проследить за динамикой картины заболевания и переходами в другие состояния. Материал охватывает вялые формы шизофренного процесса без перехода в психотические бредовые состояния, постпроцессуальное развитие с дефектом личности, галлюцинаторно-бредовые состояния с явлениями психического автоматизма, переходы феноменов отчуждения в параноидно-бредовые состояния, в кататонические и состояние исходного слабоумия.

Наиболее трудными в отношении диагностики являются вялые непсихотические неврозоподобные формы шизофрении: их часто можно смешать либо с психогениями, либо с эндогенной депрессией. Большинство нами описанных вялых форм относится к так называемой чистой форме отчуждения, когда с самого начала заболевания до конца господствует данный синдром без перехода – в другие состояния. Некоторые авторы ее называют эссенциальной формой деперсонализации.

Изложение наших случаев начнем с вялых форм.

25. Больной Г., 34 лет, военнослужащий. Находился в клинике с 13 февраля по 14 апреля 1939 года.

Анамнез: происходит из крестьянской семьи, старший брат душевнобольной – хроник; дед и отец – алкоголики. Развивался в детстве нормально. По характеру был живым, подвижным, сообразительным ребенком. В школе учился хорошо, 16 лет поступил на завод. В 1922 году учился в пехотной школе РККА, учился прекрасно, хорошо справлялся с общественными заданиями, неоднократно был награжден за отличную работу; работой увлекался, быстро продвигался по служебной линии в рядах РККА. В 1930 году – он политрук в полковой школе. В 1932 году у больного была большая психотравма (судебного характера), тяжело ее переживал. В апреле 1932 года был командирован в Москву в Военно-Воздушную академию, где учился и одновременно преподавал военную тактику. Работал очень много, по 14-16 часов в сутки, хорошо справлялся с работой, несколько раз был премирован за хорошую работу. В октябре 1932 года появилась бессонница, головная боль, ощущение толчков в голове, стремление к уединению от окружающих. Однажды во время работы больной внезапно почувствовал, как в голове что-то лопнуло и сразу изменилось, все стало чуждым, окружающие предметы как бы перегородкой отделились от больного, потерял самого себя. "У меня появилось ощущение, точно я один остался во всем мире". Это состояние взволновало больного, он взял лыжи и вышел на улицу, надеясь в физическом движении и усталости ощутить себя. В эту ночь больной прошел 60 километров, вернулся домой к утру, усталый, однако не вернул себе ни прежних ощущений, ни "самого себя". С тех пор признаки отчуждения все усиливались, больной потерял всякий интерес к жизни и к работе. Был поглощен мыслью: "это я или не я". Часто плакал, были суицидальные попытки. Лечился неоднократно в санаториях. Был отчислен из академии и направлен в гор. Новочеркасск. Лечился у многих врачей, вплоть до "бабок". Специально ездил в Томск к одной знахарке; никаких улучшений до настоящего времени не отмечалось. Больной указывает, что только в 1932 и 1933 годах у него на короткий срок (7-8 минут) восстановились прежние восприятия 2-3 раза. Себя больной чувствует "автоматом", без души, живущим только за счет запасов прошлого. Постоянное угнетенное настроение и состояние полной безнадежности. Работал, вплоть до поступления в клинику, с работой справлялся.

Объективно: больной атлетической конституции, хорошего питания, со стороны внутренних органов: тоны сердца слегка приглушенные, органических изменений нет. Имеется повышенная возбудимость вегетативных функций: красная сливающаяся дермография, стойкая эритема лица, шеи, груди. Повышенная потливость. Люмбальная пункция: давление повышено, частые капли, жидкость прозрачна, бесцветна. Белковые реакции отрицательны, плеоцитоз нулевой. Реакция Вассермана в крови и люмбальной жидкости – отрицательные.

В клинике: больной доступен, легко вступает в контакт с больными, с которыми однако поверхностно общителен. Относительно себя говорит, что с начала болезни вынужденно выполняет свою роль в жизни, как актер, не имея никакого интереса к ней. Он только безжизненный автомат, "выполняющий свои функции". Постоянно чувствует какую-то "затянутость и сжатость мозговой системы". Как будто он отгородился от внешнего мира. Предметы стали чужеродными – "я все воспринимаю не так, как раньше, как будто между мною и миром стоит какая-то преграда, и я не могу слиться с ним", все вижу и все понимаю, но чувствовать так, как раньше чувствовал и переживал – не могу, точно утерял какое-то тонкое чувство, каждый предмет я как бы фетишизирую, он как-то замкнулся от меня. Вот я смотрю на эту лампу и кажется в ней какая-то сверхъестественная сила, которая отгораживает эту лампу от меня". Больной отмечает полную потерю образных представлений. Нет ощущений собственного тела, каждая часть кажется чужой, не своей. Потеря ощущения акта дефекации и мочеиспускания. Чувствует легкость своего тела. Нет глубоких эмоциональных переживаний ни к близким, ни к событиям большой политической важности. Разумом больной все понимает, понимает, как должен реагировать, переживать, но чувствовать не может. Больной свое болезненное состояние переносит с большим трудом. Говоря о своих страданиях, каждый раз плачет, считает себя безнадежно больным, балластом для общества. "Если не будет сдвигов, хотя бы на несколько процентов, – я покончу с собой", – говорит больной. В клинике после люмбальной пункции значительно уменьшилось чувство сжатия и напряженности "мозговой системы, улучшилось настроение. Больному проведена шоковая инсулинотерапия. Сделано 20 шоков. По выходе из шока от нескольких минут до одного часа чувствовал, что отчуждение сходит на нет, в это время больной живет полнокровной жизнью, но затем наступает возврат к прежнему состоянию. К концу пребывания и клинике больной почувствовал улучшение: предметы стали доступнее, эмоции переживались ярче. Вместе с тем усилилась возбудимость, злобность, напряженность, выписан с улучшением. Но через полтора месяца состояние больного вновь ухудшилось. Заболевание длится уже 8 лет без изменения основного синдрома психического отчуждения. Больной стал равнодушен к своим состояниям, как бы приспособился к ним. В последние годы, по словам жены, личность его значительно изменилась: стал более равнодушен к окружающему, круг его интересов значительно сузился, стал мелочен, придирчив, груб, постоянно ругается с отцом, замкнут, жалоб на свои переживания высказывает меньше, выполняет только домашнюю работу.

Возникновению данного заболевания предшествовали переутомление я значительная психическая травма. Больной входит в патологическое состояние отчуждения внезапно и в интенсивной форме. С тех пор этот синдром без особого прогрессирования и перехода в другое состояние существует у него 8 лет. У больного преобладают явления отчуждения своей личности, своего "я". Феномен чуждости и исчезновения своего "я" приводит к переживанию себя как безжизненного автомата, без души выполняющего свои функции и живущего только за счет "запасов" прошлого.

Больной тонко анализирует состояние дереализации восприятий внешнего мира, который отделен от него какой-то преградой: "Все вижу и все понимаю, но чувствовать так, как раньше чувствовал и переживал, не могу, точно утерял какое-то тонкое чувство: каждый предмет я как бы фетишизирую, он как-то замкнулся от меня".

Отмечает полную потерю образов, представлений и эмоциональных переживаний. Не испытывает ни чувства любви к родным, ни близости и симпатии к людям, никакого интереса к событиям даже большой политической важности. Наряду с тонкими нарушениями реальности своей личности и окружающей среды, у больного имеется ряд явлений отчуждения более элементарного характера: нет чувства реальности отдельных частей тела, а также и всего тела, чуждость своего голоса, нет ощущения акта дефекации, мочеиспускания и полового акта; легкость веса своего тела. Интересно отметить, что во время инсулинотерапии, после выхода из состояния гипогликемического шока, у больного отмечалось кратковременное улучшение, даже исчезновение всех форм проявления отчуждения.

В первый период своего заболевания больной испытывал глубочайшие страдания: взрослый, мужественный, дисциплинированный мужчина временами в состоянии безнадежного отчаяния плакал навзрыд. В последние годы больной стал равнодушен и как бы приспособился к своему состоянию. В последние годы личность больного значительно изменилась: стал безразличен к окружающим событиям, даже к своему состоянию; таким образом, круг его интересов значительно сузился, он стал мелочен, груб, придирчив, замкнут, выполнял только домашнюю работу. Значительных отклонений со стороны интеллекта не отмечается.

26. Больной Л., 20 лет, студент. Поступил в клинику 1 апреля 1939 года с жалобами: не чувствует своей личности, только логически понимает, что существует; не чувствует своего тела, охладел к близким.

Анамнез: с 15 лет больной потерял интерес к жизни, потерял чувство любви к родным, считал себя "ненормальным", приписывал это мастурбации. Мною думал, что такое "я", но конкретно своего "я" не чувствовал. Окружающие предметы воспринимал неясно, как будто через едва уловимую пелену, не чувствовал, откуда идут звуки. Отмечал угасание жизни, – "какая-то тупость и безразличие охватывали меня", – говорил больной. Из года в год медленно это состояние нарастало. Больной продолжал учебу, поступил в втуз. Учебный материал усваивал с трудом, особенно с 1937 года. С 1937 года почувствовал какую-то пустоту в сознании; т.е. взгляд его вынужденно останавливается на предметах, оглядывая новые предметы, не мог переводить взгляда, взгляд "приковывался" и невольно анализировал их. Однажды с целью почувствовать свою голову больной ударился ею о стену, "голову ощутил, но не как свою". Мысли стали застревать вокруг одной темы. Личность свою больной не чувствовал, только логически понимал, что существует.

В клинике: больной аутистичен, вял, безразличен при относительной сохранности интеллекта и правильного поведения. Нарастающее эмоциональное побледнение: "Мой кругозор суживается, мир все меньше и меньше входит в круг моих интересов. Все больше и больше я отхожу от людей, превращаюсь в чурбан, тупею", – говорит больной. Отмечает недостаточную яркость образных представлений, просит врача восстановить образность мыслей и реальность восприятий, чтобы он мог окончить институт. Жалуется на нарушение смыслового значения произносимых им слов. "Вот я произношу или мысленно подумаю один, два, три раза слово "стул" и оно вдруг становится каким-то чужим, пустым и бессодержательным звуком. То же самое происходит, когда произносит фразу. Потерял способность управлять ходом своих мыслей: "Они текут автоматически, хаотичны, нелепы и разрознены друг с другом".

Больной в клинике в 1940 году лечился кардиозолом. После десятого припадка состояние больного значительно улучшилось. В настоящее время он находится в состоянии ремиссии. Успешно работает.

В этом случае синдром отчуждения сопровождал весь ход заболевания в течение трех лет. При наличии относительной сохранности своего сознания больной, наблюдая за собой, замечал, как постепенно круг его интересов все более и более суживался: он становился вялым, безразличным, замыкался в себе, отгораживаясь от мира и людей. Больной жалуется на возникновение чуждости и как бы исчезновение смыслового значения слова при его повторении. Отмечаются явления ментизма: теряет способность управлять ходом своих мыслей которые, деавтоматизируясь, автономно и разрозненно текут в сознании. Характерное "чувство угасания жизни и эмоций" значительными страданиями не сопровождалось. Нужно указать, что переживание пустоты в сознании сопровождалось тенденцией к чрезмерному и бессмысленному анализу явлений и предметов, случайно бросившихся ему в глаза. Больной к концу третьего года заболевания, после курса лечения кардиозолом почувствовал значительное улучшение.

27. Больной Р., 17 лет, ученик, поступил 15 февраля 1940 года с жалобами на затруднение в чтении, так как мысли разбегаются. Фразы воспринимаются пустыми, без содержания, теряет образность представлений. Приходит в отчаяние от "безнадежности" своего состояния. Больной респираторного телосложения, в соматике особых отклонений не имеется; вегетативно лабилен. В роду – брат прадеда повесился, брат бабушки отравился, брат матери утонул (самоубийство), сестра матери душевнобольная, двоюродный брат матери душевнобольной (убил свою мать), другой двоюродный брат матери умер от рассеянного склероза, братья и сестры матери по характеру "чудаковатые", мать матери страдает базедовой болезнью, старший брат больного страдает ночными страхами. Больной развивался в детстве слабым, болезненным ребенком. С двух до четырех лет болел малярией, во время высокой температуры судорожное состояние с потерей сознания; в семь лет операция по поводу аппендицита, паратиф, корь, неоднократно болел гриппом и ангиной. Учился в школе прекрасно, выделялся своими интеллектуальными способностями. По характеру спокойный, рассудительный, сильно впечатлительный, трудолюбивый, малообщительный, друзей не имел, досуг преимущественно проводил дома в чтении и писал стихи. В январе 1939 г. однажды, во время сочинения стихотворения, слово "пресмыкаться ему как-то не понравилось, решил заменить его другим. Повторяя много раз это слово, вдруг заметил, что не чувствует свои слова, смысл понятен, но он его не чувствует. Это его неприятно поразило. Затем отметил, что не может представить до конца многих образов, что "слова делаются будто без содержания". Особенно трудно было с отрицаниями, например: "человек пойдет" – еще мог себе представить, а "никогда не пойдет" – не мог. Стал замечать, что с творческой работой стало трудно справляться. Жаловался матери, что плохо воспринимает окружающее, быстро теряет смысл того, что говорит или о чем думает, это вынуждает неоднократно повторять фразы, чтобы уловить смысл, а по мере повторения теряет мысли, они разбегаются. Стал раздражителен, угрюм, чувствовал общую слабость и замирание сердца. Перестал ходить в кино, ибо "раньше я воспринимал хорошо, а теперь не могу". Продолжал учиться, сдал экзамены "на отлично". Ходил к психиатру, тот посоветовал заняться физическим трудом. Через некоторое время поступил в клинику.

В клинике: больной быстро освоился с обстановкой, легко вошел в поверхностный контакт с больными, серьезно относился к своему лечению. Держит себя просто, спокойно, вежлив, корректен с окружающими, рассудителен. Часто спрашивает врача, поставили ли ему диагноз, как долго ему еще осталось болеть. Иной раз с грустной улыбкой выражает сомнение, пройдет ли это все. При всем внешнем контакте с больными он, по существу, остается отгороженным от них. Мысли его прикованы к своим болезненным переживаниям. Безразличен к людям и событиям, происходящим вокруг. Сообщает лечащему врачу, что он потерял возможность конкретно представлять себе всякий образ, скрывающийся за словами, у него получается чувство пустоты и невозможности мыслить. Он не может читать, не может беседовать по серьезным вопросам, ибо, как только он пытается вникнуть в смысл слов – все образы исчезают, остается пустота. "Мимолетно я все воспринимаю и понимаю", – говорит больной. В беседе совершенно правильно отвечает на все затрагиваемые вопросы. Но как только он старается вдуматься глубже – "все исчезает". "Научных, серьезных книг не могу читать, беллетристику читать могу, так как ее читаю "мимоходом". Мучительно навязчиво я останавливаюсь на отдельных вопросах, пытаюсь их воплотить в конкретные образы. Особенно мучительны глаголы, слова, выражающие динамику, и еще более – отрицания". В каждом отрицании нужно обязательно представить положительный образ, иначе вообще нельзя понять отрицания. "Если я раньше мог представить положительный образ и потерял отрицательный, то в настоящее время не могу представить и положительный, вернее даже не представить, а почувствовать образ не могу". Однако иной раз больной отмечает, что по заданию не может представить и хорошо известные вещи, но описать их (например, палаты, аудиторию и т.д.) он может хорошо. С трудом воспринимает нарисованною картину, так как не может представить конкретно нарисованных людей и вещей. С трудом чувствует запахи, так как не может их отнести к определенному предмету. Аналогичные явления со слуховыми и вкусовыми восприятиями. Непроизвольно, пассивно, как бы мимоходом ему значительно легче представлять. Все, что связано с активным усилием, приводит к нарушениям, при этом он быстро утомляется, истощается. Жалуется, что изменился и характер восприятий. "Отдельные предметы вижу хорошо, но почувствовать все объединенным в моем поле зрения в одно целое не могу". Эмоциональный резонанс больного сужен, говорит, что потерял интерес ко всему, даже чувства к любимой матери несколько снизились. Больному проведена инсулинотерапия. Выписан без всякого улучшения.

Данный случай представляет исключительный психопатологический интерес и в то же время большие диагностические затруднения. У больного значительная наследственная отягощенность. Начинается заболевание как будто с малозначащего факта: больной внезапно замечает, что слово, которое он пишет или произносит, хотя ему по содержанию и понятно, однако он его как-то не чувствует. Затем он замечает снижение образности представлений и как бы смывание содержания слов. Причем образность представлений особенно резко снижается при попытке представить глаголы, слова, выражающие действия или какую-нибудь отрицательную ситуацию. Он стал приспосабливаться: если нужно представить негативную ситуацию, то он пытается представить сперва положительный образ этой ситуации: затем заметил, что он пассивно, как бы мимоходом, легче и лучше представлял, чем по волевому заданию и при неоднократных повторениях. Однако в последнее время он не мог представить даже и положительные образы. При невольной попытке повторить представление, состояние еще более ухудшалось.

Больной перестал учиться в школе, не мог читать серьезные научные книги, но беллетристику читал, так как ее читал "мимоходом". Жалуется на чувство пустоты и на невозможность мыслить. Он не может даже беседовать по серьезным вопросам: как только пытается вникнуть в смысл – все исчезает, остается пустота. Аналогичные явления отчуждения имеются и в области восприятий зрительных, слуховых, обонятельных и вкусовых.

Больной часто говорит о снижении эмоциональных переживаний к родным, о потере всякого интереса к окружающим событиям. Личность больного вообще сохранена: интеллект особых тенденций к снижению не имеет, однако эмоционально больной вяловат, нет резких переживаний тех страданий, которых испытывают другие – аналогичные больные.

Диагностика этого случая очень трудна. Некоторые аргументы говорят в пользу вяло текущего неврозоподобного шизофренного процесса: это объективно наблюдаемое некоторое снижение эмоционального резонанса, снижение работоспособности и тенденции к медленному прогрессированию признаков заболевания.

Больной еще настолько сохранен, что с первого взгляда трудно сказать о том, что он душевнобольной. Однако длительное наблюдение даже родителей убеждает в наличии душевного заболевания. В подобных случаях уточнение диагностики происходит только в ходе дальнейшего течения заболевания. Следует добавить, что несмотря на свежесть данного заболевания, инсулинотерапия не дала положительного эффекта.

28. Больная Ш., 28 лет, замужняя, фрезеровщица. Поступила 26 декабря 1938 года.

Анамнез: в роду мать нервная. Больная – вторая по счету, росла крепкой и здоровой девочкой. По характеру мягкая, боязливая, мнительная, впечатлительная, избегала шума, крика, неприятностей, общительная, всегда хотела быть с людьми, но в то же время больной казалось, что люди как-то от нее уходят. Всегда была отзывчива и добра. В 17 лет вышла замуж. Семейная жизнь сложилась хорошо, имеет одного ребенка. 8 лет тому назад, после тяжелых родов, резко ослабела и похудела. В это время жила в плохих материальных условиях, много работала. В последние три года стала резко тревожна и мнительна. Был страх заболеть туберкулезом: при виде худого и истощенного человека убегала от него как можно дальше, так как казалось, что он распространяет туберкулезные палочки и она от него может заразиться; почти ежедневно ходила к врачам. Резкое ухудшение после испуга – в гидротерапевтический зал, где больная принимала ванну, вбежала душевнобольная, вид которой "потряс" ее. Сразу ударило в голову, в виски. Через несколько дней вдруг ощутила, что кровать приятно "колышется". Появилось головокружение и тошнота, дрожь в теле, все тело горело что-то в нем стучало, переливалось.

Больная не находила себе места; бегала. Затем как-то "онемела". Однажды, сидя в ожидании врача, почувствовала, что что-то вдруг "ударило в нос", "побежали мурашки", и нос стал тяжелым и чужим. С тех пор люди и окружающее как-то изменились, стали чужими, не тем, чем были раньше. "Я перестала чувствовать людей, не могу так ощущать, как раньше, в груди что-то у меня изменилось, ушло. Вот берусь руками за стол и не чувствую его, смотрю глазами, но не чувствую; я все понимаю, все знаю, но нет в груди чувства, я не могу из чего-то выбраться. Душа моя закрыта, вот умом люблю ребенка и мужа, а душой не чувствую этой любви", – говорит больная. Родным и мужу больная о своем состоянии не говорила, казалось, что они не поймут этого. Больная в первый период болезни резко страдала от отсутствия чувств. Дома продолжала работать по хозяйству, не ощущала усталости при работе, но делала ее без увлечения и радости, "как машина". По словам ее родных, в дальнейшем постепенно стала безразлична, вяла, плохо следила за домом. Временами отмечались галлюцинации типа "окликов", казалось кто-то зовет, при засыпании, что-то сыпалось перед глазами, появлялись какие-то фигуры. Месяца три не могла громко говорить, говорила шепотом, так как громкие звуки и голос болезненно отдавались в голове и теле. Не могла читать. Отмечались явления ментизма. Помимо воли и желания больной, в ее голове возникали мысли и шли непрестанной вереницей. В этом состоянии больная помещена в клинику. Через три месяца, 7.IV.1939 г. выписалась без особых перемен. Через год вновь поступила в клинику. Больная постоянно внутренне напряжена, отмечаются те же явления отчуждения. В последнее время стала отмечать, что что-то странное творится в щеке: она вдруг слышит голос, исходящий из щеки, временами ей кажется, что язык произносит отдельные слова, что она даже слышит эти слова. Больная не чувствует своего "я": "Вот я не чувствую ни себя, ни своего веса, точно плыву по воздуху". Кажется, что голова увеличивается вправо и назад и что она может упасть от тяжести головы. Чувство чуждости и автоматичности своих действий приводит к мыслям о воздействии на нее кем-то извне, но она критически относится к этим состояниям. Больная эмоциональна вяла, малоподвижна, отсутствует интерес к окружающим событиям, совершенно не страдает от чувства потери своих чувств к ребенку и близким. Выписана без особых улучшений.

Данное заболевание в диагностическом отношении представляет меньше трудностей, чем предыдущее. Возникает данное состояние с навязчивых страхов. Явления отчуждения начинаются внезапно, после испуга, в виде психосенсорных расстройств, дереализации внешней обстановки. В дальнейшем состояние прогрессирует: переживание потери эмоций и интереса к окружающему, галлюцинации элементарного характера, снижение работоспособности.

Через год возникают вербально-кинестезические галлюцинации: ей кажется, что язык произносит слова и она слышит их. Переживание чуждости и автоматичности своих действий вызывает мысли о воздействии извне. Однако она критически расценивает это состояние. Отмечается значительная эмоциональная бледность, безразличие к окружающему, даже к своему ребенку. Таким образом, явная тенденция к медленной прогредиентности заболевания, постепенное эмоциональное затухание, наличие вербально-кинестезических галлюцинаций говорит в пользу медленно протекающего шизофренного процесса.

29. Больная Л., 20 лет, студентка, 27 января 1940 года поступила с жалобами на внутреннюю напряженность, тревогу, подозрительность, отсутствие интереса и чувств к окружающим. Больная респираторного телосложения с элементами диспластичности. Соматически несколько истощена, вазомоторная лабильность, менструации отсутствуют в течении 4-х месяцев. В роду патологии нет. Росла худенькой, слабой, капризной и плаксивой девочкой. Училась в школе хорошо. По окончании поступила в педагогический институт. В декабре 1939 года появилась бессонница, какие-то мысли навязчиво лезли в голову, стала ко всему безразлична. Казалось, что подруги смеются над ней. Замкнулась в себе. Напряжена, кажется, что-то надвигается, что-то должно случиться. Мысли о самоубийстве. Подолгу смотрела на мать и спрашивала, почему так глубоко у нее провалились глаза; высказывала удивление, почему народ так быстро ходит по улице. Стала замечать, что голос у нее как-то изменился, стал чужим, мысли в голове не подчиняются ей, они бегут, помимо ее воли, как будто автоматически: "Хочу их собрать и управлять ими, но не могу. Я вся изменилась". Ходит по комнате, но ей кажется, что она остается на прежнем месте. "Мое "я" тоже изменилось, как будто это я и в то же время – не я. Не чувствую своих рук, лицо в зеркале, как чужое". Слышит какие-то оклики. Исчезли всякие чувства к родным. Эти состояния бывали очень мучительны.

В клинике: больная несколько вялая, растерянная, мимика лица выражает подавленно-тревожное состояние. В беседе с врачом говорит, что она вся изменилась, ее словно подменили, она потеряла себя. Не чувствует своего тела: "Тело как будто не мое, руки и ноги кажутся чужими". Голос ее как будто чужой и отдаленный. Когда уходит с определенного места в коридоре или палате, то кажется, что она раздваивается, оставляет себя, свое тело на прежнем месте, не в силах управлять своими мыслями, они плывут автоматически, независимо от ее воли. Кажется, что ее движения и поступки также совершаются автоматически, не подчиняясь ей. Как будто кто-то тянет, толкает, задерживает ее. Вся превратилась в автомат. Людей чувствует далекими, чужими, непонятными. Между миром и ею как будто стена. Она отгорожена от внешнего мира и людей. Образные представления временами ярки, а чаще расплывчаты, неясны. Иногда ей кажется, что она видит свой мозг, особенно ярко правую половину, теменную часть. Больная объясняет, что эту часть мозга как будто видит потому, что на этом месте головы имеется ямка от падения в детстве. Потеряла чувство любви к родным, стала безразлична к людям и событиям: "Я потеряла всякое чувство сострадания к людям. Одна мысль только занимает – покончить с собой, незачем жить". Безотчетные переживания тоски, угнетения и тревоги. Кажется, что больные относятся к ней отрицательно, смеются над ней, перешептываются. Пища какая-то безвкусная. Как будто кто-то влияет на нее и управляет ею. Эта мысль не стойка. Больную в беседе можно убедить в неправильности ее предположений. Временами перед глазами представляется яркий образ молодого человека с собакой. Ночью видела высокую женщину в белом, которая подошла, села у кровати и ласково гладила ее по голове. Больной проведен курс инсулинотерапии. Лечилась около трех месяцев. Постепенно исчезла напряженность, эмоционально стала жива и активна, вслед за этим восстанавливаются и психосенсорные явления. Выписана в хорошем состоянии.

В данном случае феномены отчуждения выступают преимущественно в форме изменения своей личности, чувства потери своего "я" и раздвоения. Во время ходьбы больной кажется, что она раздваивается и оставляет свое тело на прежнем месте. Яркость и образность представлений то интенсивна, то расплывчата. Временами как будто ярко представляет свой мозг, особенно правую теменную часть (явление внутренней аутоскопии). Явления деавтоматизации своих мыслей, которые текут помимо ее воли (ментизм). Переживания превращения в автомат.

Больная иногда жалуется, что как будто кто-то влияет на нее и управляет ею. Однако она критически расценивает это состояние. Особенно мучительны ее страдания по поводу переживания потери своих чувств к родным, людям, к окружающему. Это вызывает мысли о самоубийстве. Ею постоянно владеют безотчетные, необъяснимые чувства глубокой тоски, угнетения и тревоги. Имеются гипнагогического характера галлюцинации. Больной проводилась инсулинотерапия.

Восстановление деятельности сознания, выздоровление больной начинается со снижения напряженности, возвращения эмоциональной живости и активности; затем вскоре исчезают и явления отчуждения и психосенсорные нарушения. Выписана 5 апреля 1940 года.

Количество случаев вяло текущей неврозоподобной формы шизофрении в нашей практике достигает 20. Характерная особенность феноменов отчуждения при данной форме в том, что в своем большинстве синдром не имеет явной тенденции к переходу в другие состояния, хотя и отмечается постепенная прогредиентность симптомов. Личность больного обычно относительно сохранна, без перехода в психотически бредовое состояние, но с наличием тенденций к идеям воздействия.

Больные обычно критически относятся к своим патологическим переживаниям. Однако живость, яркость эмоциональной сферы и волевая активность и инициатива значительно снижаются. Состояния отчуждения постоянны, длительны и непрерывны. Преимущественно наблюдаются тонкие расстройства чувств реальности своей личности, "я" и внешнего мира. Но почти всегда эти сложные патологические феномены сопровождаются более грубыми и элементарными психосенсорными нарушениями типа сенсопатии.

Следует подчеркнуть имеющуюся во многих случаях тенденцию к сопоставлению, приспособлению личности к болезненному состоянию. Например, больной Б., который критически относится к своим слуховым псевдогаллюцинациям, часто ходит в сад клиники, берет в руки камни, дерево и другие предметы, желая их реально ощутить, представить их одушевленными и "вообще представить природу одушевленной, чтобы голоса воспринимались не изнутри, а из природы".

Больной Р. (указанный в тексте) приспосабливается к расстройству образов представлений: представляет сперва положительный образ, а затем – негативный (читает мимоходом, избегает повторений). При наличии элементов психического автоматизма и переживаний влияния извне он сопротивляется возникновению бредовых идей, пытаясь их объяснить болезненным состоянием. Наконец, к самим явлениям отчуждения, которые вначале вызывали страх и тревогу, в дальнейшем больные приспосабливаются и привыкают. Это отчасти объясняется еще и последующим снижением, эмоциональности.

Перейдем к описанию случаев с медленным течением процесса и значительным изменением личности на почве имеющегося дефекта.

30. Больной X., 20 лет, служащий, поступил в клинику 6 сентября 1939 г. с жалобами на головную боль, навязчивые мысли, чувство пустоты, "внешний мир непонятен", не знает, где находится. Больной респираторного телосложения, со стороны соматики и нервной системы отклонений не обнаружено. В роду патологии нет. Развивался правильно. Учился в школе хорошо. Мастурбирует с 8 лет. По характеру замкнутый, склонен к безудержным фантазиям, мнительный. В 1934 году лежал в психиатрической больнице по поводу навязчивых и галлюцинаторных состояний. Страдает сильными головными болями после удара лошади копытом по голове. В 1937 году стал испытывать своеобразные навязчивые ощущения сексуального характера: ощущение прикосновения полового члена к заднему проходу, сексуальные чувства к матери и брату. В 1939 году состояние значительно ухудшилось: усилились головные боли, навязчивые состояния; казалось, что он не существует, голова и конечности казались чужими, окружающее становилось незнакомым.

В клинике: больной постоянно прикован к своим внутренним ощущениям, о которых постоянно однотипно и в назойливой форме сообщает врачу или излагает их на бумаге. Жалуется на мучительные навязчивые переживания проникновения полового члена в задний проход и просачивания чего-то жидкого в промежность. Эти состояния чаще бывают в присутствии мужчин. Обстановка клиники и улиц Ростова, а также люди кажутся знакомыми; как будто "я нахожусь в г. Орджоникидзе" (в Ростове больной в первый раз). Врачи, медицинский персонал и даже больные как будто также ему знакомы. К этим состояниям относится критически. Отмечает навязчивое рифмование. Часто говорит о переживаниях чувства недействительности внешнего мира; временами кажется, что он перестает существовать, ощущает чуждость отдельных частей тела. Люди подобны заводным механизмам, земля кажется ему сценой, а он зритель. Постоянно мешает думать автоматический поток мыслей. Он говорит: "Мысля мои сами в уме копошатся, как чужие". Больной аффективно неустойчив, несдержан, временами груб, иногда плачет, в отчаянии заявляя, что он неизлечим.

Проведен курс инсулинотерапии. Выписан без улучшения 15 декабря 1939 года

Данный больной еще 6 лет тому назад в пубертатном возрасте перенес вспышку шизофрении, которая привела к значительным характериологическим сдвигам. Настоящее заболевание вяло и медленно протекает в течение последних трех лет. Отмечается ряд навязчивых состояний с выраженной сексуальной окраской и перверзиями. Год тому назад у больного появились феномены отчуждения и родственные им явления.

31. Больная К., 19 лет, студентка фельдшерского техникума. Поступила 25 февраля 1940 года с жалобами на увеличение позвонков, увеличение роста своих конечностей: с целью укоротить свой рост пыталась перепилить берцовые кости. Больная респираторного сложения. Увеличена щитовидная железа. Органических расстройств не отмечается. Патологии в роду нет. Росла слабенькой, тихой, молчаливой и забитой девочкой. Отец часто бил ее. Училась в школе прекрасно. После окончания работала в различных учреждениях, наконец поступила в фельдшерскую школу. Перенесла сыпной и брюшной тиф в тяжелой форме. В начале 1939 года больная стала худеть, появилось подавленное настроение, физическая слабость и безволие. Стала резка и груба в обращении с людьми. В ноябре отметила увеличение щитовидной железы, появилась тахикардия, чувствовала увеличение языка, головы, особенно надбровных дуг. Стала навязчиво ощущать свой позвоночник, увеличение остистых отростков и удлинение конечностей. Обратилась к хирургу с просьбой немного подрезать ей ноги, так как рост у нее слишком большой. Хирург направил ее к психиатру. Решила сама сделать операцию. Дома тайком собирала инструменты. Однажды приготовила инструменты, сделала разрез кожи и глубоких мышц и стала кость бить долотом. В это время вошел отец и вызвал карету скорой помощи.

В клинике: больная молчалива, сосредоточена на своих телесных ощущениях. Утверждает, что у нее непомерно высокий рост, увеличиваются позвонки, левая нога длиннее и тяжелее, язык большой, с трудом поворачивается во рту, разбухает голова, особенно надбровная область, которая давит на веки, и те невольно закрываются, нос растет, и какой-то он шероховатый. Охотно вступает в контакт с окружающими, поведение правильное, однако нет критического отношения к своим психосенсорным ощущениям и к своей попытке отрезать ногу; заявляет, что потеряла венское чувство к родным, нет интереса к жизни. В дальнейшем после лечения инсулином (малыми дозами) состояние больной несколько улучшилось. Выписалась без достаточного критического отношения к своему заболеванию 27 апреля 1940 года.

Больная, по-видимому, также в пубертатном возрасте перенесла вспышку шизофренного процесса. Данное заболевание медленно протекает в течение двух лет. На передний план в симптоматике выступают психосенсорные феномены соматопсихического характера, ощущение увеличения языка, головы, остистых отростков позвонков, рук и ног. Попытки больной произвести операцию укорочения одной ноги и её некритическое отношение к своему поведению говорит о наличии явного дефекта личности.

После лечения инсулином состояние больной значительно улучшилось, и больная в настоящее время вполне приспособилась к жизни.

32. Больной К., 26 лет, крестьянин, помещен в клинику 14 февраля 1937 года по требованию прокуратуры. Больной высказывал антисоциальные взгляды. Судебно-психиатрическая экспертиза установила наличие душевного заболевания. Больной респираторного телосложения с компонентами диспластичности. Соматических отклонений нет; неврологически: тремор пальцев рук, цианоз конечностей, асимметрия лица Дермографизм красный, разлитой, стойкий. В роду ничего патологического. Развивался в детстве хилым и болезненным мальчиком, часто болел ангиной. В возрасте 8 лет болел сыпным тифом в тяжелой форме, с галлюцинациями и бредом. По характеру был тихим, послушным и крайне застенчивым. Любил наблюдать природу и отыскивать в ней особый смысл. В пубертатном периоде стал еще более замкнутым, начал читать философские книги, прочел ряд произведений Декарта, Гегеля и Маркса. С 17 лет занялся философией индийских йогов и спиритизмом, считал, что существует "реальная связь с мистическим миром". После окончания школы больной помогал отцу по хозяйству; вступил в колхоз, но через несколько лет вышел оттуда вследствие постоянных конфликтов с правлением колхоза. В 18 лет влюбился в одну девушку, но не женился, так как хотел жить "в мире идеально-фантастическом", влечение к любимой девушке подавлял "силой воли" и в конце концов добился того, что начал любить ее только "платонической любовью". Несколько лет был комсомольцем, но в силу своих "философских убеждений" вышел из комсомола. Больным себя считает с 1931 года, когда он "заканчивал Вольтера, Гегеля, Дидро" и увлекся мифологией. В этом же году он стал чувствовать, как постепенно отрывается от жизни, действительность перестала интересовать его. Временами слышал какие-то шумовые, хаотические звуки, напоминающие "симфонию неопределенной модуляции". Эти "симфонии" имели определенное значение для сознания больного. В чем выражалось это значение, больной не раскрывает. Перед глазами иногда мелькал то голубой, то желтый свет. Иногда появлялся образ любимой девушки. Однажды, будучи пьяным, высказал антигосударственные взгляды. Находился год в заключении. Был отпущен домой. Сперва работал в колхозе, затем перестал работать и вновь занялся философией.

В клинике: больной спокоен, приветлив и вежлив с врачами и персоналом. Замкнут. С врачами беседует охотно. Прекрасно ориентирован в окружающем, имеет богатый круг общих представлений, в беседе постоянно переходит на философские темы; о своих переживаниях говорит абстракциями. Часто по самым обычным и конкретным вопросам он рассуждает: "идея стула высокая, его материально-историческая структура очень сложна". Во время психологического эксперимента при анализе одного рассказа заявил: "Ваня заплакал не только потому, что ему стало стыдно, но и потому, что он не потерял своего этического чувства, своего скептицизма". По поводу операции, проделанной ему в хирургической клинике, он говорил. "Я предпочитаю разрез уколу иглой, потому что уколы иглой принимают тончайшие болевые оттенки, которые дают целый сноп излучений, захватывающих все нервы. Это есть гальванизация путем биоэлектричества". На вопрос, как он чувствует себя после операции, ответил: "У меня начались волнения, которые я понимаю путем натурфилософии, кроме того, я чувствую себя в объективном и субъективном единстве". Больной считает себя идеалистом, он живет "трансцендентальной жизнью, принципами индийских йогов, аскетические признаки которых определяют цель бытия – сознание определяет бытие жизни". У больного нет интереса к реальной, конкретной жизни, к международным событиям, он безразличен к своим близким и людям. "Я не переживаю аффектов потому, что ушел в мир философии, я не хочу себя чувствовать рабом аффектов". Несмотря на высокую оценку своей личности, больной считает себя абсолютным нулем, жалуется на снижение памяти и ассоциаций. Говорит, что он давно потерял чувство пространства, не может осознать себя в пространстве и времени, благодаря чему сущность его исчезает "императивно", он отчужден от среды, которая есть "уравнение со многими неизвестными". Он не переживает время, как таковое. Оно есть субъективная категория. Через 2 месяца больной выписан без всяких изменений в состоянии – 19 IV 1937 г.

Больной лет 7 тому назад, по-видимому, перенес легкую вспышку шизофрении. Отрыв от реальной, конкретной действительности, аутизм, философские мудрствования с мистико-спиритуалистическим налетом, феномены отчуждения в переживании пространственно временных отношений и, наконец, явное снижение эмоциональных переживаний, безразличие, полное отсутствие интереса к жизни, – все это достаточно полно характеризует постшизофренический дефект личности. Процесс в данном случае, конечно, уже давно отзвучал, оставив явный дефект, на основе которого происходит своеобразное постпсихотическое развитие личности.

Необходимо упомянуть, что у больного еще с юношеских лет имелась тенденция к абстрактному мышлению, это и привело его к беспорядочному и некритическому, буквально "проглатыванию" огромного количества философских произведений, содержание которых громоздилось и отображалось в сознании его, как в кривом зеркале. Эта "кривизна" и изуродованность миропонимания в огромной степени усугубилась шизофренным процессом.

Дальнейшее развитие конструирует странное дефектное существо, живущее в иных субъективно переживаемых "измерениях" пространства и времени. Больной производит впечатление существа, "свалившегося" с другой планеты.

В данном случае имеющие место феномены отчуждения являются выражением шизофренного дефекта личности.

Перейдем к описанию случаев психотических состояний с психическим автоматизмом:

33. Больная Ц., 24 лет, не работает, в прошлом студентка IV курса медицинского института.

Анамнез: в роду мать со странностями, очень религиозная. Отец умер, когда больной было два года. Больная – единственный ребенок, родилась и развивалась нормально. Росла в плохих материальных условиях. По характеру была избирательно общительна, имела подругу, которую очень любила. Была грустна, задумчива, постоянно жила в мире своих внутренних чувств и переживаний. Восьми лет пошла в школу, по окончании которой поступила в медицинский институт по совету подруги. Интереса к учебе не проявляла, занималась потому, что "надо было что-то делать". В 11 лет на больную упал деревянный стол и ударил ее по темени, несколько минут была без сознания. С тех пор появился шум в голове и навязчивая мысль о том, что она сошла с ума. Больная на лицах окружающих видела испуг, говорящий о том, что с ней что-то произошло, что она сошла с ума. Стала недоверчива, подозрительна, казалось, что и люди как-то особенно на нее смотрят, замкнулась в себе, стала избегать коллектива. В 1935 году больная почувствовала, что окружающий мир изменился, стал нереальным, потерял свою яркость. Свое тело больная также воспринимала чужим, хотя разумом понимала, что это собственное тело. Изменилось отношение к людям, казалось, что окружающие настроены к ней враждебно, что она окружена врагами, казалось, что люди как-то по-особому заглядывали к ней в глаза, отчего глаза больной болят и делаются неподвижными. Появилось ощущение, будто она стала "автоматом". Об этих состояниях сообщила на амбулаторном приеме в клинике. Больная ощущала слабость, разбитость, стала плохо соображать, не могла продолжать учебу и взяла отпуск. С 1936 года не учится и не работает; замкнулась в себе, а затем совершенно перестала входить в контакт с окружающими, не проявляла ни к чему интереса. Казалось, что окружающие смотрят за ней, читают ее мысли. Стала верить в чертей, бога, стала религиозной. Дома была бездеятельна, брутальна, проявляла агрессивные тенденции, требовала у матери денег, отказывалась от госпитализации, не лечилась. Иногда на несколько дней пропадала из дома.

В клинике: больная совершенно не входит в контакт – окружающими, бездеятельна, уединяется, безучастна к жизни отделения. С момента заболевания почувствовала, что окружающий мир изменился, стал чужим, свое тело стала воспринимать как измененное, чужое, перестала чувствовать свое "я". "У меня нет чувства, нет желаний, я как мертвая, как автомат", – говорит больная. Ощущает оторванность от окружающего мира и людей, и в то же время ей кажется, что окружающие заинтересованы ее личностью, следят за ней, читают ее мысли, внушают ей поступки и мысли, воздействуют на нее. Больная испытывает насилие над своей личностью и с раздражением заявляет: "Я являюсь передатчиком чужих мыслей и настроения, я как автомат, как марионетка, которой управляет всякий, кто захочет". Больной кажется, что окружающие, особенно мать, ловят ее глаза, жгут их, делают так, что глаза больной делаются неподвижными, и она теряет зрение. В жестах и взглядах людей больная видит, что окружающие думают, будто она вампир и по ночам сосет кровь у детей; вначале эти бредовые идеи не стойки и изменчивы. Постепенно у больной развивается стойкий параноидный бред внешнего воздействия. Круг интересов резко сузился: стала груба, резка, цинична, раздражительна.

В настоящее время находится в психиатрической больнице и состоянии исходного слабоумия.

Настоящий случай прослежен в течение 5 лет, начиная от не-психической стадии синдрома отчуждения с дальнейшим развертыванием психического автоматизма, параноидного бреда внешнего воздействия. Переживания отчуждения своей личности приводят к чувству автомата, совершающего механические действия. Постепенно возникает убеждение, что она марионетка, которой кто-то управляет. Так развивается стойкий бред внешнего воздействия.

34. Больной Б., 41 года, военнослужащий, переведен из психиатрической больницы 11 IX 1939 г. с галлюцинаторно-бредовыми высказываниями. Больной респираторного телосложения с компонентами дигестивности. Со стороны соматики: тоны сердца глухие, шум трения плевры слева. Щитовидная железа слегка увеличена. В роду патологии не отмечается. Рос здоровым ребенком. Из перенесенных заболеваний: малярия, остеомиелит бедра, сыпной тиф, плеврит. Учился 2 года, затем пошел работать по найму. В 1918 году вступил в ряды Красной Армии. В 1924 году окончил Высшую военную школу. В 1938 году перенес ряд чрезвычайно резких психических травы, после которых стал чувствовать влияние токов, "исходящих от врагов".

В клинике: больной обычно либо ходит по коридору со сосредоточенным видом, либо ложится в постель, укрывая голову одеялом. Испытывает ряд болезненных ощущений, исходящих из тела, которые объясняет бредовым образом. В беседе говорит, что находится под действием особых цветов, исходящих от особых лампочек, особого аппарата. Этот аппарат находится в руках его врагов, которые экспериментируют над ним. Постоянно чувствует работу отдельных органов. По сосудам течет холодный поток. Чувствует в голове "свободное падение крови". Ощущает, как над ним совершают операцию в груди. Ощущение разреза кожи сопровождается голосами врагов, причем эти голоса исходят из любой части его тела, извне и в его мыслях. Его тело то увеличивается, то уменьшается в размерах. Его отравляют газом, который проходит под кожей. Его воля находится в полном подчинении у врагов. Он превращен в автомат. Они регулируют не только его движения, но и мысли. Когда больной молчит, то чувствует в голове абсолютную пустоту и отсутствие собственных мыслей. Постоянно слышит в голове внушаемые мысли, голоса, цинично ругающиеся над ним. Слышит голоса даже на коже конечностей и кончике языка. Часто испытывает снижение чувства своего "я". Больной корректен, вежлив с персоналом. Временами вслух кому-то отвечает и ругается. В состоянии гнева но поводу "издевательства со стороны врагов" больной разбил стекло. Проведен курс инсулинотерапии, который особого эффекта не дал. Состояние больного без изменения. Выписан 11 XII 1940 г.

Приведем следующий аналогичный случай:

35. Больная П., 39 лет, медицинская сестра, поступила в клинику 9 марта 1939 года с жалобами, что ею руководит какой-то "мыслитель", который нашел в ней творчество, она постоянно мысленно беседует с ним, он ее "притянул к себе горным солнцем".

Телосложение ближе к атлетоидному: со стороны соматики отклонений нет: вегетативная лабильность, прощупывается щитовидная железа. Патологии в роду нет. Развивалась в детстве правильно. После окончания школы поступила в Общество Красного Креста и в 1918 году на фронте работала медицинской сестрой. 23 лет вышла замуж. Через полтора года разошлась. Имеет сына. По характеру больная описывает себя общительной, покладистой, умела сдерживать свою раздражительность, однако всегда отличалась недоверчивостью и подозрительностью к людям: "Я доверяла только своему инстинкту". В 1929 году вновь вышла замуж. Жизнь сложилась хорошо во всех отношениях. В 1938 году муж был арестован. Больная чрезвычайно сильно переживала это, постепенно появились страх, подозрительность, казалось, что ее сотрудники пытаются что-то узнать от нее. Вскоре начала слышать какие-то голоса, идущие извне, была крайне удивлена и испугана этими явлениями. Голоса ее проверяли на работе, искали у нее творческие дарования, рекомендовали ей писать. Больная начала писать стихи, голоса проверяли и делали указания. Работу бросила, так как ее все время отвлекали: стала испытывать ряд неприятных ощущений: ее жгло, как огнем, куда-то тянуло голову. Вскоре голос ей заявил, что его зовут Кузнецовым, он инженер. Он вместе с женой взял ее на "мыслитель", особый аппарат, состоящий из горного солнца, гигантского магнита и магнитной палочки, с помощью которых они "хватают запахи, руководят движениями и мыслями людей". У них в лаборатории имеется скелет, обмотанный проволокой, если они дотрагиваются магнитом до шеи скелета, то больная в это время чувствует, что ее душат за шею. Временами больная чувствует себя совсем пустой, как оболочка: в это время ей говорят, что просвечивают скелет горным солнцем. Постоянно читают ее мысли, следят за поведением, за ее окружением. Если они льют какую-то жидкость в рот скелету, то больная чувствует во рту вкус карболовой кислоты, формалина и гнилой рыбы. Они заставляют ее двигаться, брать в руки вещи, лицемерно жалеют ее, дают ей "поцелуй Иудушки", т.е. губами производят звук поцелуя. В это время больная против воли также чмокает губами. Больная "буквально превратилась в автомат", так как ни одна мысль и ни одно движение она не совершает без их "манипуляций". В марте 1939 года поступила в клинику. Часто плачет, испытывает мучительные страдания от своего беспомощного состояния. Говорит, что этот Кузнецов хочет ее освободить, но не может, старается перепилить магнит, но он слишком большой. Затем ей Кузнецов говорит, что он беспомощен, так как жена его арестована. Больная постоянно прислушивается к чему-то и временами причмокивает губами, заявляет, что это Кузнецов ее целует, и ее губы насильственно чмокают. Со слезами на глазах просит врачей освободить ее от этого влияния. Считает себя здоровой. Говорит, что Кузнецов сделал большое открытие, о котором наука еще не знает. Больной проведен курс инсулинотерапии. В процессе лечения обострился хронический отит. Через несколько дней у больной прекратились галлюцинации и чувство воздействия. Появилось хорошее настроение, изъявила желание поехать домой. Была выписана в хорошем состоянии 25 мая 1939 г. Дома у больной вскоре возобновились голоса. Она решила найти Кузнецова. Работала в это время в пионерских лагерях. В августе вновь поступила в клинику.

В клинике: больная постоянно напряжена, сосредоточена, тревожна, часто плачет. Заявляет, что жена Кузнецова и сам Кузнецов почти мертвые, но они все же действуют на нее через аппарат. Временами чувствует себя совершенно пустой, считает, что у нее отсутствуют внутренности: она очень легкая, почти невесомая. Ходит, как пустая оболочка. Иногда чувствует, как будто ее кто-то душит, наносит удары в разные места тела. Повторное лечение инсулином не дало положительного результата. Больная выписана из клиники без улучшения.

Эти два случая представляют развитие стойкого галлюцинаторно-бредового состояния, возникших после резких травматизирующих переживаний. Наиболее характерное для психопатологической картины заболевания – это переживание полного отчуждения своей волевой активности, чувство превращения в автомат с галлюцинаторно-бредовой интерпретацией. Больной Б. считает, что его воля, его мысли и движения находятся в полном подчинении у врагов, которые экспериментируют и издеваются над ним. Причем отмечаются явления сенестезии, соматопсихического отчуждения. Голова больного настолько полна чужими мыслями и голосами, что когда он молчит, то чувствует в голове абсолютную пустоту и отсутствие собственных мыслей. Таким образом, по высказываниям больного, источником всех патологических ощущений в теле, движений и мыслей в голове служит внешнее враждебное воздействие.

Больная П. также утверждает, что она буквально превратилась в автомат, так как ни одна мысль и ни одно движение она не совершает без манипуляций двух лиц, действующих на нее на большом расстоянии с помощью магнитного аппарата. Эти лица действуют на скелет, который служит своеобразным двойником, больной, а в это время подобные же ощущения испытывает больная. Чувство насильственного воздействия настолько сильно, что временами больная с выражением страдания на лице чмокает губами, заявляя, что ее целуют. Состояния внешнего воздействия сопровождаются у больной психосенсорными нарушениями в виде внутренней пустоты и пустоты тела: у нее отсутствуют внутренности, она очень легкая, почти невесомая, превратилась в пустую оболочку.

В ряде наших других случаев наблюдались аналогичные состояния полного отчуждения волевой активности, мыслей и действий. Эти состояния обычно выступают на фоне галлюцинаторно-бредовых переживаний различного содержания.

Приведем несколько случаев с синдромом отчуждения и переходом в бредовое состояние, а затем в стойкий кататонический ступор.

36. Больной В., 17 лет, школьник, поступил в клинику 21 сентября 1939 года с галлюцинаторно-бредовыми явлениями. Респираторного телосложения, со стороны соматики и нервной системы патологических явлений нет. В роду ничего патологического. Развивался в детстве слабым, болезненным, учился хорошо до 6 класса. Затем перестал справляться с учебой – появилась странная застенчивость: "Как-то было стыдно смотреть педагогу и товарищам в глаза, начиналось при этом слезотечение". С большим трудом перешел в седьмой класс. В этом классе остался на второй год и затем оставил учебу. Стал замыкаться в себе, целыми днями бесцельно бродил по улицам. Еще в школе у больного появились странные изменения в восприятиях своего тела. Во время урока ему казалось, что шея его вытягивается, как у змеи, и голова его начинает шарить по разным партам, вдруг ему показалось, что его голову, которая заглядывала в одну парту, вытянув шею на несколько метров, придавила одна ученица. Иногда казалось, что он разлетается на отдельные куски, но рассудком понимал, что этого нет. "Прислонюсь я к стене, и кажется, что пальцы или части тела моего остались на стене". Появились страхи за свое существование. "Постою около стенки, затем отойду, и странно: кажется, что я остался около стенки, а отошел какой-то пустой, неодушевленный предмет. Однажды мне показалось, что я забыл свое тело в школе на парте. Я неоднократно возвращался за собой, туловище возьму, пойду; смотрю – у меня нет головы, тогда возвращаюсь за головой; голову возьму, еще что-нибудь там останется". Через год эти явления исчезли. Больной недостаточно реально воспринимает мир. Ему кажется, что существует другой, потусторонний мир. Утверждает, что с 9-летнего возраста он в голове слышит какие-то неясные, временами отчетливые голоса. Больной считает, что ему мешает вступить в нормальную трудовую жизнь то, что его волей руководят какие-то призраки: иногда одна партия призраков ему помогает мыслить, а другая мешает. Затем призраки стали запрещать ему есть, запретили ему делать то, что он хотел.

В клинике: в палате больной спокоен, подчиняем и дисциплинирован. Большую часть дня проводит в постели, часто улыбается, по-видимому, в ответ на слышимые "голоса". Инициативы не проявляет, так как нет приказаний со стороны матери. "Когда-то во сне явилась женщина в черном и сказала, чтобы я слушался свою мать, вот я и слушаю ее". Вообще – заявляет больной – им руководят призраки. Однако в начале заболевания больной относился полукритически к своим болезненным переживаниям, к своим высказываниям добавлял: "возможно", и "по всей вероятности". Но тут же добавляет: "может быть, это что-то сверхъестественное, ведь мир еще не изучен, и мы не можем отрицать существования потустороннего мира". Высказывает мысли о том, что его в клинике должны отравить каким то ядом, что он направлен сюда определенными яйцами для того, чтобы следить за ним. Отмечает псевдогаллюцинации и галлюцинации слухового порядка. Эмоциональный резонанс больного сужен. Отсутствует интерес к окружающему. Больному применялась судорожная терапия и инсулинотерапия. Через 3 месяца галлюцинаторно-бредовые явления сменились кататоническим ступором, негативизмом, саливацией и неопрятностью. Временами выходит из ступора, заявляет, что его волей управляют другие, что его хотят отравить инсулином. Больной был переведен в психиатрическую больницу в состоянии кататонического ступора 21 VI 1940 г.

В данном случае процесс вначале протекал медленно, преимущественно в форме феноменов отчуждения и навязчивых страхов. Особенный интерес представляют явления отчуждения и раздвоения личности больного. Больной "забывает" свое тело в школе на парте и возвращается за ним в школу; или если больной прислоняется к стене, то на ней "оставляет" отдельные части своего тела. Затем возникают состояния дереализации внешнего мира. В дальнейшем постепенно возникают идеи воздействия с мистическим содержанием. Полукритическое отношение к этим идеям сменяется стойким бредом внешнего влияния и преследования. Через несколько месяцев больной впадает в состояние стойкого кататонического ступора.

37. Больной Д., 22 лет, журналист, находился под наблюдением клиники 4 года.

Анамнез: с начала декабря 1936 года стал резко раздражителен, замкнулся от окружающих. 15 декабря, собрав материал для газеты, не смог его оформить. Почувствовал, что окружающий мир и сам он как-то изменились, стал иным, странным. Все видел неясно, как бы сквозь туман, поблекшим, порой, наоборот, нестерпимо ярким; свое тело также ощущал измененным: "Рука точно моя и не моя", – говорил больной. Появились навязчивые мысли и страх сойти с ума. Был растерян, тревожен. Не спал по ночам. В этом состоянии поступил в клинику 2 января 1937 года.

В клинике: больной ориентирован полностью. Тревожен, растерян, испытывает страх перед надвигающимся психозом. Просит врача спасти его. Наряду с изменением яркости восприятии отмечалась потеря образов представлений. Представить что-либо привычное, хорошо знакомое, например лицо матери, больной не мог, вырисовывались только отдельные черты и детали, но общий портрет не появлялся. Позднее у больного наблюдались изменения схемы тела: казалось, что тело больного принимало форму тела отца, что тело больного как бы футляром окружено телом отца, или одна половина тела напоминает Маяковского, другая – Есенина, а посредине он сам. Отмечались явления метаморфопсии: предметы менялись по форме и величине, изменялись их пространственные соотношения, предметы то удалялись, то приближались. На почве психосенсорных расстройств у больного возникают нестойкие бредоподобные идеи воздействия, отношения и значения. Больному кажется, что врач внушает ему чувство отца и матери взамен сыновних чувств и т.п. Периодически у больного появлялись навязчивые мысли весьма разнообразного содержания. От мысли, что он сходит с ума до мысли о перевоплощении в Маяковского, Достоевского и других. А зачастую навязчивая мысль своим содержанием повторяла недавнюю действительность. Со временем грубые психосенсорные расстройства стали отступать на задний план, а взамен им выдвигались более выраженные явления деперсонализации и раздвоения: больному казалось, что его "я" изменилось, стало иным, что его "я" перешло в "я" отца и он из "Николая" превратился в "Петра" со всеми его чувствами, желаниями и переживаниями. У больного уже образуются стойкие бредовые идеи воздействия и отношения. Интересно отметить, что в клинике больной перенес дифтерию и при высокой температуре все эти феномены исчезли, а после спадения температуры вновь вступили в свои права. В дальнейшем возникают стойкие явления психического автоматизма. "Я не управляю своим телом, оно вышло из-под моего подчинения, выражение лица не мое, а моего товарища", – говорит больной. Параноидные идеи внешнего воздействия, преследования. Эмоциональная сфера больного блекнет, затухает. Больной аутизируется, отгораживается от внешнего мира. Логическое мышление нарушается, нарастает диссоциация. А затем развивается резко выраженный кататонический синдром с явлениями ступора и кататонического возбуждения. Под влиянием инсулинотерапии состояние больного временно улучшилось; был выписан, но затем вновь возвратилось галлюцинаторно-бредовое состояние, в дальнейшем перешедшее в кататонию.

Характерная особенность этого случая в многообразной, пестрой симптоматике психосенсорных расстройств и переходе синдрома отчуждения в другие состояния. Заболевание возникает в форме навязчивых состояний, переживаний безотчетного страха и тревожного ожидания. Затем наступают своеобразные изменения схемы тела с кажущимся перевоплощением в Маяковского, Достоевского и других, перевоплощением своих чувств в чувства отца. Ряд разнообразных метаморфопсий. Изменение своего "я": как будто его "я" переходит в "я" отца. В дальнейшем развиваются явления психического автоматизма и стойкие параноидные идеи внешнего воздействия, преследования. Постепенно эмоциональная сфера больного затухает. Развивается стойкий кататонический ступор.

38. Больной П., 22 лет, педагог. Поступил 11 сентября 1940 г. Отец табетик и алкоголик. Мать со странностями. С детства был впечатлительным, мечтательным, общительным, проявлял неуверенность в своих силах, очень внушаемый, легко подпадает под влияние товарищей. В пубертатном периоде все эти черты характера обострились, постоянно испытывал чувство собственной неполноценности, особенно сексуальной, мастурбировал. В 15 и 17 лет возникали астенические реакции в связи с переутомлением: появлялась слабость, раздражительность, падала работоспособность. В мае 1937 года после операции грыжесечения потерял сон, аппетит, стал раздражителен, мнителен, постоянно прислушивался к себе, появилась апатия, безразличие ко всему окружающему, угнетенное настроение, потеря интереса к работе и перестал с нею справляться. Находился в нашей клинике с диагнозом: психастеническая реакция у астенопата. После двухмесячного пребывания был выписан со значительным улучшением. Приступил к работе. Постепенно состояние стало вновь ухудшаться, постоянно обращался к врачам. В начале учебного года не мог работать и 11 ноября 1940 года поступил в клинику. При поступлении: растерян, плохо разбирается в своем состоянии, сомневается в своем возрасте, семейном положении и т.п. Парамимичен и парамимичен, часто неадекватный смех, гримасничание и застывание.

В клинике: психический статус вначале крайне пестрый и полиморфный. Больной растерян, тревожен, напряжен, на лице жалкая, недоумевающая улыбка, как бы просящая о помощи. Больной чувствует, что с ним что-то происходит, чувствует себя изменившимся, иным, боится своего состояния, испытывает страх. Ищет поддержки и защиты у врачей. Окружающий мир, предметы, люди изменились, стали далекими, иными, чужими, непонятными. "Я знаю, что Вы доктор М., но я не узнаю Вас", – говорит больной. Кажется, что стены движутся, давят, окружающие предметы меняют свои пространственные соотношения. Пол искривлен, зигзагообразен, стены палаты удаляются, падают. Часто вид предмета не рождает представления об этом предмете. "Вот – вижу чернильницу, но не знаю ее применения", – говорит больной. Порой наблюдаются явления, напоминающие амнестическую афазию, больной не может назвать предмета, но говорит, для чего он служит. Тело больного воспринимается им измененным, слишком маленьким и слишком узким. Кажется, что его тело разрезано продольно пополам, не слышит своего голоса и часто, чтобы проверить себя, громко кричит. Себя больной чувствует автоматом, оторванным от окружающего мира, как бы находящимся в пустоте. Кажется, что "я" больного состоит из двух.

ПСИХОСЕНСОРНЫЕ РАССТРОЙСТВА В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Вопрос о возникновении феноменов психосенсорных нарушений с элементами психического отчуждения среди детей и подростков до сих пор обстоятельно в медицинской литературе не описан. Имеются только немногочисленные клинические наблюдения над детьми при различных заболеваниях. Мы не ставим перед собой задачи глубокого анализа данной сложной проблемы ввиду недостаточного количества наблюдений. Все же имеющиеся фактические данные по этому вопросу позволяют говорить о некоторых особенностях проявления данных состояний в детском и подростковом возрасте. В нашей клинике наблюдалось 20 случаев – от семилетнего возраста до 16 лет. Среди этих случаев соматогенно обусловленных состояний (брюшной тиф, малярия, грипп и т.д.) было 16, шизофрении – 3, невротических реакций – 1.

Переходим к описанию этих больных:

43. Больной Л., 7 лет, был приведен в клинику матерью. Соматических и неврологических расстройств не обнаружено Мальчик правильного сложения, средней упитанности. По характеру очень подвижный, шалун, капризный, смышленый. Любит животных, часто играл с собакой соседа. Впоследствии собака эта оказалась бешеной. Через 4 дня после того как выяснилось, что собака действительно бешеная, мальчик был взят на прививки. В первый же день прививок он имел высокую температуру – 38,7° с явлениями общего недомогания.

За несколько дней до окончания прививок мальчик вдруг подходит к матери и говорит с удивлением: "Мама почему ты стала маленькая". Затем он несколько раз указывал и на другие лица, которые уменьшились в величине в его глазах. Неподвижные предметы не изменились, не ощущал также изменения своего тела. Сообщая, что такой-то человек уменьшился в размерах, он добавлял: "Мама, правда, это мне кажется". Такие состояния длятся в течение 2-3 минут. Через несколько дней эти явления совершенно исчезли.

В возникновении данного состояния у больного, по-видимому, сыграла роль интоксикация после антирабических прививок. Психосенсорные нарушения возникают только в отношении восприятия внешнего мира: переживания уменьшения величины воспринимаемых им людей. Причем эти состояния кратковременны, наступают пароксизмально. У мальчика сохранялось критическое отношение к этому нарушению.

У другой больной, – девочки 8 лет, на почве вазоневротических расстройств наблюдались также психосенсорные изменения восприятия окружающего: внезапно появляются головные боли, ощущение холода, покраснение лица; ей казалось, что все кругом вращается, пол как-то выгибается и куда-то проваливается, кровать и другие предметы в комнате начинают двигаться. Эти состояния возникают также приступообразно и длятся около 2-4 часов.

44. Больная Ш., 13 лет, ученица. Телосложение ближе к респираторному, со стороны соматики, нервной системы особых изменений нет. Патологии в роду нет. Развивалась здоровой девочкой, по характеру спокойна, послушна, общительна. Ранее оперировалась по поводу аппендицита. В течение 1,5 месяца болела гриппом в затяжной форме с резко выраженными головными болями и головокружением. Приступообразно появлялись круги разных цветов, предметы то увеличивались, то уменьшались; когда смотрела в зеркало, казалось, что голова удваивается, нос, уши увеличиваются, удлиняются. В классе ей казалось, что все ученики танцуют, однако приглядываясь, она быстро убеждалась в ошибке.

В клинике: больная быстро освоилась с обстановкой, общительна, весела. Периодически жалуется на появление кругов в глазах, предметы меняются в форме, кровать се как будто валится в сторону, при чтении буквы то увеличиваются, то уменьшаются. Пугается этих состояний и плачет. Ночью казалось, что кто-то подходит к ее кровати.

В течение месяца больная быстро поправилась и выписалась в хорошем состоянии.

В данном случае у девочки 13 лет после затяжной гриппозной инфекции периодически появлялись головные боли, головокружения, метаморфопсии и нарушения схемы тела. Предметы изменялись в размерах: кровать как будто валилась на бок, при чтении буквы изменялись в величине. Ощущала удвоение своей головы, увеличение носа и ушей. Через месяц эти приступообразно возникавшие психосенсорные расстройства совершенно исчезают.

44. Больная В., 14 лет, ученица, помещена в клинику в состоянии оглушенности. Заторможена, временами страхи, галлюцинирует. Телосложение ближе к дигестивному. Соматически несколько истощена, анемична, пульс – 96. Со стороны нервной системы: анизокория, тремор пальцев, век, языка, сухожильные рефлексы высокие, клонус коленчатых чашек справа, яркая дермография. РВ в крови и жидкости отрицательна, давление жидкости несколько повышено, белковые реакции – отрицательны, плеоцитоз – 5. Малярийных плазмодий не обнаружено.

Больная поступает в клинику в третий раз. Дважды была выписана с диагнозом экзогенный тип реакции. В третий раз поступает в клинику в делириозном состоянии. В клинической картине преобладают элементарные психосенсорные расстройства: все окружающее видит в желтом свете, окружающие лица как-то изменились, лица кажутся вытянутыми, мертвенно-бледными, сама себя воспринимает измененной, руки какие-то другие, язык не подчиняется – "запирается". От этого часто становится страшно, она плачет: "Почему я такая, почему изменилась". Временами в глазах изменяются предметы. Так, например, глядя на бюст Ленина, ей кажется, что у него вырастает борода. Периодически нарушается ясность сознания, возникает своеобразное сноподобное сумеречное состояние со зрительными галлюцинациями и иллюзиями: видит собак, защищается от кого-то, видит змей, психомоторное возбуждение. Эти состояния не длительны. Проведено лечение хинином и неосальварсаном. Наступило значительное улучшение. Исчезли расстройства сознания и психосенсорные явления. Выписана в хорошем состоянии.

В – данном случае на почве остро протекающей инфекции, возможно малярии, возникают нарушения ясности сознания характера делирия. Больная испытывает ряд психосенсорных изменений в восприятии внешних предметов и людей типа метаморфопсий, а также нарушения в ощущениях отдельных частей своего тела. Временами появляются галлюцинаторные переживания. Эти состояния возникают волнообразно, то усиливаясь, то затихая. После лечения хинином наступает выздоровление.

45. Больная К., 14 лет, учащаяся 6-го класса. Поступила в клинику с жалобами на расстройство восприятий. Перестала чувствовать себя. Стала тревожной, мнительной, боялась за свою жизнь и за жизнь близких.

Анамнез: преморбидная личность. В дошкольном возрасте спокойная, общительная девочка. С 12 лет тревожная, мнительная, раздражительная, неустойчивая. До заболевания брюшным тифом заостряются характериологические особенности, больная становится особенно тревожной, много плачет, тоскует, чему не мало способствует психотравма: оставлена на второй год в 6 классе. Заболела брюшным тифом. После 2-х месяцев болезни стала вставать и ходить, но температура была субфебрильной. Через месяц после заболевания появился ряд странностей в поведении: стала говорить, что она не существует, что "она" не "она", заявляла, что не чувствует своего веса. Стала мнительна, тревожна, приписывала себе ряд не существующих заболеваний. Плаксива, раздражительна, навязчиво преследовала мысль о потери своего "я". Когда впервые у больной появилось такое состояние, она подбежала к зеркалу, чтобы проверить себя, и хотя видела себя в зеркале, мысль о том, что она не существует, не покидала ее. С тех пор постоянно плохо спит. Особенно плохо чувствует себя к концу дня, не могла учиться, в этом состоянии поступила в клинику.

Объективно: выявленная лабильная вегетатика и сдвиг формулы (лейкоцитарной) влево.

В клинике: больная все время тревожна, высказывает опасения, что с матерью случилось что-то серьезное, она умерла, но что больной не говорят об этом. Особенно беспокоится за жизнь отца, которого очень любит. В коллективе избирательно контактна. Настроение грустное. Тяжело переживала явления деперсонализации: не чувствовала Себя. "Будто это я и не я", – говорит больная. В дальнейшем состояние больной улучшается: стала веселее, спокойнее – чувство, что она не существует, стала ощущать реже и менее интенсивно. Временами чувствовала себя здоровой. Появилось критическое отношение к своему состоянию. В состоянии нарастающего улучшения больная выписана из клиники.

Данный случай представляет значительный интерес ввиду наличия сложных феноменов отчуждения своей личности, своего "я" в возрасте 14 лет. Брюшно-тифозная инфекция и психотравма резко обостряют характериологические особенности застенчивой девочки. У больной в последующем возникают навязчивые состояния и переживания чуждости собственного "я", чувство невесомости. Постоянно возникают состояния напряженной тревоги и страха за себя и, особенно, за жизнь своих родителей. Относится критически к явлениям отчуждения. Через месяц состояние больной значительно улучшается Феномены отчуждения исчезают.

46. Больная М., 14 лет, учащаяся. Соматических нарушений нет, неврологически: двусторонний симптом Хвостека, дермографизм яркий, разлитой. Щитовидная железа увеличена. Из заболеваний: корь, плеврит, малярия. Развивалась в раннем детстве правильно. Несколько лет тому назад у Девочки отмечались подергивания в правой руке и пальцах затруднение речи. Перед экзаменом больная внезапно впала в обморочное состояние. Эмоционально была неустойчива, часто волновалась, плакала. Временами кажется как будто не чувствует правой руки. В классе во время урока ей кажется обстановка незнакомой, изменившейся. Незнакомыми казались люди и предметы. Эти состояния возникали приступообразно и быстро исчезали. Им обычно предшествуют со стояния повышенной раздражительности и волнения. Выписана в хорошем состоянии.

В данном случае возникновение ряда психосенсорных расстройств у аффективно лабильной девочки обусловливается интенсивными эмоциональными переживаниями, возникают они обычно при повышении раздражительности и аффективных переживаний. Эти психосенсорные явления приступообразны и кратковременны. Данное состояние можно отнести к группе психогенных реакций.

47. Больной М., 14 лет, учащийся. Телосложение ближе к атлетоидному с выраженной диспластичностью. Незначительная асимметрия лица, сухожильные рефлексы с нижних конечностей живые, "охотней" вызываются справа, ярко красный дермографизм. В роду патологии нет. Родился больной в состоянии тяжелой асфиксии, "откачивали полчаса". Был беспокойным, крикливым ребенком. Болел корью, затем в возрасте одного года и 3 месяцев – тяжелым кишечным расстройством с резкими мозговыми явлениями на протяжении трех месяцев; несколько раз были судорожные явления. Частые рецидивы гнойного отита, слух на оба уха несколько понижен. Учился в школе плохо. Оставался на второй год во 2 и 3 классах, а в 4 остался на третий год. По характеру был спокойным, застенчивым, робким, больше играл в одиночку. Мать стала замечать какую-то вялость, молчаливость мальчика. Во время еды временами рука с ложкой застывала в воздухе. Ко всему был безучастен. Через несколько дней больной совсем "застыл", не отвечал на вопросы, пищи не принимал. Это состояние длилось два дня. Затем он вышел из этого состояния. Через несколько дней вновь появилось это состояние и вновь исчезло через 2 дня. Третий раз "скованное" состояние больного длилось 7 дней. Иногда агрессивен, возбужден. Через месяц характер больного заметно изменился: стал развязен, упрям, назойлив, эйфоричен, дурашлив. Больной говорил, что чувствует какие-то запахи, газы, думал, что его хотят отравить; слышал угрожающий голос. Появился страх. Особенно его устрашали странные искажения окружающих людей и предметов; его любимая сестренка сделалась как будто деревянной или восковой фигурой, голова отца вывернута "задом наперед", у матери голова запрокинута и вытянута, куры во дворе приобрели шею верблюда, а голову индюка.

В клинике: в первое время безразличен, вял, постепенно впадает в состояние кататонического ступора, длящееся 3 недели. Выйдя из этого состояния, больной стал развязен, хвастлив, рассказывал детям нелепые фантастические истории, за что был прозван "бароном Мюнхгаузеном". Временами агрессивен, кричит, поет, в состоянии возбуждении дурашлив. Временами спокоен, добродушен и ласков. Постепенно больной становится спокойнее. Через 2,5 месяца выписан в состоянии улучшения.

Заболевание в данном случае начинается с постепенно нарастающего кататонического ступора. После выхода из ступорозного состояния резко меняется характер больного: он становится назойливым, эйфоричным, упрямым, дурашливым и временами агрессивным. Больной заявлял, что слышит запах газов, слышал угрожающий голос. Высказывал нестойкие бредовые идеи. Возникал страх. Особенно страшными казались ему изменения восприятия окружающих предметов и людей. По всей вероятности, эти психосенсорные расстройства возникали на фоне сноподобной оглушенности сознания. В клинике больной вновь впадает в состояние кататонического ступора. Этот случай клиникой диагностирован как шизофрения.

В другом случае вяло протекающей шизофрении (у больной А.) отмечались явления дереализации окружающей обстановки; воспринимала людей, как безжизненных автоматов: казалось, что ее личность раздваивается. Изменилось отношение к родным: стала безразлична, апатична, потеряла интерес к жизни. Феномены отчуждения являлись постоянными, непрерывными и длительными.

Диагноз не представлял особого затруднения.

На основании описанных клинических наблюдений, хотя и немногочисленных, можно все же отметить некоторые характерные особенности психосенсорных расстройств с явлениями отчуждения, возникающих у детей и подростков в возрасте от 7 до 16 лет.

Гауг в своей монографии указывает, что дети, подобно олигофренам, и дементным эпилептикам, вовсе не испытывают феноменов отчуждения, так как личность их еще недостаточно сформирована. Это положение справедливо только в отношении детей возраста раннего детства. Что же касается детей от 7-ми до 13-летнего возраста, то у них возникают только явления сенсопатического характера с признаками распада сенсорного синтеза. С 13-14 лет они уже могут испытывать сложные состояния психического отчуждения, вплоть до переживаний чуждости своего "я".

Озерецкий в своей работе о дезинтеграции психосенсорных функций при эпилепсии у детей и подростков тоже подтверждает данные нашей клиники. В его клиническом материале указывается, что дезинтеграция соматогностического характера встречается начиная с 8-10 лет, а явления деперсонализации и дереализации отмечаются уже с препубертатного возраста. Автор далее предполагает, что аморфные, недостаточно дифференцированные ощущения расстройства схемы тела, возможно встречаются и у детей младшего возраста, но они еще не умеют достаточно локализировать свои ощущения, не всегда умеют рассказывать о них. Лермитт считает, что дети до 8 лет постепенно приобретают составные части собственной схемы тела: от 8 до 11 лет дети могут идентифицировать свою схему тела со схемой тела других, а к 12 годам схема тела уже окончательно сформировывается.

Наши клинические данные прежде всего говорят о том, что психосенсорные явления соматопсихического типа встречаются у детей от 7-8 лет и выше. Причем в этом периоде нарушений чувства реальности окружающего и своей личности не наблюдается. Эти тонкие и сложные переживания отчуждения отмечались нами только с 14-летнего возраста и выше. Возникновению психосенсорных нарушений в подавляющем большинстве случаев предшествовали инфекции (тиф, грипп, малярия и др.), интоксикации и психические травмы. Выступают они в форме внезапных и кратковременных приступов: иногда сопровождаются изменением ясности сознания. В состоянии ясного сознания дети обычно критически и правильно расценивают свои состояния. Интересно отметить, что у двух больных в возрасте 7 и 8 лет психосенсорные нарушения выступали только в отношение изменения восприятий внешнего мира, а во всех остальных случаях наблюдались явления как алло-, так и соматопсихического характера.

Сложные явления отчуждения своей личности и окружающего имели место уже с 14-летнего возраста.

Из двух случаев шизофрении – в одном психосенсорные расстройства отмечались на фоне сноподобной оглушенности сознания, а в другом – на фоне постепенного эмоционального побледнения и абулии. В этом последнем случае явления выступали не приступообразно, но в виде непрерывного длительного состояния. И, наконец, в случае с психогенной реакцией и психосенсорные изменения проявлялись только при интенсивных эмоциональных переживаниях. Более 50% больных в возрастном отношении падает на препубертатный возраст. По-видимому, возрастные сдвиги в области вегетативно-эндокринной системы и их повышенная ранимость (Серейский) играют здесь немаловажную роль.

О ТЕРАПИИ

Гауг совершенно прав, когда указывает, что синдром отчуждения специфической терапии не имеет, что лечение основного страдания и есть лечение синдрома деперсонализации. По нашим клиническим наблюдениям, и литературным данным, состояния отчуждения в большинстве случаев исчезали при терапии основного заболевания, например при инфекциях – малярии, сифилисе, тифе, гриппе и др. В некоторых затяжных случаях после инфекций, интоксикаций и других соматических расстройств хороший результат давала шоковая инсулинотерапия и новокаиновая блокада. При астенических психогенных реакциях значительную помощь оказывало общеукрепляющее лечение, бромиды и физиотерапия. При истерических реакциях неплохой результат дает психотерапия, особенно гипнотерапия. В тех случаях, где экспериментально можно было усилить или ослабить феномены отчуждения во время гипнотического сеанса, при дальнейшем лечении они давали прекрасный результат, В одном случае затяжной истерической реакции исключительный терапевтический эффект оказал часто применяемый длительный гипнотический сон. При эндогенных депрессиях активные методы лечения не оказывали значительного воздействия. При медленно, вяло текущей шизофрении у некоторых больных лечение инсулином и кардиозолом давало хороший результат. Однако большинство этих больных не поддавалось терапии. Особенно неблагоприятные результаты давало лечение больных шизофренией с галлюцинаторно-бредовыми явлениями типа психического автоматизма Кандинского-Клерамбо. У подавляющего большинства этих больных в дальнейшем течении заболевания синдром отчуждения переходил в кататоническое или состояние исходного дефекта. Трудно объяснить, чему приписать отрицательный результат активной терапии у больных с бредовым синдромом психического автоматизма. Здесь может играть роль либо переход в хроническое состояние к моменту лечения, либо острота процесса, уже давшего дефект к началу лечения, или же это можно объяснить структурой механизма деавтоматизации. В последние годы мы успешно применяли при психогениях вливания амитал-натрия, особенно когда в основе нарушений сенсорного синтеза и отчуждения лежали истерические механизмы. Неплохой эффект мы получали при психогениях длительным прерывистым сном с помощью амитал-натрия в комбинации с малыми дозами аминазина. При вялом течении шизофрении с синдромом деперсонализации значительный эффект получали инсулинотерапией (в шоковых дозах) с последующим введением небольших доз аминазина во второй половине дня. При инфекциях остро и подостро протекающих с нарушением сознания и последующей сменой этого синдрома деперсонализацией особенно полезны антибиотики и в дальнейшем – инсулинотерапия (в гипогликемических дозах без шока). Наблюдались единичные случаи, когда фармако- и электросудорожная терапия оказывала хорошее терапевтическое действие.

В последнее время при психогенно обусловленных картинах психического отчуждения мы небезуспешно применяли комбинированное лечение фармакогипнотическим сном. В заключение нужно особенно подчеркнуть упорный и длительный характер течения деперсонализационного синдрома при психогениях, эндогенной депрессии и вяло текущей шизофрении. Помня эту клиническую особенность, мы должны рекомендовать врачам при первой неудаче в лечении не складывать оружия, а с еще большим упорством и терпением оказывать терапевтическую помощь подобным пациентам.

КЛИНИЧЕСКИЕ ВЫВОДЫ

Синдром деперсонализации имеет значение не только для исследования ряда важных проблем в психопатологии, но и для клинической диагностики отдельных форм психических заболеваний. Клинико-диагностическое значение данного синдрома подчеркивает Майер-Гросс, а также ряд других авторов. Между тем Гауг в книге "Деперсонализация и родственные явления" говорит, что синдром отчуждения – деперсонализации – не может служить дифференциально-диагностическим признаком, что, наоборот, он затрудняет диагностику, и прежде всего тогда, когда он стоит на переднем плане картины заболевания или только является единственным признаком болезни. Это затрудняет установление основного страдания.

Автор думает, что этот синдром потерял свое былое диагностическое значение потому, что его в настоящее время обнаруживают при самых различных заболеваниях. По его мнению, деперсонализация повторила судьбу корсаковского психоза. Мы уже выше отмечали, что Гауг в настоящее время навряд ли найдет в психиатрии синдром, который был бы присущ только одному заболеванию и тем самым имел бы абсолютное диагностическое значение.

Если проанализировать историю становления многих синдромов, то увидим, что они приблизительно разделяют судьбу корсаковского психоза и деперсонализации. Однако ни один из этих синдромов в психических заболеваниях не теряет своей диагностической ценности, если его не рассматривать изолированно, вне связи с общей картиной и динамикой заболевания. Гауг в той же монографии непоследователен в своих рассуждениях: в дальнейшем анализе данного вопроса он меняет свою точку зрения и дет лет совершенно справедливое замечание, что добросовестное и критическое наблюдение течения заболевания может помочь в установлении диагноза

Глубокое изучение структуры синдрома, несомненно, подтверждает его диагностическую значимость. С практической точки зрения важно изучение синдрома в "поперечном разрезе", т.е. его статической структуры, ибо для успешного лечения больного крайне необходим ранний диагноз. Однако здесь весьма часто встречается ряд факторов, затемняющих типичную картину заболевания.

Существует и другой способ изучения синдрома, который в значительной степени помогает преодолевать трудности анализа статической структуры – это изучение его в "продольном разрезе", т.е. раскрытие особенностей внутренней структуры синдрома в динамике и установление специфической закономерности в процессе становления, развития и перехода данного синдрома в другие картины болезненного состояния. Общеизвестно, что история прошедшего помогает нам в анализе настоящего и в прогнозе будущего. Систематизация накопленного опыта динамического изучения структуры синдрома, несомненно, должна способствовать обнаружению в "поперечном разрезе" синдрома особенностей, специфичных для данной формы заболевания.

В построении синдромов, как известно со времени Джексона, участвует ряд весьма существенных моментов: характер, интенсивность, темп и глубина действия патогенного процесса. В клинико-нозологических воззрениях Крепелина эти факторы занимают большое место. Со времени критических выступлений Гохе и появления учения Бонгеффера об экзогенном типе реакций Крепелин значительно эволюционировал в своих взглядах: он выдвинул учение о преформированных механизмах, регистрах, которые не могут быть специфичны для какого-нибудь определенного этиологического момента: специфичность их может проявиться лишь в том, что данный этиологический фактор предпочтительно влияет на тот или иной регистр. В этих случаях вопрос о сущности болезни решается другими признаками: "общей картиной", отклонениями, лежащими в основе болезненных процессов. Крепелин все же был убежден в правоте клинико-нозологического направления, которое дает возможность распознать отдельные болезни по формам проявления. Кронфельд в своей последней работе, посвященной проблемам синдромологии и нозологии, также, указывает, что хотя синдром не специфичен для одного заболевания, т.е. иначе говоря, возникновение его не обусловлено одним заболеванием, он все же принимает известную специфическую окраску того заболевания, при котором он возник.

Таким образом, автор делает вывод, что особенности структуры синдрома в отдельных случаях дают указание на то, какое заболевание лежит в его основе, и что структура синдрома имеет отношение к основным расстройствам, вызванным заболеванием. Анализ синдрома деперсонализации при различных нозологических формах на нашем клиническом материале еще раз подтверждает правоту концепций Кронфельда. Нужно согласиться со Снежневским А.В., который в статье о нозологической специфичности синдромов приходит к выводу, что при всех первоначальных недостатках, свойственных эмпиризму и механическому каузализму, крепелиновская нозологическая концепция, все же правильно отражает реально существующие закономерности действительности. Здесь, конечно, нужно оговориться, что существующая систематика психозов, в которой особенно заметно влияние Крепелина, отнюдь не является истиной в последней инстанции.

Касаясь характера проявления данного синдрома, следует подчеркнуть, что сложные психопатологические состояния отчуждения собственной личности и окружающего обычно сопровождаются более грубыми и элементарными психосенсорными расстройствами соматогностического характера с выявлением экстеро-проприоцептивных и оптико-вестибулярных нарушений.

Между этими тонкими и сложными и более простыми формами нарушений, несомненно, существует внутреннее родство. Широкая группа чувственно-гностических патологических отклонений включает в себя как бы два полюса, каждый из которых структурно связан с другим и в то же время качественно своеобразен: на одном полюсе располагаются тонкие и сложные феномены психического отчуждения личности, а на другом полюсе более элементарные соматогностические расстройства с обнаружением признаков сенсорного распада. Феномены психического отчуждения личности преимущественно наблюдаются при эндогенных заболеваниях. Расстройства сенсорного синтеза чаще встречаются при органических поражениях мозга и острых инфекциях, интоксикациях.

Нужно полагать, что синтез наших ощущений, цементирующий внутреннее единство и целостность сложного образа восприятия более прочен, чем высшая интеграция более сложной структуры нашего самосознания. Поэтому сенсорный синтез распадается при более грубых органических поражениях. Самосознание включает в себя осознание внешнего предметно-чувственного мира в пространстве и времени, осознание своего тела также в пространстве и времени и, наконец, осознание своих собственных психических процессов. При функциональном патологическом распаде этой структуры самосознания и обнаруживаются симптомы дереализации, деперсонализации и другие нарушения нашего я. Эти феномены выявляются при более легких нарушениях нервной системы. При грубых и острых расстройствах распадаются и сенсорные функции. Поэтому и сенсорный распад и отчуждение сосуществуют. А при более глубоких и резких органических расстройствах превалирует сенсорный распад и более глубокие изменения ясности сознания.

Интенсивность и темп развития заболевания играют значительную роль в изменении характера структуры синдрома. Бурное острое течение при эндогенных психозах, во-первых, может затушевать картину болезненного состояния благодаря явлениям помрачения сознания, во-вторых, может выявить симптоматику, присущую экзогениям, т.е. элементарные соматогностические психосенсорные расстройства. Наоборот, при вялом и хроническом течении даже при экзогениях, наряду с грубыми психосенсорными нарушениями, могут быть обнаружены и сложные феномены психического отчуждения с наличием относительной ясности сознания.

Глубина поражения при синдроме отчуждения при различных заболеваниях также бывает различной. Так, при психогениях и эндогенных депрессиях обычно глубина данного состояния не велика; совсем иначе протекает это состояние при некоторых формах шизофрении: синдром отчуждения может здесь в дальнейшем течении заболевания перейти в картину стойкого параноидного бреда или кататонического ступора, а затем – в исходное состояние слабоумия.

Таким образом, исходя из указанных наблюдений следует подчеркнуть, что в диагностировании форм заболевания с синдромом отчуждения нужно особенно учитывать те изменения в структуре, которые вносят факторы характера, темпа, интенсивности и глубины действия патогенного процесса.

Несомненно, значительную роль в диагностике играют возрастные, индивидуальные характериологические и типовые особенности заболевшей личности. Нами было уже отмечено, что в детском, пубертатном и зрелом возрастах указанный синдром обнаруживает своеобразные черты в зависимости от периода жизни.

Отмечено также, что в преморбидной стадии личность чаще всего обнаруживает склонность к астении, навязчивости гиперсенситивности, эмоциональной неустойчивости в характере. В отношении нервного типа чаще наблюдались слабые и безудержные.

Индивидуальные особенности заболевшего играют незначительную роль при органических поражениях мозга и острых инфекционных психозах; а при психогениях и аффективных психозах индивидуальные особенности личности играют весьма значительную роль.

Методологически рассуждая, никогда нельзя забывать, что чем более сложной становится развивающаяся биологическая и социальная природа личности, тем большим становится при внешних вредных воздействиях удельный вес внутренних условий по отношению к внешним (С.Л.Рубинштейн).

А.В.Снежневский и той же работе рассматривает относительною специфичность синдромов как проблему сложного взаимоотношения этиологии и патогенеза в течение каждой отдельной болезни, у каждого отдельного больного. Автор резонно рассматривает "предпочтительность" проявления болезни той или иной группой характерных для нее синдромов как следствие избирательного нарушения деятельности головного мозга соответствующей вредностью. Наши клинические наблюдения относительно последовательной смены синдромов в пределах одной нозологической формы подтверждают мысль автора, что в современной клинической нозологии синдромы психических расстройств приобретают значение этапов развития соответствующих психических болезней. Несмотря на широкий диапазон проявления описанных нами синдромов расстройств сознания, они так же обнаруживают относительную специфичность для той или иной сходной группы психических заболеваний и последовательность взаимоперехода.

Заболевания с наличием синдрома отчуждения обычно протекают длительно, в среднем больше года, длительность колеблется, по нашим данным, от трех месяцев до четырех-пяти лет. Это совпадает с данными различных авторов (Шильдер, Гауг, Майер-Гросс и др.) Ботигер описал случаи, длящиеся 20 и даже 30 лет. Майер-Гросс и другие авторы считают, что синдром отчуждения преимущественно встречается у молодых людей. Средний возраст больных, по Майер-Гроссу, равняется 26,6 годам, а по нашим наблюдениям, – 25 годам. Некоторые исследователи полагают, что у женщин данный синдром встречается значительно чаще, чем у мужчин, так, Яскин, исследовавший 28 клинических случаев, 67% обнаружил у женщин: по Майер-Гроссу (на 30 клинических случаях), среди женщин встречается в 4 раза чаще, чем среди мужчин. Шильдер указывает, что различия в количественном отношении между мужчинами и женщинами не отмечается. По данным нашей клиники, из 195 случаев среди женщин преобладания данного патологического состояния не наблюдалось

По нозологическому признаку синдром деперсонализации чаще всего наблюдался при шизофрении (36,4%) Следующее место по частоте проявления занимают соматогенные расстройства на почве инфекции, интоксикаций, эндокринных нарушений и др. (16,5%). Далее, психогенные невротические состояния (11,7%), циклофрения (в депрессивной фазе) – 10,2%, органическое поражение головного мозга (8,4%), эпилепсия (6,1%) и нервно-психические заболевания различной этиологии (10,8%).

Группа психогенных заболеваний

1. Подавляющее большинство больных в преморбидном состоянии отличается астеничностью характера.

Заболевание протекает, как правило, в непсихотической форме: сознание ясное, интеллектуальные процессы сохранены, поведение правильное, работоспособность в ряде случаев сохранена.
Больные жалуются на состояние отчуждения почти во всех ею видах причем, сложные переживания нарушения реальности личности и среды сопровождаются более элементарными психосенсорными расстройствами. Больные всегда к своим жалобам прибавляют слова "кажется" и "как будто".
Эти состояния возникают чаще приступообразно, но бывают и в непрерывной и длительной форме, даже на протяжении нескольких лет.
Больные говорят о снижении, о потере или о чуждости своих чувств. Однако выразительность мимических и пантомимических движений сохранена. Больные могут испытывать даже глубокие эмоции. Эта аффективность выступает чаще всего в форме необъяснимых, безотчетных состояний напряженной тревоги и страха.
Феномены отчуждения в большинстве случаев сопровождаются навязчивыми и ипохондрическими состояниями.
Заболевание обычно не прогредиентно, но может быть очень длительным и возникать периодически.
Особенно длительны эти состояния бывают у психопатических личностей.
При резко выраженных психических травмах астенические состояния с синдромом отчуждения протекают более остро и сравнительно быстро дают улучшение.
Почти у всех больных отмечается более или менее выраженная вегетативная лабильность, возбудимость. Особенно это имеет место при астенических и истерических реакциях.

Группа соматогений

1. Значительная часть больных в преморбидном состоянии характеризуется как астенические личности.

Состояния отчуждения встречаются при самых различных соматогенных заболеваниях интоксикациях, аутоинтоксикациях, инфекциях, послеродовых психических расстройствах.
При острых отравлениях и остро протекающих инфекциях обычно явлениям отчуждения предшествуют нарушения ясности сознания. Это особенно наблюдается в послеродовых психотических состояниях.
В состояниях отчуждения отмечается обилие психосенсорных нарушении более элементарного соматопсихического характера, типа метаморфопсий, макромикропсий, расстройства переживаний пространственных и временных отношений, переживания удвоения своего тела.
При хронически протекающих соматогенных нарушениях отмечаются также и более сложные явления отчуждения: дереализация восприятия, представления окружающего и своего тела.
Некритическое отношение больных к своим патологическим переживаниям возникает только при наличии у них расстройства ясности сознания, – от сноподобной оглушенности, вплоть до элементов спутанности.
После прояснения сознания больные обычно при описании своих состояний говорят, что это им "кажется", и только изредка их беспокоят сомнения. В основном их отношение к феноменам отчуждения критическое.
Состояния отчуждения всегда сопровождаются мучительными страданиями, иногда доходящими до раптуса с попытками к самоубийству.
Выздоровление начинается обычно с восстановления эмоциональной сферы, психосенсорные патологические нарушения сенсорного синтеза и искажения ощущений своего тела и, реже, внешних предметов, очень долго и упорно сохраняются (до одного года), медленно снижаясь в своей интенсивности и приобретая приступообразный характер. Больные к ним приспосабливаются и привыкают.
Особенно долго и упорно протекают состояния отчуждения, когда инфекция или интоксикация вызывает стойкие вегето-эндокринные нарушения.

Органическое поражение головного мозга

1. Феномены отчуждения встречаются при опухолях, травмах черепа, энцефалитах, артериосклерозе, особенно после инсульта.

Почти во всех случаях наблюдаются нарушения ясности сознания, чаще всего в форме сноподобной оглушенности.
Не нарушение ясности сознания вызывает состояние отчуждения (как это утверждают некоторые авторы – Штерринг и др.), а наоборот, помрачения ясности сознания затрудняют их выявление; при затемнении ясности сознания больные некритически расценивают свои переживания и иногда бредовым образом их интерпретируют.
При прояснении сознания больные обычно критически к ним относятся, говорят, что это им кажется, и расценивают их как болезненные состояния.
Среди феноменов отчуждения чаще встречаются более элементарного характера психосенсорные расстройства, – нарушения схемы тела, метаморфопсий, чувство раздвоения тела, двойника и другие.
Состояния отчуждения обычно проявляются в приступообразной форме и чаще бывают кратковременными.
Данные состояния могут быть очень упорными и длящимися долго, до нескольких лет (травма головного мозга, энцефалит).

Эпилепсия

1. Состояния отчуждения обычно приступообразны, кратковременны.

Они проявляются либо в форме ауры, либо в виде эквивалента припадка, либо в форме послеприпадочного состояния.
Сопровождаются эти явления чаще нарушением ясности сознания.
Дереализация окружающего и своей личности при неясном сознании выступают в форме насыщенности и яркости восприятий.
Отмечается в этом состоянии аффективная насыщенность, чувство блаженства, вплоть до экстатических состояний, либо страха, тревога.
Дереализация сопровождается метаморфопсиями, макро-, микропсией, различными изменениями схемы тела.
Состояния отчуждения, сопровождающиеся легким помрачением сознания, приводят к неправильной оценке ситуации и бредоподобной, грезовой интерпретации без последующей амнезии.
Характерны нарушения переживания пространственных и временных отношений.
Могут встречаться и состояния отчуждения без нарушения ясности сознания. Они обычно сопровождаются переживаниями изменения формы, размеров и веса своего тела, а также и другими психосенсорными явлениями.
Феномены отчуждения обычно встречаются, эпилептиков с сохранностью личности; у дементных эпилептиков этих состояний обычно не наблюдается.

Циклофрения

1. В группе больных с эндогенной депрессией при наличии синдрома отчуждения в большинстве случаев встречаются личности с астеническим складом характера и склонностью к навязчивости.

Часто эти состояния развертываются после какой-либо инфекции, родов и других биологических факторов или же после интенсивных и длительных переживаний.
Обычно в начале заболевания выступают выраженные навязчивые состояния с тревожно-депрессивным настроением вслед за этим возникают феномены отчуждения.
Состояния деперсонализации часто выступают во всех циклически повторяющихся фазах и особенно интенсивно в последующих фазах.
Обычно явления отчуждения характеризуются непрерывностью и длительностью, реже они кратковременны и приступообразны.
Тонкие, сложные переживания отчуждения личности и внешнего мира сопровождаются более элементарными психосенсорными нарушениями.
Почти, как правило, эти состояния встречаются в депрессивных фазах.
У всех больных имеется в выраженной формы "анестезия долороза".
Ни в одном случае не наблюдалось объективно психомоторного торможения, многие больные бывают даже слегка возбуждены вследствие внутренней тревоги и беспокойства.
Явления отчуждения ни в одном случае не приводили к бредовым высказываниям.
Часто отмечается характерное чувство пустоты а сознании, которое господствует в содержании всех психических функций.
Процесс выздоровления обычно начинается с восстановления живости и яркости эмоции и активности, исчезает напряженность и "анестезия долороза". Вслед за этим быстро исчезают феномены деперсонализации.
Состояния отчуждения сопровождаются мучительными страданиями больного, доходящими до раптуса и тенденций к самоубийству.

Только в одном случае во время выхода из депрессии наблюдался феномен отчуждения, сопровождающийся приятным, блаженным настроением.

Шизофрения

1. Наибольший процент случаев психических заболеваний с синдромом отчуждения падает на шизофрению.

Данный синдром встречается как при вялых, медленно текущих формах, так и при острых психотических состояниях.
При вялом неврозоподобном течении процесса картина деперсонализации выступает в форме тонких, чрезвычайно сложных переживаний нарушения реальности личности, "я" и внешней, действительности. Их почти всегда сопровождают родственные им психосенсорные расстройства более элементарного характера, расстройство сенсорного синтеза.
Феномены психического отчуждения при вялой форме длятся стационарно, неприступообразно, в течение нескольких лет, не имея тенденции к переходу в другие состояния.
Отмечается некоторая прогредиентность этих феноменов.
Больные относятся критически к своим патологическим переживаниям и правильно их расценивают.
Отмечается сопротивляемость относительно сохранной личности нарастанию болезненных психотических явлений и бредоподобным переживаниям воздействия.
В течение длительно протекающих состояний отчуждения больные приобретают способность приспособляться и привыкать к ним.
Медленная прогредиентность процесса постепенно приводит к выраженному снижению эмоциональной сферы и волевой активности. Они могут быть обратимыми при активных методах лечения.
Феномены отчуждения могут наблюдаться и на фоне дефекта личности, возникшего после первой процессуальной вспышки; они могут оказать значительное влияние на содержание дальнейшего патологического развития личности.
Заболевание с синдромом отчуждения и психического автоматизма при остро протекающем психотическом процессе в прогностическом отношении неблагоприятно и часто кончается исходным дефектным состоянием.
Существует особая галлюцинаторно-бредовая форма процесса, в основе которого лежат механизмы психического отчуждения, автоматизма; в психопатологической картине этой формы господствует переживание полного отчуждения личности, ее воли, мыслей и действий, превращение в "автомат". Содержание галлюцинаций и бреда вытекает из этого ядерного феномена.
Наблюдаются случаи, когда в последующем развитии процесса синдром отчуждения переходит в бредовое состояние, а затем в стойкий кататонический ступор, заканчивающийся исходным дефектным состоянием.
В некоторых случаях синдром психического отчуждения, автоматизма обусловливает в бредовой картине переживания перевоплощения в другие личности, превращения в животных и ипохондрически-нигилистические высказывания с религиозно-мистической окраской.

Психические заболевания в детском возрасте

1. Феномены отчуждения, наблюдающиеся у детей и подростков, имеют некоторые характерные особенности в силу возрастных отношений.

До 7-8-летнего возраста у детей не наблюдаются феномены психического отчуждения.
От 7-8 до 13-14 лет наблюдаются элементарные формы отчуждения, психосенсорные нарушения соматопсихического характера и метаморфопсии. Тонких и сложных нарушений реальности личности и окружающего мира не наблюдается.
Сложные переживания отчуждения личности, своего "я" и внешнего мира отмечаются только с 13-14-летнего возраста и выше
Их возникновению обычно предшествуют различные инфекции, интоксикации и психические травмы.
Состояния отчуждения у детей чаще выступают ч форме внезапных и кратковременных приступов: иногда их сопровождает легкое помрачение сознания.
В состоянии ясного сознания дети даже 7-8-летнего возраста обычно критически и правильно расценивают свои состояния.
У детей 7 и 8-летнего возраста психосенсорные нарушения отмечались только в отношении восприятий внешних предметов и людей; а во всех остальных случаях у детей более старшего возраста наблюдались психосенсорные расстройства как алло-, так и соматопсихического порядка.
Медленно, вяло текущая шизофрения с синдромом отчуждения у подростков мало отличается от вялой формы у взрослых.
Состояния отчуждения в психогенных реакциях связаны с интенсивными эмоциональными переживаниями.
Более 50% больных в возрастном отношении падает на препубертатный период. Возрастные сдвиги в области вегето-эндокринной системы и ее повышенная ранимость играют здесь значительную роль.

ПСИХОПАТОЛОГИЯ СИНДРОМА ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИИ

ПСИХИЧЕСКОЕ ОТЧУЖДЕНИЕ И ВОСПРИЯТИЕ

Психолог Тэн образно сравнивал больного с синдромом отчуждения с бабочкой, у которой бывшие гусеничные понятия и воспоминания противоречат новым восприятиям и чувствам бабочки. Тэн, несомненно, здесь раскрывает внутреннюю противоречивость данного патологического переживания. С другой стороны, в этом сравнении проглядывает примитивность и упрощенность понимания психолога-сенсуалиста. Подобной точки зрения придерживался и психиатр Гризингер, который говорит, что с наступающей болезнью мозга развивается масса новых для личности чуждых восприятий, представлений и влечений. Они противостоят старому "Я", как нечто чуждое, часто удивляющее и вызывающее страх.

Это были первые попытки анализа сложного феномена. К этому анализу Тэн, Рибо, Крисгабер и Гризингер подходили с точки зрения эмпирической ассоциационной психологии. Они утверждали, что жалобы больных основываются на том, что их чувственные восприятия действительно изменились имеют характер неясности, смытости, неотчетливости. Для доказательства, что здесь нарушается самовосприятие, они сравнивают восприятие при отчуждении с восприятием внешних предметов через окрашенное стекло: окраска предметов хотя и меняется, но все же более или менее предметы распознаются. А между тем повседневная клиническая практика противоречит этим наивным теоретическим взглядам. Больные обычно говорят, что акт восприятия сам по себе вовсе не изменен, они видят и слышат также хорошо, как и раньше, но в них что-то изменилось, потому мир для них стал чуждым и нереальным. Так, больной Эстеррейха, говоривший о нереальности своих восприятий, заявлял: "Я вижу свет также ясно и ярко, как и раньше, свет остался полностью тот же". Больной Балля говорил: "Все было странным, и чуждым, хотя все сохраняло свои прежние формы и цвета". Один из наших больных говорил: "Все вижу и понимаю хорошо, но чего-то во мне не хватает, не понимаю, чего именно".

Это положение экспериментально подтвердили и Раймонд: путем опытных исследований им не удалось обнаружить никаких изменений со стороны органов чувств. Ферстер, затем Леруа, Дени, Камю и Шильдер также не нашли никаких нарушений чувственной сферы у своих больных. Интересно отметить, что клиницисты, сторонники сенсуалистического направления, в своих клинических описаниях явление отчуждения в восприятиях связывают с нарушениями всей личности больного, ибо сама клиническая практика наталкивает их на это. Но, когда дело доходит до психологического анализа, то они, не учитывая данных клиники, грубо атомизируют личность и рассматривают нарушение восприятий изолированно от психической деятельности в целом. При этом восприятие они рассматривают как элементарную функцию.

Согласно концепции Вернике, Шторх, Дени и Камю разделяют любое восприятие на два элемента – на специфически чувственный и органический, образованный ощущением висцеральной, мускульной и суставной деятельности. Отчуждение восприятия возникает вследствие его диссоциации на почве исчезновения органического элемента, составляющего интегрированную часть восприятия. Данная точка зрения, несомненно, более прогрессивна.

Эстеррейх на основе взглядов Вундта, Фогта и др. утверждает, что любое ощущение, восприятие сопровождается чувственным, тоном. Переживание отчуждения восприятия возникает в результате торможения чувственного тона. Леви считает, что каждый психический процесс, в том числе и восприятие, обладает специальным "чувством действия". В области восприятия оно выступает как особое "чувство восприятия". Отчуждение восприятия, по его мнению, есть результат нарушения этого "чувства восприятия".

Дюга и Мутье говорят, что в основе отчуждения восприятий лежит нарушение акта внимания. Шильдер справедливо возражает этим авторам, указывая, что наоборот, в этих состояниях воля больных пристально направляется на восприятие объекта. Гефдинг, Гейманс, Леруа, Пик и другие предполагают, что в переживании отчуждения восприятий выпадают те ассоциации, с которыми связано чувство "знакоместа" данного объекта. Однако Шильдер и Эстеррейх возражают против этого взгляда, так как больные фактически узнают окружающие предметы и потому никогда не говорят, что предметы являются чуждыми, а всегда говорят, что "как будто" они чуждые. Е.Штерринг считает это возражение не правильным, так как акт узнавания может происходить не только через "чувство знакомости", но и через воспоминания.

Точка зрения Шильдера гласит, что отчуждение восприятия возникает не от собственного расстройства восприятия, а от "неистинности" его проявления, которая есть результат изменения "центрального я". Таковы основные взгляды о нарушении характера восприятий при отчуждении.

Клинические факты в большинстве случаев показывают, что больные с явлениями отчуждения чаще всего жалуются на нарушение восприятий всех видов, особенно зрительных. Они говорят о каком-то странном изменении воспринимаемого окружающего предметного мира. Сравнивают эго состояние с туманом, пеленой, вуалью, сеткой, с какой-то преградой, которые отделяют их органы чувств от внешнего мира. Один больной К. сравнивал себя с котом, который находится в мешке. Другой больной 3. говорил: "Я вижу окружающее так, как будто нахожусь на дне моря и осматриваю дно: все туманно, неопределенно, изменчиво". Большая часть больных жалуется на переживания чуждости, нереальности и сноподобности в процессе восприятия окружающей действительности. Им хочется преодолеть эту оболочку сноподобности и чуждости и испытать вновь радость полноценного восприятия реального чувственного мира.

Особые переживания возникают при восприятии людей. Больные говорят, что люди им кажутся неживыми, Неодушевленными, мертвыми куклами, механизмами, автоматами. Один из наших больных М. говорил: "Сижу на лекции, смотрю на преподавателя, и, странное дело, он мне представляется каким-то безжизненным, механизмом, автоматическим объектом, состоящим из кожи, мышц и костей".

Иногда больным кажется, что внешние объекты восприятия приобретают самостоятельную активность, насильно врываясь в сознание: "Вещи как будто врываются сами в поле зрения, сами лезут в глаза", несмотря на то, что они этого не хотят и пытаются освободиться от данной навязчивой фиксации. Бывают и моменты, когда кажется, чти все предметы в поле зрения с одинаковой силой входят в сознание. Обычно здоровая личность обладает способностью активно выделять отдельные явления из окружающей обстановки, в то же время отвлекаясь от других. Здесь, по-видимому, понижается способность как активного выделения предметов, так и активного отвлечения от остального воспринимаемого фона.

Больные часто жалуются на нарушение со стороны слуховых восприятий. Внешние звуки, речь людей, музыка, даже собственный голос, кажутся глухими, отдаленными, нереальными, неопределенными и непонятными по смыслу. Собственный голос кажется не своим, чужим, исходящим извне. Больные отмечают у себя изменения также и в области осязания, вкуса и обоняния. При ощупывании предметов кажется, что существует какая-то преграда между пальцами и объектом, и даже собственные пальцы кажутся чужими. Нарушение характера восприятий относится не только к внешнему миру, но и к собственному телу. При непосредственном рассматривании своего тела и при наблюдении своей внешности в зеркале или при ощупывании отдельных частей тела больному кажется, что тело нереальное, чужое, не принадлежащее его личности или вовсе отсутствует. Иногда при усилении переживания исчезания своего тела, "растворения тела в окружающем" больной в страхе ощупывает себя, туго опоясывается, часто подпрыгивает, трется об стены или же просит других потрогать его с целью удостовериться в действительном существовании своего тела.

При анализе всех указанных переживании отчуждения внешнего мира и своего тела в процессе их восприятия невольно возникает вопрос – а действительно ли нарушены восприятия больных? Этот вопрос возникает в связи с тем, что объективные данные и экспериментальные исследования и заявления ряда больных как будто говорят о сохранности всех видов восприятии. Однако это не так. Шильдер совершенно не прав, когда он утверждает, что все восприятия у этих больных сохранены, и что дело только в том, что центральное "я" личности направлено не по прежнему пути.

С другой стороны, нельзя согласиться и с представителями сенсуалистического взгляда, которые говорят о простом нарушении элементарного акта восприятия. Дело обстоит гораздо сложнее. Поэтому нужно считать, более прогрессивными те взгляды, которые обосновывают внутри восприятия две стороны, противоречащие друг другу при состоянии отчуждения.

В таких случаях иногда помогают высказывания больных с одаренным и тонко наблюдающим интеллектом. Один из наших больных Г. говорил: "Я все воспринимаю не так, как раньше, как будто между мной и миром стоит какая-то преграда, и я не могу слиться с ним; я все вижу и понимаю, но чувствую не так, как раньше чувствовал и переживал, точно утерял какое-то тонкое чувство; каждый предмет я как бы фетишизирую...". Другой больной К. нереальный характер своих восприятий сравнивает с восприятием лунного ландшафта: "Застывшее освещение, резко очерченные тени, холодные блики яркого света – на всем лежит печать странной, тревожной неподвижности, холодного мертвенного ощущения. Такое впечатление, что все веши и явления потеряли свойственный им какой-то внутренний смысл, а я бесчувственно созерцаю только присущую им мертвую оболочку, форму". Третий больной З. также указывает, что когда он смотрит на окружающее, то каждая вещь обращает на себя внимание своей странностью и заставляет задумываться над ее смыслом: "Внешний вид предмета как-то отделяется от реального его смысла, назначения этой вещи в жизни".

Таким образом, больные говорят, что внешний вид, образ предмета не изменен, но этому внешнему виду, образу как будто не хватает какого-то тонкого чувства, как будто он теряет свой внутренний смысл, и в результате образ предмета принимает вид пустой, мертвой оболочки, формы.

Обычно в норме, когда мы воспринимаем внешний предмет, наше восприятие включает в себя, с одной стороны, чувственный единичный образ, и, с другой, – его внутренний логический смысл, его содержание, которое придает образу характер телесной живости, конкретности, реальности и знакомости (т.е. имеющей отношение к личности). Внутреннее единство этих двух сторон вис приятия обеспечивает его познавательную способность.

Исходя из принципа, что наши восприятия являются чувственным проявлением предметной деятельности сознания, нужно отметить, что характер восприятий у больных при переживании отчуждения действительно нарушен. Нарушение идет не за счет изменения элементарного единичного образа, а за счет его интегрирующего гностического чувства, которое в норме придает образу характер телесности и достоверной реальности, а в патологическом состоянии придает ему характер чуждости и нереальности. Наша точка зрения о механизмах возникновения явлений психического отчуждения в сферах восприятия, мышления, аффективности и сознания будет изложена в специальной главе о гностическом чувстве.

СИНДРОМ ОТЧУЖДЕНИЯ, ПРЕДСТАВЛЕНИЯ И МЫШЛЕНИЕ

Большинство больных в состоянии отчуждения жалуются на неяркость, расплывчатость, чуждость и даже полную потерю образов представлений. При этом они часто говорят о чувстве пустоты в сознании. Так, один из наших больных К. говорил: "У меня в голове пусто, думать не магу; вот хочу думать, например, о своем родном городе, но не могу представить в уме улиц, домов, свою квартиру, жену, детей". Другой больной Т. заявляет: "Вчера я видел своего отца, а сегодня я не могу и уме его представить. Словами я могу рассказать о местности, где я родился, а вот в уме представить карту наших красивых гор и лесов я не могу".

Ряд больных жалуется на чуждость и бессодержательность представлений словесных образов. Больной Л. говорит, что когда он мысленно повторяет два-три раза слово, – например, "стул", – то оно вдруг становится каким-то чуждым, пустым и бессодержательным звуком. В этом отношении особенно демонстративны высказывания одного из наших больных: больной Р. потерял возможность конкретно представить себе всякий образ, скрывающийся за словами; у него появляется чувство пустоты и невозможность мыслить. Он не может читать, не может беседовать по серьезным вопросам, ибо как только он пытается вникнуть в смысл слов – все образы исчезают, остается пустота. Для больного особенно мучительно трудно представлять слова-глаголы и слова-отрицания.

Интересно отметить, что больные прекрасно описывают любые события и ситуации, которые они могут образно представить. Так, один из больных Шильдера заявлял, что не может представить отца; он решительно отрицает, что может представить образ своего брата, но он давал такое живое и пластическое описание его, что казалось, будто возможность образно представлять у больного сохранена.

Больные часто отмечают важный момент, образность представлений резко нарушается главным образом тогда, когда они должны активно, волевым образом или по прямому заданию представлять; но когда они находятся в пассивном состоянии, то образы возникают самопроизвольно. Этим моментом пользовался один из больных Р.: он без волевого напряжения, как бы "мимоходом", ухитрялся читать беллетристическую литературу, причем образы быстро возникали и исчезали.

Некоторые больные указывают, что при закрытых глазах или в легком дремотном состояний внезапно появляются яркие, почти реальные, калейдоскопически сменяющие друг друга образы предметов, животных и людей; иногда эти образы даже приобретают движение, больные наблюдают их как кинозрители. Получается парадоксальная картина: если обычно в бодрствующем активном состоянии больные жалуются на переживания сноподобности, нереальности и чуждости образов, то в пассивном или в легко дремотном состоянии у них возникает целый поток ярких образов, не подчиняющихся воле больного. По-видимому, легкое дремотное или пассивное состояние как бы "растормаживает" патологическую заторможенность и реальность образов. Это патологическое "восстановление" очень близко напоминает галлюцинации гипнагогического характера и псевдогаллюцинации.

По этому поводу Жане также указывает, что воспроизведение представлений у больных происходит лучше всего, когда они не устанавливают своего внимания на них. Шильдер отмечает, что если преобладает установка на собственное переживание, то наступает обеднение мышления и материала представлений. Некоторые больные в связи с этим жалуются на ухудшение памяти. Они говорят, что "Прошлые дни уходят, как в пропасть". Тем не менее, они хорошо воспроизводят прошедшие события.

Ряд больных говорит, что у них нет мыслей, что они потеряли мыслительную способность; сравнивают себя с чурбаном, с идиотом и т.д. Собственные мысли в голове кажутся чужими, внушенными автоматическими, меняющимися. Иногда говорят, что их мысли как будто находятся в воздухе, вне головы. В непсихотической форме заболевания больные, по объективному наблюдению, могут не только правильно мыслить, но имелись случаи (Эстеррейх), когда больные даже писали диссертации в этом состоянии. В нашем случае больной К. сдал государственные экзамены на 5 курсе института "на отлично". Другой больной К. прекрасно работал в качестве инженера на производстве.

Дюга пытался найти причину переживания отчуждения в представлениях и мышлении в снижении деятельности сознания, в распаде элементов сознания и нарушении душевного синтеза. Аналогичной точки зрения придерживается и Жане, Гейманс, Пик, Леруа и другие высказывают приблизительно сходные с этой теорией взгляды. Согласно этим взглядам, необходимо достаточное количество ассоциаций, чтобы обеспечить восприятиям, представлениям и актам мышления "качество знакомого". Если количество ассоциаций уменьшается благодаря снижению психической энергии, то наступает впечатление чуждого.

Мы уже приводили спор между Шильдером и Штеррингом по поводу проблемы "чувства знакомости". По мнению первого, в области представлений и мышления подобно восприятиям не изменены образы, их "качество знакомости", так как объективные наблюдения постоянно говорят, что больные прекрасно описывают словами образы своих представлении и в мышлении, а также акт повторного узнавания этих образов в мышлении совершенно сохранен. Шильдер упорно утверждает, что речь идет не о нарушении образов восприятии, представлений и мышления, а о изменении "центрального "я", которое придает характер "неистинности" всем душевным переживаниям.

Леви в переживаниях отчуждения, в актах представлений, воспоминаний и мышления видит нарушение особых "чувств воспроизведения" и "чувства мышления", которые являются компонентами общего "чувства действия". Шильдер относится к этой теории более благосклонно, и понятно почему. Дело в том, что "чувство действия", по Леви, есть проявление "чувства активности", исходящего от сознания "я" личности.

Все же авторы, которые отрицают наличие изменений в восприятиях, представлениях и в мышлении, и основное расстройство приписывают "я-сознанию", они тем самым противопоставляют это "я-сознание" содержанию психических актов. Шильдер заявляет, что он опирается на клинические наблюдения, однако фактически его отрицание наличия патологических изменений в отдельных психических функциях при синдроме отчуждения есть не что иное, как интегрирование клинических фактов.

С другой стороны нельзя согласиться и с представителями ассоциационной теории – выражение о том, что отчуждение есть распад психического синтеза, следствием которого является поражение "чувства знакомости", слишком неопределенно, расплывчато. И неправильно, что у больных "чувство знакомости" утеряно. У больных вовсе не утеряна способность повторного узнавания образов в процессе восприятия и представления. Штерринг пытается доказать, что узнавание происходит не только благодаря "чувству знакомости", но и благодаря воспоминаниям. Однако акт повторного узнавания в представлениях, который происходит через воспоминания, также должен пользоваться "чувством знакомости".

СИНДРОМ ОТЧУЖДЕНИЯ И АФФЕКТИВНОСТЬ

Наиболее ожесточенные споры в литераторе вызывает вопрос о состоянии аффективной сферы у больных и состоянии психического отчуждения Подавляющее большинство больных высказывает жалобы по поводу снижения и даже полной потери эмоций Наличие этих состояний послужило поводом к возникновению эмоциональной теории. Эстеррейх, ссылаясь на взгляды ряд? психологов, утверждает, что каждая интеллектуальная сторона восприятия и представления всегда сопровождается первичной эмоцией. Поэтому решающей причиной отчуждения мира восприятий и представлений является значительное торможение эмоциональных компонентов процессов восприятий – представлений, в результате которого возникает чуждость в их переживании.

Шильдер в своих работах неоднократно полемизирует с Эстеррейхом. В монографии "Самосознание и сознание личности" он подвергает теорию Эстеррейха обстоятельной критике. В качестве первого возражения Шильдер доказывает, что имеется ряд больных с отчуждением, которые вовсе не жалуются на нарушение своих эмоций. Это подтверждается также наблюдениями Крисгабера, Жане, Гейслера и других. В следующем возражении автор упоминает о ряде случаев, в которых только настоящее является деперсонализированным, а прошедшее сохраняется, и, затем, случаи, где наоборот, прошедшее является деперсонализированным, а настоящее сохраняется. Как же тогда быть с эмоциями? Автор говорит, что трудность можно преодолеть, если считать, что имеется разделение чувств, из коих одни относятся к настоящему, а другие к прошедшему. Третье и главное возражение эмоциональной теории еще в том, что чувства имеются и у тех больных, которые жалуются на их отсутствие.

Повседневные клинические факты показывают, что при проявлении чувств больные объективно сохраняют не только свои выразительные движения, но у них сохранены даже эмоциональные реакции пульса и дыхания. Против этого возражения Эстеррейх приводит следующий аргумент то, что больные, несмотря на отсутствие чувств, со стороны выразительных движений не проявляют никаких расстройств чувств – это есть ничто иное, как эксперимент природы, направленный против теории Джемса-Ланге.

Шильдер указывает, что в невропатологии известны случаи, когда имеются выразительные движения без соответствующего аффекта, например насильственный плач. Однако эти выразительные движения никак нельзя сравнить с выразительными движениями при деперсонализации. Больные в своих беседах и письмах к родным сохраняют свои эмоциональные переживания вполне адекватным образом. В их мимике и действиях не отмечается никаких выпадений. Наконец, последнее возражение Шильдера заключается в следующем: Эстеррейх считает, что сознание нашего "я" есть результат чувств; тогда, спрашивается, как же сохраняется "я" у больных при полном отсутствии чувств? Эстеррейх находит по этому поводу выход в указании на то, что у больных чувства нарушены не полностью.

Ряд авторов (Д.Алонне, Дюга и Мутье, Ферстер, Юлиусбургер и другие) хотя и не считают нарушение эмоций основным расстройством при деперсонализации, все же утверждают наличие эмоциональных нарушений, возникших вторично. Леви считает, что у больных отсутствует не сама эмоция, а лишь особое чувство, которое связано с деятельностью эмоций. Это специальное чувство он называет "чувством чувств". Шильдер считает взгляд Леви более прогрессивным, чем взгляд Эстеррейха, и утверждает, что, по Леви, все эти особые "чувства активности" излучаются от "сознания я".

Выражая свою точку зрения, Шильдер утверждает, что больные, несомненно, сохраняют свои эмоциональные переживания, даже если они отрицают их наличие. Эти чувства у больных носят характер "неистинности". При усилии со стороны больных достигнуть "истинности" чувств возникают мучительные страдания. Шильдер и здесь верен своему взгляду, что явления отчуждения вызываются не нарушением ощущения, чувств и мышления, а возникают вследствие изменения направленности "центрального я".

Каковы же наши клинические данные? Большинство наших больных жалуется на изменение своих эмоциональных переживаний. Основной формой проявления этих нарушений является чувство потери своих чувств. Приведем ряд высказываний наших больных.

Больной Т. с совершенно сохранными выразительными движениями, часто испытывал чувство безотчетной тревоги, напряженности и страха. Отмечает, с другой стороны, снижение интереса к жизни и чувств к своим родным: смерть отца встретил без резких переживаний, а у гроба отца, хотя и сознавал тяжесть утраты, но не испытывал глубокого чувства горя – "Ради приличия я выдавил слезу". Больного ничего не радует, он безучастен, безразличен ко всему. "Если я иду в клуб, то надо быть веселым, и я делаю вид, что я веселый, но в душе у меня пусто, нет переживаний".

Больной К. (депрес.) особенно подчеркивает потерю своих чувств: "Я не знаю, что такое жалость, что такое любить, что такое сердиться, – для меня все равно. Два месяца тому назад у меня пропал мальчик; жена плачет, убивается, а я сижу, и никакой жалости и тревоги во мне нет. Ну что же пропал, так пропал; а разве я такой был? Умом я сознаю, но не чувствую, что происходит вокруг меня". В то же время больной постоянно находится в состоянии депрессии и тревоги, плачет, заявляет, что страдает от сознания потери своих чувств.

Больная Ш. во время свидания с родственниками брала на руки своих детей и в отчаянии восклицала: "Я ведь знаю, что это мои дети, но почему, почему же я их не чувствую". Больная В. жалуется на невозможность представить образ своей дочери и отсутствие чувств к ней: "Я не скучаю о девочке, не испытываю никакого чувства любви к ней", – говорит больная со слезами на глазах. Она сильно страдает от отсутствия чувства к ребенку. Больная С. часто жалуется, что не понимает, чем занята ее голова, она совсем пустая и какая-то чужая. Мир перестал интересовать ее, она потеряла всякое чувство к близким и родным; от этого тяжко страдает и часто плачет.

В эмоциональных переживаниях этих больных явно проглядывает своеобразная внутренняя двойственность. С одной стороны, они высказывают мысли о потере эмоциональных переживаний, а с другой стороны, чрезвычайно резко страдают от чувства отсутствия чувств. Причем выразительные движения у больных вполне сохранены и адекватны. Однако внимательный анализ этих состояний дает возможность установить содержание парадоксальной двойственности: наряду с сохранностью общей аффективности, которая временами проявляется даже со значительной интенсивностью, больные говорят о понижении эмоций в отдельных конкретных ситуациях, они переживают, страдают вообще (чувство отсутствия чувств), испытывают тревогу и страх неопределенного и смутного характера, но в каждой отдельной ситуации, по отношению к отдельных объектам (к родителям, жене, детям, работе и т.д.) они отмечают у себя эмоциональную недостаточность.

У нас были и такие случаи, когда болезненный процесс медленно текущей шизофрении постоянно выхолащивал и общие проявления аффективной жизни больной. Так, больная Ш. в первый период резко переживала, страдала от чувства неполноценности своих чувств, однако через год она постепенно стала безразлична, вяла и совершенно перестала страдать от отсутствия интереса к жизни и отсутствия чувств к ребенку и близким. Здесь сказался эмоциональный дефект шизофренной природы.

Нужно отметить еще и третью форму нарушения аффективной сферы, которая способствует процессу бредообразования. У больного З. периодически проявлялись состояния острого безотчетного, неопределенного страха, напряженной предуготованности, тревоги. В такие минуты больному казалось, что страх заполняет пространство, что этот страх есть какое-то существо, что вещи приобретают какую-то психическую силу и влияют на него. Затем постепенно возникали бредовые идеи воз действия, преследования. Интересно отметить, что в бредовом состоянии у больного эта аффективная напряженность меняется, приобретается бредовое содержание. Подробнее об этом изменении будет изложено в главе о бреде.

Таким образом, основная характерная особенность аффективной сферы большинства наших больных (а также клинических наблюдений других авторов) с синдромом отчуждения заключается в преобладании общего проявления аффективности в виде интенсивной, диффузной и непонятной для больного тревоги, напряженности и страха; значительное снижение эмоций – обычно конкретного, содержательного и понятного характера.

Данная особенность эмоционального нарушения неизбежно приводит к мысли о наличии витального, протопатического характера аффективного расстройства. Проблема протопатической аффективности, как мы увидим дальше, тесно соприкасается с вопросами о структуре и динамике синдрома отчуждения.

Аффективная сфера личности чрезвычайно сложна. Только в последние 40-50 лет учение об аффективной деятельности стало на прочные биологические рельсы. Классические работы Гэда и Хольмса послужили основой учения о протопатической и эпикритической чувствительности. Гэд нашел при очаговых нарушениях в зрительном бугре особенные половинносторонние изменения эмоционального тона, соответственно аффективной установке на сенсибильные и сенсорные раздражения. Так, один из пациентов не мог выносить похоронного пения той стороной тела, в которой имелось расстройство чувствительности. Другой пациент говорил, что припадок сделал особенно чувствительным к приятным и неприятным раздражениям правую половину его тела. "Я имею крайнее желание", – говорил больной, – свою правую руку положить на мягкую кожу женщины. Правая рука всегда нуждается в утешении. Кажется, что я на своей правой стороне непрестанно томлюсь по симпатии. Моя правая рука кажется более художественной". Таким образом, часть тела с пораженным зрительным бугром реагирует сильнее на эмоциональный момент и имеет повышенную восприимчивость к чувству удовольствия и неудовольствия. По этому поводу Кюпперс образно говорит, что односторонне-таламический больной имеет слева другую душу, чем справа; на одной стороне он более нуждается в утешении, чувствительнее к боли, художественнее, чувствительнее, чем на другой стороне.

Гэд сформулировал свой взгляд на функцию зрительного бугра следующим образом: "Мы уверены, таким образом, что таламус есть центр сознания для известных элементов ощущения. Он отвечает на все раздражения, которые в состоянии вызвать удовольствие или неудовольствие... эмоциональный тон соматических или висцеральных ощущений есть продукт активности таламуса". Мюллер Л., много занимавшийся этой проблемой, указывает, что в зрительный бугор входят все сенсибельные и сенсорные пути; благодаря этому он может стать тем местом мозга, где различные ощущения получают свою особенную эмоциональную окраску, тон.

Ферстер в своей известной работе "Боль и ее проводящие пути" уточняет и развивает дальше эти понятия. По его мнению, протопатическая чувствительность есть частный случай более обширного понятия протопатической аффективности. Автор приходит к убеждению, что существуют две различные системы чувствительности: аффективная система, обслуживающая аффекты, чувства удовольствия, неудовольствия и чувство боли – перцепторно-эпикритическая система, которая обслуживает лишенные аффективной окраски чистые ощущения прикосновения, давления, тепла и холода, движения и силы, перцепцию и дифференциацию пространственных ощущений.

Дальнейшее развитие учения о биологических корнях эмоций получает в работах Аствацатурова. В работе, посвященной сущности эмоций, он пишет, что необходимо признать наличие особой примитивной формы чувствительной функции, субстратом которой является зрительный бугор. В отличие от корковой чувствительности она ноцицептивна, лишена элемента распознания качества внешнего раздражения, характеризуется лишь переживанием неприятного, имеет высокий порог раздражения и не подчиняется закону Вебера-Фехнера, приближается к реакциям по типу "все или ничего". Таким образом, автор выделяет два главных элемента чувствительности: 1) корковый, гностический, филогенетически более новый тип чувствительности (эпикритическая чувствительность Гэда); 2) таламический, ноцицептивный, филогенетически более старый тип чувствительности (протопатическая чувствительность Гэда).

Аствацатуров считает, что как эмоции, так и чувствительность представляют собой элементы рецепторной функции и они тесно связаны между собой. Эта связь имеет глубокие биологические корни, которые в примитивной форме выражаются в болевых эмоциях. Боль есть ничто иное, как чувство неприятного с угрожающими для организма воздействиями и стремлением избавиться от них; в этом и Проявляется основа эмоции страха. Аствацатуров различает две основные формы эмоций: корковую и таламическую. Таламическая эмоция – это филогенетически старая, примитивная, безотчетная психическая реакция в форме неясного переживания – приятного или неприятного. Корковая эмоция является филогенетически более поздней надстройкой, содержащей в себе гностические компоненты. Эти обе формы эмоций взаимно связаны между собой.

Автор считает, что безотчетные агностические эмоции, имеющие важное значение в клинике, являются формой выражения таламической протопатической эмоциональности. Она проявляется у душевнобольных в виде эндогенной депрессии, тоски, тревожного настроения, страха. Диффузный, безотчетный, необъяснимый характер этих переживаний создает аффективную предуготованность, способствующую возникновению галлюцинаторных и бредовых образов. Такова точка зрения Аствацатурова.

Гиляровский, Гуревич, Шмарьян и Эпштейн подчеркивают большое значение протопатической аффективности в возникновении сложных психопатологических феноменов. Эпштейн совершенно прав, когда утверждает, что вопрос о протопатической аффективности открывает перед психиатрией новые и широкие перспективы понимания патофизиологической структуры психоза и ряда отдельных психотических расстройств.

История развития учения о протопатической аффективности чрезвычайно поучительна. Изучение головного мозга, начавшееся с исследований корковых функций еще в 60-70-х годах прошлого столетия неизбежно привело к взгляду, что корковая деятельность обусловливает деятельность психическую, которая может себя проявлять только в форме сознательного психического акта. Как физиологи, так и психологи между понятием "психическое" и понятием "сознательное" ставили знак тождества. Роль подкорковых узлов и промежуточного мозга подавляющим большинством исследователей, вплоть до начала XX столетия, игнорировалась. Многие крупнейшие психиатры прошлого столетия, исключая отдельные высказывания Мейнерта и других о роли подкорковой области, считали, что душевные заболевания возникают в результате поражения коры головного мозга. Однако за последние 40-50 лет быстро развивающиеся анатомо-клинические и экспериментальные работы показали огромную роль подкорковой области мозга в психической жизни человека.

На основании корреляции клинических фактов с данными патоанатомического изучения деструктивных изменений экстрапирамидной системы при очаговых, разлитых и системных поражениях мозга удалось раскрыть механизмы деятельности подкорковых узлов. Огромную роль в этом отношении сыграла вспыхнувшая после империалистической войны 1914-19 гг. эпидемия энцефалита.

Работы Гэда, Мюллера, Ферстера, Аствацатурова и других по изучению биологических основ аффективности, опять-таки на патологическом материале, показали, что в психической сознательной человеческой жизни играет роль не только кора, но и подкорковая область мозга. Поэтому протопатическую таламическую аффективность нужно считать неразрывной, составной частью единого психического процесса. Этим самым, выясняется сложная структура аффективности, которую психологи-ассоциационисты наивно отождествляли с представлениями.

СИНДРОМ ОТЧУЖДЕНИЯ И СОЗНАНИЕ

Переживание отчуждения своей личности и внешнего мира, несомненно, относится к патологии сознания личности. Вопрос о классификации расстройств сознания еще недостаточно разработан. Поэтому во взглядах различных авторов имеются значительные расхождения.

Наиболее обстоятельная разработка нарушений сознания принадлежит Груле. Автор различает три стороны нарушения сознания: 1) нарушение ясности; 2) нарушение единства во времени; 3) нарушение содержания "Я" Для объяснения состояния ясности сознания он приводит пример: "Если я с полным вниманием направляю сознание на объект внешнего мира, если я в лаборатории слежу за ходом эксперимента, то обладаю ясностью сознания. Каждая из моих психических функций при этом выступает в свете ясного сознания. Эта ясность имеет степени. На почве утомления и легкого отравления ядами возникает нарушение, которое теоретически можно обозначить, как легчайшую степень помрачения сознания. При лихорадочных состояниях, опьянениях помрачение сознания доходит до оглушенности, сомноленции, потери сознания. Помрачение сознания может сопровождаться дезориентировкой и спутанностью. При шизофрении настоящие помрачения сознания, по автору, бывают редко. Наблюдаются нарушения сознания, психогенно обусловленные у истерических личностей.

Вторая сторона нарушения сознания – это нарушение единства во времени. Сюда можно причислить амнезию. К истинной амнезии относится только органическая амнезия. Так, амнезия, которая исчезает с помощью психотерапевта, и проясняется сознание, по автору, не есть настоящая амнезия. Амнезия возникает при сужении, помрачении сознания, при отравлениях, эпилептических состояниях, травмах черепа. Нарушение единства во времени у Груле можно свободно отнести к группе нарушения ясности сознания.

Нарушение сознания "я" совершенно отлично от нарушения ясности. При любом психическом акте – при восприятии, представлении или мышлении, – если больной не чувствует, что эти процессы принадлежат ему, ели в нем возникает внезапная чуждость этих явлений своего "я", то это обозначается как "расстройство я" или паралич "я". Такие состояния часто бывают у больных шизофренией. Расстройство сознания с характером чуждости "я", по Груле, соответствует понятию психического автоматизма.

Среди сторонников феноменологического направления особенно культивируется проблема расстройства сознания "я". Ясперс, Груле, Берце, Липпс, Хеверох и другие данную форму нарушения сознания выставляют в качестве доказательства своих теоретических воззрений. Наиболее откровенны высказывания Хевероха, он считает, что наше "я" является самостоятельным фактором: наши представления, мысли, мнения проявляются в нас как владение, как собственность Я, которое властвует над нами, как правительство в организованном государстве. В своем увлечении Хеверох договаривается даже до отождествления "я" с этелехией. А психолог Липпс безапелляционно заявляет, что наше индивидуальное сознание принадлежит к "мировому я".

Последователи различных субъективно-идеалистических школ в психологии и психиатрии, выражающие свои мысли откровенно или завуалировано, проводят идею о самостоятельности субстанции "я", его независимости от содержания психических и телесных функций личности. Поэтому вполне естественно, что эти авторы, придерживаясь так называемой персоналистской концепции, пытаются полностью выводить болезнь из личности. Так, например, сторонники психологии естественной души явления психического отчуждения объясняют как внутреннее расстройство сознания "я", как феноменологическое выражение нарушения "чистого переживания я". Сознание "я" в норме имеется в наличии при всех психических процессах. Из психических проявлений, будь то восприятие, телесное ощущение, представление, мысль и чувство – все это получает особый тон моего личного. Это называется персонализацией. Если же эти психические элементы выступают не как мои, а как чужие, автоматические, то эти феномены называют деперсонализацией (Ясперс).

Представители другой разновидности феноменологического направления, так называемой акционной психологии, выдвигают на передний план не отдельные психические элементы, а личность в целом, все его "я" причем выражением этого "я" служат волевые акты, как самостоятельные, независимые явления. К этому направлению примыкает и Берце. Берце отмечает, что в области внутреннего восприятия слабость силы сознания выступает в форме понижения сознания личности, которое может дойти до полной деперсонализации. Берце признает точку зрения Мейнерта о "вторичном я", возникающем благодаря приобретенному жизненному опыту, и первичном "я", включающему в себя примитивные биологические стремления. С каждым понижением психической активности наступает изменение "я" в смысле обеднения его интенциального содержания, другими словами, наше "я" понижается на более низкий уровень, приближаясь к первичному "я". Это понижение "я", по мнению Берце, бывает во сне и при раннем слабоумии.

Третья разновидность феноменологического направления, так называемая антропологическая психология, более откровенно придерживается философско-мистических и метафизических взглядов Бергсона и других и окончательно отходит от естественнонаучных принципов. Что можно сказать о психиатре, который со всей серьезностью утверждает, что шизофрении есть непатологическая форма психической жизни, связанная с иной, субъективной конструкцией мира на основе иных категорий пространства и времени! Такова точка зрения последователей антропологической психологии.

Наконец, следует упомянуть о четвертом направлении, которое позднее примкнуло к феноменологическому направлению. Речь идет о психоаналитическом течении в психологии, которое постепенно, различными путями проникало в клиническую психиатрию: во-первых, непосредственно через Фрейда в учение о неврозах; во-вторых, через швейцарскую школу Блейлера, Юнга и других в учение о шизофрении и, в-третьих, окружным путем через феноменологическое направление в психиатрию.

Некоторые думают, что основной порок фрейдизма заключается в чрезмерной гипертрофии роли сексуального фактора. Так, по крайней мере, его критикуют многие исследователи. Однако дело не только в этом. Дело в том, что фрейдизм опирается на волюнтаристическую теорию познания Шопенгауэра, который в понятии чувство видит ничто иное, как интерес "бессознательной воли к представлениям, преподнесенным от интеллекта". Исходя из этих метафизических принципов, Фрейд строит свою теорию психологии человека, основная идея которой заключается в следующем: всякое проявление сознательных процессов в человеческой психике в конечном итоге является результатом бессознательных влечений, из которых самое важное место занимает сексуальное влечение и влечение к смерти (Эрос и Танатос). Всякая творческая деятельность, и даже вся созданная тысячелетиями человеческая культура, есть продукт переключения биологической половой энергии человека. Отсюда и берут начало все социологические концепции Фрейда.

Любопытно отметить, что Юлиусбургер, почитавший Шопенгауэра не меньше Фрейда, указывает, что Шопенгауэр иногда высказывал мысли, близко стоящие к взглядам Фрейда: он, например, считал бредовые образования подсознательными осуществлениями желаний индивида. Он также признавал фундаментальное значение сексуальности в происхождении психических расстройств.

В.М.Морозов в своих статьях в журнале им. С.С.Корсакова глубоко раскрыл источники реакционного мировоззрения Фрейда, его приверженность к философским взглядам Шопенгауэра и Ницше, показал наглядно присвоение и заимствование их конкретных мыслей для построения своей психоаналитической теории. В самом деле, основные концепции, которые развивал Фрейд в своем учении – о бессознательном, о вытеснении, о значении сексуального инстинкта и его развития, об инстинкте смерти, социологические построения, – во всем том чувствуется огромное влияние Шопенгауэра. Что же касается Ницше, то он действительно дал психоанализу понятие об архаизмах, о регрессии, идентификации, символизации, о подчинении страсти принципу "наслаждения-неудовольствия", о структуре "я" и "оно". Даже Ясперс писал, что Фрейд не только использовал, но и одновременно исказил и вульгаризовал многие мысли Ницше.

Основой возникновения неврозов, по Фрейду, является конфликт, возникающий между бессознательным влечением и реальностью. Источником данного конфликта Фрейд считает действие филогенетически древних влечений бессознательной воли, уводящей личность от действительности. По пути психоанализа пошел ряд таких крупных исследователей, как Блейлер, Юнг, Шильдер и другие. Блейлер, изучавший динамику психических нарушений при шизофрении, установил в ней тенденцию к реализации амбивалентно-аутистической аффективности. Изучение этой динамики он проводит под углом зрения психоанализа.

Шильдер в своих воззрениях пришел к психоанализу через феноменологию Гуссерля. Изучение проблемы деперсонализации привело его к утверждению, что данная форма патологии сознания зависит не от нарушения содержания психических актов, а от изменения направленности "центрального я". Деперсонализация, по его мнению, возникает благодаря тому, что больной вытесняет либидо от своего переживания, от своего "я" и от внешнего мира и связывает его с определенным переживанием. Субъективистское понимание проблемы деперсонализации Шильдером как процесса отклонения "центрального я" от прежнего пути вызывает недоумение. Возникает весьма существенный вопрос: зависят ли симптомы психического отчуждения от патологического изменения высших нервных процессов мозга? И вообще – является ли деперсонализация патологией? Судя по высказываниям Шильдера и его сторонников, можно определенно сомневаться в этом.

Учение о деперсонализации, возникшее в 70-ых годах прошлого столетия, оказало свое влияние не только на психологию, но косвенным путем и на философские концепции. Это видно из характера работ Бергсона, Гуссерля, Пфендера, Липпса, Маха и Авенариуса. Поэтому нужно полагать, что учение о деперсонализации явилось одним из опорных психологических пунктов для "доказательства" субъективно-идеалистических воззрений в области учения о сознании.

Мысль об использовании патологических состояний сознания человека для доказательства правильности идеалистических воззрений не нова. Так, Гегель в своей "Истории философии" с сочувствием указывает, что "против уверенности, что мы обладаем телом, Декарт приводит то эмпирическое явление, что часто нам представляется, будто мы чувствуем боль в члене, которого мы уже давно лишились". Оказывается, Декарт притянул за уши фантомные боли для доказательства самостоятельности и независимости мыслящей субстанции от материи.

Подобную тенденцию Гегель обнаруживает и у Лейбница. Когда Лейбниц хочет показать на примерах "существование бессознательных представлений, он ссылается на состояние обморока, сна, в котором мы являемся голыми монадами...". Да и сам Гегель в этих целях использовал явления месмеризма и ясновидения. Данная тенденция непосредственного использования патологии в пользу идеализма довольно распространена в современной буржуазной философии.

Проблема отчуждения настолько понравилась психоаналитикам, что они применили здесь весь арсенал своей спекулятивной терминологии. В качестве источника переживаний отчуждения тут можно найти что угодно: и анальную эротику, и неудавшуюся сублимацию, и нарциссизм, и борьбу между мужским и женским началом, между принципом добра и зла, вплоть до морального и религиозного кризиса. Психоаналитическое учение наглядно показывает всю пагубность тенденциозного искажения клинических фактов в угоду предвзятым идеям. Вместо того, чтобы говорить о механизме вытеснения как об обычном естественном желании больного избавиться от неприятных переживаний, психоаналитики нагромождают этот механизм уродливыми мистическими и кабалистическими построениями. Правда, это обычное желание избавиться от неприятности в патологии часто приводит больного к противоречию с логической необходимостью, однако это не дает никаких основании утверждать о наличии какой-то подсознательной воли "я", уводящей личность от реальной действительности. Для того, чтобы уметь правильно установить факт и затем объяснить его, для этого необходим способ мышления, правильно отображающий объективные закономерности; однако абстрактный волюнтаризм типа Шопенгауэра, обильно приправленный феноменологией Гуссерля и Пфендера, с неизбежностью приводит к перетасовке фактов и мистификации действительности.

Все указанные выше разновидности феноменологического направления являются попыткой преодолеть давно отживший атомизм ассоциационной психологии. Эти многочисленные современные течения, появившиеся как грибы после дождя накопившихся фактов, смывшего корни старой ассоциационной психологии, утверждают, что сознание, личность целостны, едины и необъяснимы из своих составных частей; в то же время эта "целостность" в руках феноменологов подвергается выхолащиванию ее конкретного богатого содержания. Это с неизбежностью приводит к абсолютному отделению сознания от его содержания и подчеркивает субстанциональность, трансцендентальность "я".

Активность личности фетишизируется в форме самостоятельной и неизменной субстанции "я", независимой от социально обусловленного содержания. Совершенно правильна критика этого воззрения психологом Йодлем. Йодль в своем руководстве утверждает, что не существует никакого состояния познания, в котором наше "я" было бы дано без определенного содержания мыслей, желаний, которые в этот момент образуют объект моего субъекта. "Чистое "я" является так же, как и "чистое сознание", пустой абстракцией; она есть только словесная и понятийная форма, но никак не психическая реальность. Далее Йодль, разоблачив "чистоту и субстанциональность я", обрушивается и на понятие "неизменности я". Он совершенно справедливо считает, что наше "я" постоянно изменяется с нашими переживаниями, с развитием нашего организма; оно является иным в детстве, во взрослом состоянии, в старости; оно является различным в состоянии здоровья и болезни, и, наконец, оно различно во сне и в бодрственном состоянии. Такова материалистическая критика Йодля основного идеалистического принципа в психологии.

В последнее время реакционное направление так называемого экзистенциализма оказывает значительное влияние на зарубежную психологию и психиатрию. Следуя принципам феноменологии Э.Гуссерля, сторонники того учения М.Хайдеггер, К.Ясперс и др. ищут решение основных философских проблем не в материальном мире, а в субъекте, который рассматривается как нечто абстрактное, лишенное многообразия своих качеств – как голое "существование", "экзистенция". С этой точки зрения сущность мира раскрывается в самосознании. Объективность бытия отвергается, а сознание становится носителем этого бытия. По мнению Хайдеггера, объективный мир – это наше сознание.

Л.Бинсвангер и другие психиатры-экзистенциалисты с особой избирательностью изучают излюбленные ими формы психических расстройств, включающих в себя нарушения времени и пространства, явления деперсонализации и дереализации, сенестопатии и метаморфопсии и ищут в них подтверждение своих философских концепций. Они говорят о невозможности отграничения болезненного от нормы. Неврозы и психозы – особые формы существования. По сравнению со здоровыми личностями больные, якобы, живут в иных мирах в пространственном и временном отношениях. Какова же цена этой, с позволения сказать, философии, которая находит поддержку своих принципов в переживаниях душевнобольных и бессильна в отграничении патологического сознания от нормального?

Наши клинические наблюдения заболеваний с наличием синдрома отчуждения показывают участие двух основных форм нарушения сознания: нарушение единства и содержания "я" и нарушение ясности. Переживание психического отчуждения личности и внешнего мира относится, несомненно, к расстройству внутренней структуры личности, т.е. к расстройству ее единства и содержания. Это нарушение выступает с удивительной последовательностью во всех психических актах проявления сознания. Когда больной говорит, что изменилось его сознание, личность, то он приводит ряд фактов как из области восприятий себя и окружающего, так и представлений, мыслей, чувств и действий. Если больной жалуется на переживание чуждости и нереальности, либо восприятий своего тела и внешних предметов, либо образов в представлениях и мышлении, либо в действиях и поведении, то это все относится к нарушению содержания его сознания.

Ряд больных переживает также и диффузное изменение реальности своего сознания, своего "я". Так, например, больной говорит, что у него появились странные ощущения, что душа покидает его, а тело остается; казалось, что он перестал существовать. Одна больная Б. поступает в клинику с жалобой: "Тело как будто не мое, я как будто не "я" стала". Некоторые говорят о переживании растворения своей личности, своего "я" в окружающем. Больному М. казалось, что временами его личность как бы растворяется в окружающем. Другие больные говорят о чувстве раздвоенности своего "я". Больной К. заявляет о чувстве раздвоенности своей личности "Как будто во мне существуют два "я", причем одно "я действует, а другое наблюдает".

Наиболее интересное и важное для анализа состояния сознания – это переживание внутренней пустоты своей личности. Эти жалобы часто наблюдались в нашем материале. Больная С. чувствовала "пустоту в голове", "отсутствие мысли, отсутствие образов". Говорит, что "жизнь, люди те же, но что-то изменилось у меня в голове, вырвать бы из головы "что-то", что не дает мне жить, но что именно я не знаю. Пусто в голове, все как будто исчезло".

Это переживание внутренней пустоты личности проявляется иногда и в отдельных психических функциях. Так, больная С. чувствовала пустоту в восприятиях: все видела и понимала, однако непонятное чувство пустоты невольно вынуждало ее останавливать взгляд на отдельных случайных предметах и бесплодно анализировать внешние стороны этого предмета. Это как бы компенсировало и заполняло ощущение пустоты. Возникала своеобразная "гипертрофия анализа" в восприятиях. Это состояние приводит к тому, что все вещи и действия свои и чужие кажется пустыми, непонятными, бесцельными, бессодержательными, живые существа кажутся мертвыми, машинами, автоматами. Больной М., например, смотрит на лектора, и ему кажется, что он автомат, анатомический объект. Часто говорят о пустоте в голове, отсутствии образов в представлениях, в мыслях. "Я верю только в тот мир", говорит больной, "который у меня перед глазами; кажется, что дальше за горизонтом ничего не существует, пустота; не могу представить образов". Эти состояния часто вызывают абстрактные, отвлеченные космические идеи: о вселенной, о бесконечности пространства и времени. Пустота, бесцельность и бессодержательность в движениях и действиях своего тела приводит больных к ощущению мертвенности, безжизненности и автоматичности своего тела.

Многие больные говорят об опустошении своих чувств; "Радость, горе и другие чувства перестали для меня существовать, это меня и убивает. Жизнь потеряла для меня всякую красочность. Моя личность как будто одна форма без всякого содержания". (Больная Ф.) Эти состояния вызывают безотчетные, диффузные чувства тоски, беспокойства и страха протопатического характера.

Наконец, ряд больных жалуется на нарушение чувства активности своего сознания. Они говорят о потере воли над своими мыслями и действиями: мысли в голове идут сами собой, автоматически, а больной как пассивный зритель наблюдает за ними (ментизм). Отдельные слова становятся непонятными, пустыми образами без смысла.

Приведенные многочисленные клинические факты красноречиво говорят о том, что речь идет не о поражении некоей субстанции "я", а о нарушениях конкретного содержания сознания, выступающих в каждой психической функции. Затем следует подчеркнуть однотипность, единство, последовательность и тождественность патологических сдвигов в каждой психической функции. Это естественно наводит на мысль о внутренней связи всех патологических изменений и интегральном диффузном характере основного расстройства, вызывающего состояние психического отчуждения.

В клиническом материале динамика синдрома отчуждения свидетельствует о существовании двух основных стадий – непсихотической и психотической. В непсихотической стадии, или, как говорят, в невротической стадии заболевания, прежде всего бросается в глаза сохраненность личности, правильная критическая и адекватная оценка состояния и в основном правильное поведение. Больные в этом состоянии обычно к своим своеобразным жалобам прибавляют слова "как будто", "кажется". Однако эта стадия не отделена пропастью от следующей, психотической стадии болезни.

В переходе от одной стадии к другой огромную роль играют нарушения ясности сознаниям механизмы бредообразования. Наблюдались помрачения сознания от состояния легкого в форме сноподобной оглушенности до проявления выраженных элементов спутанности. При явных нарушениях ясности сознания у больных исчезает критическая адекватная оценка своего состояния, своих переживаний психического отчуждения: возникает нестойкий бред, который при прояснении сходит на нет. Эти состояния бывают при острых интоксикациях, инфекциях и бурно текущих эндогенных психозах.

Штерринг первый обратил внимание на важную роль нарушения ясности сознания для возникновения феноменов отчуждения: он выделил специальную форму деперсонализации, возникающей на почве сноподобной оглушенности. Во многих случаях он в этом видит основу развития деперсонализации.

Механизмы, вызывающие бредовые состояния при эндогенных психозах, также изменяют характер проявления феноменов отчуждения, или же они вовсе исчезают, уступая место другим состояниям.

К числу симптомов нарушения сознания "я", родственных психическому отчуждению, следует отнести симптомы "уже виденного" и "впервые виденного", которые так тесно связаны между собой, что иногда трудно отличить их друг от друга. Один из наших больных постоянно жаловался, что будучи впервые в чужом городе он находил, что этот город, клиника, окружающие люди очень знакомы, все это напоминало ему родной город. Ко всему этому больной относился критически и говорил, что это ему "кажется". Однако в другом случае больная М. утверждала, что все окружающее давно знакомо ей, и любого незнакомого человека она либо признавала как своего старого знакомого, либо считала его каким-либо известным историческим лицом. Так, однажды она, увидев незнакомого врача в клинике, бросилась ему на шею, обняла его и заявила, что это ее отец; в действительности ее отец умер 30 лет тому назад. В данном случае симптом "уже виденного" выступает в стадии психотической. У больного 3. периодически наступали состояния, когда он заявлял, что все, что он видит, все это незнакомо ему. В беседе с врачом, которого он давно знал, заявил, что он его не знает и вообще не знает, где он находится в данный момент.

Эти психотические симптомы "уже виденного" я "впервые виденного" выступали на общем фоне параноидного бреда. Симптомы "уже виденного", "уже пережитого", "впервые виденного" и другие известны психиатрии еще со второй половины прошлого столетия. Почти каждый автор, наблюдавший эти явления, давал свое собственное название этим феноменам. Одни авторы эти симптомы связывают со сноподобным нарушением ясности сознания ("сновидное состояние Джексона"), другие их считают проявлением своеобразных мнестических расстройств (Крепелин, Пик – редуплицирующая парамнезия), третьи считают эти явления проявлением расстройства мышления шизофренного характера (Берндт-Ларсон). Четвертые относят симптом "уже виденного" к группе нарушений сознания "я" и деперсонализации (Дюга, Жане и другие).

Шмарьян в своей монографии в симптоме "уже виденного" видит проявление расстройства сознания "я". Он утверждает, что при подозрении на опухоль головного мозга возникновение приступов сноподобного нарушения сознания с наличием симптома "уже виденного" указывает на локальное поражение височной доли. Данное наблюдение отмечалось рядом других авторов. Еще в 1831 году Гауптман наблюдал феномены "уже виденного" при правосторонних височных опухолях. Кроль их считает также локальным симптомом височной доли. Пфейфер обнаруживал данный симптом при лобно-мозжечковых опухолях. Христиани приписывает этот феномен теменно-затылочной области.

Клейст устанавливает связь в возникновении "уже виденного" с поражением стволовой части мозга (диэнцефальная теория "дежа вю"). Отсюда видно, что сторонники клинико-анатомического направления ищут и находят топику для этого симптома почти во всех областях головного мозга.

Психопатологических теорий, пытающихся объяснить механизм возникновения симптома "уже виденного", существует значительное количество. Прежде всего нужно упомянуть, что эти состояния эпизодически могут появляться и у здоровых людей: они кратковременны, и имеется критическое отношение к ним. Многие авторы, наблюдавшие длительный, упорный характер данного симптома с некритическим отношением больного к нему и бредовыми высказываниями, считают за признак шизофренного расстройства мышления (Берндт-Ларсон и другие).

Ряд авторов, рассматривающих феномен "уже виденного" как мнестическое расстройство, обнаруживали его при корсаковском психозе, белой горячке и прогрессивном параличе (Берндт-Ларсон, Ситтиг, Голант и другие). Фрейд считает, что симптом "уже виденного" является воспоминанием бессознательного проявления дневных грезовых состояний. Грассе также относит симптом к подсознательной сфере личности, который выступает наружу при проявлении нового однородного впечатления. Дюга находит, что "дежа вю" (симптом "уже виденного") есть проявление расщепления личности. Наконец, нужно отметить теорию Бергсона, который предполагает одновременное возникновение двух образов – воспоминания и восприятия, так что в сознании больного сосуществуют два образа – один реальный и один возможный.

На основании клинических наблюдений и литературных данных создается впечатление, что феномены "уже виденного" и "впервые виденного" по своей психопатологической структуре должны быть отнесены к расстройствам сознания "я" как разновидность феноменов, родственных психическому отчуждению. Тот факт, что исследователи относят эти симптомы к нарушениям самых различных психических функций, начиная от восприятия и кончая мышлением, говорит в пользу их принадлежности к наиболее сложным расстройствам, а именно к расстройствам сознания личности.

Данные симптомы, так как и явления отчуждения, в своем возникновении имеют тесную связь с состоянием нарушения ясности сознания, которое часто встречается при органических мозговых поражениях. Факты, которые говорят, что "дежа вю" встречается часто при опухолях и других деструктивных поражениях мозга различной топики, дают возможность предположить, что в этих случаях симптомы "дежа вю" возникают на почве сноподобной оглушенности сознания.

Что же касается психологических теорий, то большинство из них близко напоминают точку зрения Бергсона, которая представляет своеобразную комбинацию из старых теорий. Многие психологи, подобно Бергсону, вынуждены предположить одновременно возникновение двух однородных образов – одного из воспоминаний и другого из восприятий. Однако почему образ воспоминания, возникший одновременно с образом восприятия, должен подавлять основное познавательное качество восприятия авторы не могут ответить; их ссылки на значение ослабления активности внимания не убедительны, так как наблюдения показывают, что временами у этих больных отмечается даже напряженность внимания и затем, в других психических функциях, нарушений со стороны внимания не обнаруживается.

Возникает вопрос, почему при наличии симптома "впервые виденного" больной не узнает людей и давно знакомые места. Это психическое явление родственно переживанию отчуждения восприятий, когда больной говорит, что все окружающее кажется чужим, новым и незнакомым. Мы уже указывали, что любой единичный образ восприятия или представления включает в себя богатство предыдущего познавательного опыта в форме интегрирующего гностического чувства. Патологическое торможение данного гностического чувства резко снижает, обедняет содержание познавательного опыта в образах, что и приводит к переживаниям чуждости и незнакомости. Полное непризнание давно знакомых объектов нужно отнести, по-видимому, к сопровождающей сноподобной оглушенности.

Но почему же больной совершенно незнакомые места и людей принимает за давно знакомые? Симптом "уже виденного" представляет собой обратное выражение "впервые виденного". Дело в том, что чувство чуждости, незнакомости и нереальности настолько стушевывает и нивелирует тонкие познавательные качества, что этим самым облегчает отождествление со сходными образами воспоминания.

РАССТРОЙСТВА СЕНСОРНОГО СИНТЕЗА
И ПСИХИЧЕСКОЕ ОТЧУЖДЕНИЕ

Данные клинического материала о синдроме психического отчуждения при различных заболеваниях показывают, что в подавляющем большинстве случаев тонкие сложные психопатологические феномены обычно сопровождаются в большей или меньшей степени более элементарными психосенсорными нарушениями. Одни авторы отрицают всякую принадлежность этих расстройств к деперсонализации, а другие просто отождествляют эти расстройства с феноменом отчуждения (Эренвальд и другие).

Уже было нами указано, что истоки развития учения об изменениях психосенсорных функций упираются в концепции Вернике и Джексона об агнозиях и нарушениях пространственных образов тела. Анатомо-клиническое направление в неврологии и психиатрии изучало эти нарушения при грубых морфологических деструктивных поражениях мозга клиническими патолого-анатомическими и экспериментальными методами исследования. Изучению этих явлений особенно способствовали явления фантомных конечностей у ампутированных. Эти феномены показали наличие необычайно стойкого структурного коркового образования схемы тела.

Особенно изучались соматогностические расстройства у гемиплегиков. Больные обычно не знают о своем параличе, потому что утрачивают знание и ощущение одной половины тела. Некоторые формы анозогнозии показывают их близкое родство с агнозией и апраксией. Дальнейшие исследования показали, что но только оптические и кинестетические ощущения входят в состав схемы тела, оказывается, существуют определенные взаимосвязи между сенсомоторикой, осуществляющей положение тела в пространстве, и зрительной сферой.

Гофф считает, что все импульсы от вестибулярною аппарата подавляются и сублимируются в высшем кортикальном центре зрительной сферы, который является местом включения сложных механизмов интеграции восприятия. При нарушениях в этой области вестибулярные раздражения в качестве продуктов дезинтеграции высших зрительных функций искажают зрительное восприятие, вызывая метаморфопсии, макро- и микропсии и другие расстройства пространственных переживаний. Паркер и Шильдер наблюдали изменения схемы тела при движении лифта (со скоростью 150-300 метров в минуту), что подтверждает связь лабиринтных функций со структурой схемы тела. В первый момент подъема в лифте ноги ощущаются тяжелее. При спуске вниз руки и тело становятся легче и немного удлиняются. При остановке ноги становятся тяжелее; ощущается, как будто тело продолжает опускаться, так что под ногами ощущаются еще две фантомные ноги.

Петцль и его ученики механизм психосенсорной дезинтеграции восприятия окружающего располагают на месте перехода теменной доли в затылочную. Они предполагают здесь наличие функций, "отсасывающих возбуждение", регулирующих процессы возбуждения и торможения. Данная область является филогенетически молодым образованием, специфическим для человеческого мозга и имеющим тенденцию к дальнейшему филогенетическому развитию.

Меерович в своей книге о расстройствах схемы тела подвергает справедливой критике теорию Петцля. По его мнению, эта теория, которую следует считать локально-анатомической, оказывается несостоятельной при решении такого основного вопроса теории "схемы тела", как вопрос о том, каким образом ощущение собственного тела превращается в сознание собственного тела. Оставаясь в пределах физиолого-энергетических позиций, Петцль для объяснения этого превращения вынужден прибегать к различным метафизическим построениям.

Шмарьян приводит одну операцию по поводу кисты правой интерпариетальной области и задневисочной доли, произведенной Н.Н.Бурденко. Во время операции больной казалось все окружающее неестественным и странным, все предметы внезапно отдалились, уменьшились в размерах, кругом все равномерно покачивалось. Шмарьян указывает, что этот случай убедительно показывает взаимоотношения между глубинными аппаратами ствола и зрительной сферой и вскрывает роль проприоцептивности в смысле Шерингтона в генезе синдрома ирреальности восприятия внешнего мира.

Ряд авторов говорит об известной роли таламических очагов, а также об определенной роли мозжечка и вестибулярной системы. Членов считает, что схема тела требует постоянного притока ощущений с периферии; всякого рода чувствительные и тонические нарушения, где бы они не возникали, могут отражаться на схеме тела. Автор предполагает, что "схема тела имеет свой центральный субстрат с многочисленными хвостами, тянущимися к периферии". Гауптман, Клейст, Редлих и Бонвичини возникновение анозогнозии приписывают поражению мозолистого тела. Штокерт в своей работе о невосприятии половины тела, базируясь на взглядах Клейста, различает "две формы отщепления половины тела": одна, – при которой расстройство сознается; эта форма, по его мнению, локализируется в таламусе и супрамаргиналыной области; и другая форма, – которая не сознается, локализируется в мозолистом теле.

Гуревич М.О. выдвинул анатомо-физиологическую концепцию интерпариетального синдрома. Согласно его точке зрения, патофизиологические данные указывают, что в интерпариетальной области осуществляется синтез сенсорных функций, что здесь у человека находятся узловые пункты высших сенсорных механизмов. Эта зона головного мозга богата анатомо-физиологическими связями с двигательными полями коры, зрительным бугром, мозолистым телом и др. Локализация расстройства может быть и в других участках мозга, но интерпариетальная кора является возглавляющей областью обширной нижележащей системы. Гуревич выдвигает два типа этого синдрома: а) парието-окципитальный, – в патологической картине которого преобладают оптические феномены с явлениями обширного нарушения "схемы тела" и деперсонализации, б) парието-постцентральный, – с преобладанием расстройств общего чувства и с более элементарными соматотоническими парциальными нарушениями "схемы тела". Впоследствии после тщательного изучения цитоархитектоники интерпариетальной коры Гуревич отказался от термина интерпариетального синдрома. Он пришел к выводу, что психосенсорные функции включают в себя механизмы корковые, подкорковые и периферический. Эти функции могут быть нарушены при поражении различных звеньев данной системы, т.е. в разных областях мозга, однако из этого нельзя делать выводов относительно локализации функций.

Голант Р.Я. и сотрудники, продолжающие клинические традиции школы Бехтерева В.М., изучали психосенсорные расстройства с различных сторон. Она описала ряд синдромов и симптомов указанных нарушений: синдром с чувством невесомости и легкости; отрицания и отчуждения речи; чувства измененности всего тела и нарушением чувства удовлетворения при завершении физиологических потребностей; нарушение чувства завершения восприятия; симптом отсутствия постоянства предметов внешнего мира. При деперсонализации Голант наблюдала отсутствие чувства удовлетворения при глотании еды, дефекации, сне, нарушение чувства времени, отсутствие чувства пространства. Автор обращает внимание на определенные формы нарушения сознания при этих картинах заболевания, а именно, – онейроидные, особые сумеречные – и делириозные состояния. Касаясь вопроса о локализации психосенсорных расстройств, Голант выдвигает концепцию экстракортикальной локализации первичного патологического очага с репрезентацией в коре головного мозга.

Меерович Р.И. в своей книге, посвященной расстройствам схемы тела при психических заболеваниях, дает обстоятельный клинический анализ расстройства "схемы тата" и воспроизведение этого синдрома в эксперименте. Опыты, ставившие своей задачей уточнить локализацию расстройства "схемы тела" в центральных аппаратах, показали преимущественное значение сенсорной коры, теменно-затылочной доли и зрительного бугра. Автор полагает, что "схема тела" включена в общую структуру сознания: это подтверждается тем, что данное нарушение возможно только при расстройствах сознания. Эти расстройства возникают при поражениях сенсорной коры, в широком смысле этого слова. Нарушения сознания, сопровождающие расстройство схемы тела, являются результатом функционального снижения коры в целом.

Эренвальд, Клейн, отчасти и Клейст, патологические изменения схемы тела рассматривают как проявление частичной деперсонализации, т.е. между этими состояниями они видят только количественное различие. Гауг различные формы нарушения схемы тела считает родственными деперсонализационным феноменам, и поэтому он называет их деперсонализационно-подобными расстройствами. И действительно, клинические факты показывают, что при состояниях психического отчуждения обычно можно наблюдать и ряд включений в виде элементарных форм нарушения схемы тела, дезинтеграции оптической структуры типа метаморфопсии и т.д.

Однако интенсивность и характер проявления этих нарушений сенсорного синтеза не одинаковы при различных заболеваниях. Особенно ярко они выступают на почве органических мозговых деструкции – при опухолях, травмах, инсультах артериосклеротического характеру, острых инфекциях и токсических процессах. Мы наблюдали у одного больного Н. с опухолью правой височной доли на переднем плане картину заболевания явлении нарушения схемы тела и метаморфопсии: больной говорит, что потерял живот, что у него две головы, причем одна лежит рядом, на кровати, теряет ноги, окружающие предметы воспринимает в искаженном виде; стены, кровати, столы искривлены, кажутся ломанными, лица окружающих выглядят изуродованными; лица всех людей, особенно нижняя часть, скошена вправо. У другой больной с опухолью мозолистого тела и передней лобной доли отмечались ощущения увеличения носа в длину и толщину, лицо якобы покрыто бугорками, пол казался неровным. Однако в этих случаях явлений отчуждения не отмечалось. Аналогичные феномены наблюдались и у больного с травмой теменной области черепа.

При острых инфекциях психосенсорные расстройства особенно часто отмечаются у детей. У больной В. на почве малярии отмечались на фоне нарушения ясности сознания психосенсорные расстройства: все окружающее видела в желтом свете, лица знакомых людей как-то изменялись, казались вытянутыми, мертвенно-бледными; себя воспринимает измененной, руки какие-то другие. У другой больной Ш. (13 лет) на почве затяжного гриппа приступообразно возникали явления метаморфопсии: предметы то увеличивались, то уменьшались, казалось, голова удваивается, нос и уши увеличиваются, удлиняются.

Среди взрослых после острых инфекций преимущественно появлялись психосенсорные нарушения, которые сопровождались состояниями отчуждения личности и внешней среды. У больного К. после гриппа возникали ощущения постепенного втягивания головы в туловище, опущения внутренностей; тело как будто разделено на отдельные части: голову, туловище и ноги; люди казались плоскими и неживыми, как куклы. Наряду с этим он жаловался на состояние нереальности и чуждости окружающего мира и своего тела; явления ментизма: "Плаваешь в этих мыслях и не выскочишь из них – точно в заколдованном кругу". У больной С., также после гриппа, появились расстройства схемы тела следующее характера: ей казалось, что голова раздвоена на части в области затылка, кости лба наоборот сузились, тело несимметрично – одно плечо выше другого; туловище как будто повернулось на 180°, спина впереди, а грудь сзади. Наряду с этим выступают более сложные нарушения сознания своей личности: ей кажется, что ее "я" раздваивается и второе "я" находится перед нею и смотрит на нее; казалось, что ее "я" исчезает.

При бурно протекающих процессах шизофренного характера отмечались значительно выраженные элементарные психосенсорные расстройства: у больного П. при восприятии окружающих предметов казалось, что они меняют свои пространственные отношения: пол искривлен, зигзагообразен, стены и потолок палаты то удаляются, то приближаются. Тело воспринимается слишком маленьким и узким и как будто разделено продольно пополам, больной чувствует себя автоматом. Имеются также тонкие нарушения своего "я": больному кажется, что его "я" состоит из двух "я". У другого больного У. с острым шизофреническим процессом также отмечались аналогичные состояния.

Больная В. испытывала переживание превращения и лошадь: ей казалось, что ноги превращаются в копыта, на бедрах вырастает шерсть, изо рта идет "конский дух", иногда казалось, что тело становится мужским, не чувствовала своих грудных желез; временами как будто исчезают ноги, тело становится "тоненьким, как свечка". Вместе с тем у больной возникали изменения чувств, собственной личности: сомневалась, что существует она или нет. У одной больной К. настолько ярко ощущалось удлинение одной ноги, что она пыталась оперативным способом укоротить эту ногу.

Среди больных шизофренией чаще наблюдались состояния, когда элементарные психосенсорные расстройства не были на переднем плане, а только сопровождали переживания отчуждения, психического автоматизма. Так, у больной П. состояние психического автоматизма с галлюцинаторно-бредовой картиной заболевания сопровождалось переживаниями пустоты своего тела: казалось, что у нее нет внутренностей; легкая, почти невесомая; ходит, как пустая оболочка. У больного Д. в первый период заболевания отмечались метаморфопсии – предметы менялись в форме и величине, изменялись их пространственные соотношения. Наряду с этим больному казалось, что тело принимает форму тела его отца; одна часть лица как будто напоминает Маяковского, другая часть – Есенина, а посередине – он сам. Казалось, что его "я" изменилось, что оно перешло в "я" своего отца.

У больного В. в первый период заболевания отмечались своеобразные нарушения схемы тела: во время урока казалось, что шея вытягивается, как у змеи, на несколько метров, а голова начинает шарить в соседних партах; чувствовал, что как будто он разлетается на отдельные куски. Временами он как бы забывал свое тело где-нибудь и потом возвращался за ним обратно. В последующем у больного развивается стойкая картина психического автоматизма с галлюцинаторно-бредовыми явлениями.

Психосенсорные явления наблюдались и при циклофрении; так, больной Л. периодами ощущал одновременное увеличение головы и уменьшение туловища, рук и ног; становился легким, как бы невесомым. Сравнивал себя со стратостатом. Наконец, в одном случае эпилепсии наблюдались значительно выраженные, пароксизмально появляющиеся психосенсорные расстройства: больному казалось, что тело его большое и легкое; идя по земле, он не чувствует его; временами, наоборот, ему кажется, что на него давит огромная тяжесть, под влиянием которой тело сжимается, внутренности обрываются, ноги врастают в землю. Свет становится неясным, как будто наступают сумерки. Наряду с этим иногда внезапно наступает помрачение ясности сознания с явлениями изменения собственной личности.

Все приведенные случаи достаточно демонстративно доказывают факт сосуществования сложных феноменов психического отчуждения и более элементарных психосенсорных расстройств.

Любопытно вспомнить, что эти два ряда родственных между собой патологических изменений в структуре предметного сознания в течение нескольких десятков лет изучались с двух сторон различными методами исследования: клинико-психологическим и анатомо-физиологическим. За этот пройденный период времени эти направления вплотную подошли друг к другу в данной проблеме.

Психиатр Гауг пытается объединить достижения одного и другого направления. В своей монографии он говорит, что нужно предположить, что личность несет и себе три схемы: одну схему от внешнего мира, другую – от своей телесности, а третью – от собственно интрапсихических явлений. Сообразно этому возникают отчуждения либо одной из них, либо двух, либо полное отчуждение как сомато- и алло-, так и аутопсихического характера. Автор берет в основу классическую структуру деления психических расстройств по Вернике. Далее, Гауг указывает, что деперсонализационные явления могут возникать через расстройство центральных психических функций, которое приводит к изменению витальной энергии, напряжения и витальной аффективности. Эти витальные факторы, по мнению автора, имеют большое значение для высшей психической деятельности.

Принимая в основу тройное деление Штерца: на сому, мозговой ствол и мозговую кору, – автор считает, что явления отчуждения могут возникать в результате расстройств каждой из этих трех областей. Ряд исследователей особенно придает значение нарушениям мозгового ствола, который содержит в себе центральные функции побуждения, активности, ясности сознания и аффективности. Эти функции мозгового ствола имеют тесную связь с вазовегетативной гормональной регуляцией. Указанные функции мозгового ствола могут быть нарушены либо психогенно, либо соматогенно.

Школа Клейста, следуя за еще ранее выдвинутым Рейхардтом положением, пытается локализовать в области мозгового ствола центральную функцию "я" личности, по крайней мере, ядро этого "я", отводя довольно скромную роль кортикальным функциям мозга. Такие "последовательные" локализационисты, проникнутые духом механицизма, как Клейст и Клерамбо, постоянно ищут в мозге "седалище я", "души" и при этом впадают в явную "мозговую мифологию", фетишизируя подлинную биологическую науку о человеке.

Значительная часть ученых этого типа пытается найти основные, центральные функции личности в глубине мозга в подкорковой области, в промежуточном мозге. Это увлечение промежуточным мозгом возникло с тех пор, как были установлены важнейшие функции подкорковых областей мозга. Подобно тому, как в конце прошлого столетия большинство исследователей явно игнорировало подкорковые зоны, приписывая коре мозга всеобъемлющую роль, так и в настоящее время ряд авторов перешел в другую крайность, поднимая на фетишистский пьедестал промежуточный мозг.

Успехи нейроморфологии продолжали стимулировать узко локализационные искания высших интегративных психических функций в головном мозге. Так, в своей работе "Мозговая патология" К. Клейст составил карту головного мозга человека, на которой расположил центры различных психических функций, вплоть до локализации "волевых побуждений" и "моральных поступков".

Клейст, Пенфильд, Кюпперс и др. с упорством пытаются подвести морфологическую базу под психоаналитические концепции о ведущей роли животных инстинктов и влечений в поведении человека. Они ищут и якобы находят в подкорковых образованиях зоны, управляющие сознанием и поведением личности.

В известной книге "Эпилепсия и мозговая локализация" В.Пенфильд и Т.Эрикосон пишут: "Анатомический анализ главной области уровня представительства очень труден вследствие многочисленности коротких звеньев нейронов, которые там, по-видимому, существуют. Однако клинические данные указывают, что уровень окончательной интеграции в нервной системе лежит выше среднего мозга и в пределах межуточного мозга. Это древний мозг, имеющийся даже у низших животных видов; у некоторых из них сознание все-таки может иметься". Как видно, авторы рассматривают сознание как исключительно биологическую функцию, присущую не только человеку, но и низшим, видам животных. А высшим центром, регулирующим деятельность сознания, они считают "область ниже коры и выше среднего мозга", "в пределах межуточного мозга".

Метафизический принцип укладывания неизменных, абстрактных функций в отдельных изолированных участках головного мозга совершенно беспомощен в объяснении причин возникновения внутреннего богатства социального содержания сознания человека. Поэтому представители психоморфологизма не довольствуются трактовкой психических процессов как результата работы мозговых клеток; они вынуждены протягивать руку и к фрейдизму и к гуссерлианству и к прагматизму.

Проблема локализации психических функций и механизмов их интеграции тесно связана с гносеологией и психологическими концепциями индивидуального сознания личности, и поэтому вполне естественно наличие такого многообразия взглядов. Основной порок каждого исследователя этой проблемы заключается в том, что он, увлекаясь какой-либо модной философской гносеологической концепцией, пытается на этой шаткой почве строить свой взгляд на деперсонализацию, подчас даже игнорируя и невольно искажая клинические факты в угоду этой спекулятивной концепции. Классическим примером в этом отношении могут служить последователи неокантианского толка феноменологического направления: и среди них пальму первенства держат психоаналитики.

Рассмотрим проблему сенсорного синтеза и его патологии в свете учения о мозговых механизмах психических способностей и функций, исторически сложившихся у человека. Известно, что психологические образования, которые возникали в ходе исторического развития, воспроизводятся человеком не в результате действия закономерностей биологической наследственности, а в ходе онтогенетически индивидуальных прижизненных приобретений. Понятие психической функции в психологии возникло аналогично биологическому пониманию функции того или иного органа в организме. Естественно возникает потребность к поискам определенных органов, которые явились бы носителями соответствующих психических функций. Мы уже говорили о методологически порочных психоморфологических попытках прямой непосредственной локализации той или иной психической функции в отдельных участках головного мозга.

По мере накопления клинического материала и лабораторных исследований постепенно возникала правильная идея, что психосенсорные функции являются продуктом объединения и совместной деятельности ряда рецепторных и эффекторных зон мозга. И.П.Павлов, развивая аналогичные мысли И.М.Сеченова, считает недостаточным придерживаться прежних представлений об анатомических центрах для понимания поведения животного. Здесь, по его мнению, необходимо "присоединить еще и точку зрения физиологическую, допуская функциональное объединение посредством особенной проторенности соединений разных отделов центральной нервной системы, для совершения определенного рефлекторного акта".

А.К.Леонтьев, развивая эту концепцию, отмечает, что специфическая особенность этих синтетических системных образований в том, что "раз сложившись, они далее функционируют как единое целое, не проявляя своей составной природы; поэтому соответствующие им психические процессы всегда имеют характер простых и непосредственных актов".

Указанные особенности, по Леонтьеву, позволяют рассматривать эти прижизненно возникшие функциональные системные образования как своеобразные органы, специфические отправления которых и выступают в виде проявляющихся психических способностей или функций. Здесь в этом важном вопросе Леонтьев резонно опирается на весьма ценное высказывание А.А.Ухтомского о "физиологических органах нервной системы" В своей классической работе о доминанте Ухтомский писал: "Обычно с понятием "органа" наша мысль связывает нечто морфологически отличное, постоянное, с какими-то постоянными статическими признаками. Мне кажется, что это совершенно необязательно, и в особенности духу новой науки было бы свойственно не видеть ничего обязательного". Весьма существенно то, что эти рефлекторные системные образования, приобретшие характер прочных, устойчивых и простых актов, раз возникнув, далее регулируются уже как единое целое. Далее Леонтьев, опираясь на собственные, а также научные выводы работ П.К.Анохина, Н.И.Гращенкова и Л.Р.Лурия, пишет, что нарушение процессов, возникших после поражения определенной области мозга, должно пониматься "не как выпадение функции, а как распад, дезинтеграция соответствующей функциональной системы, одно из звеньев которой оказывается разрушенным" В вопросе о расстройствах сенсорного синтеза психосенсорных функций М.О.Гуревич придерживался сходной точки зрения. Согласно его взгляду, структуры более высоких функций определяются тем обстоятельством, что они развиваются не столько путем появления новых морфологических образований, сколько путем синтетического использования старых функций; при этом возникают новые качества, которые не могут быть выведены из свойств компонентов, вошедших в состав новой функции. Поэтому при патологии высших гностических функций возникает сложная дезинтеграция и качественное снижение на низший уровень, что приводит к появлению феноменов распада. Изучение этих феноменов распада дает возможность изучить сложную природу высших функций. Поэтому локализация функции должна осуществляйся не поисками отдельных центров, а изучением отдельных систем, внутренне связанных между собой. В главе о психическом автоматизме мы более подробно указываем, что природа указанных форм сенсорного распада образов в отношении пространства времени, перспективы, формы, величины и движения дает возможность предположить наличие автоматизированного механизма, отображающего в сознании внешние явления и тело человека в виде подобия системных кинематографических изображений. Этот сложный процесс осуществляется путем интеграции и сенестетического использования простых рецепторных функций. Патологическая деавтоматизация сложных изображений выявляет роль мозговых систем: оптических, кинестетических, проприоцептивных и вестибулярных в построении предметных образов именно в таком виде, в каком она объективно существует.

О ПСИХИЧЕСКОМ АВТОМАТИЗМЕ
И ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ДЕАВТОМАТИЗАЦИИ

Мысль о наличии автоматизированных механизмов в поведении человека не нова. Зачастую она приводила многих исследователей к неправильному выводу, что человек есть не что иное, как чрезвычайно сложный автомат.

Данное механистическое воззрение имеет свою длительную историю. Подобное представление о человеке исходит прежде всего от Декарта, который выдвинул впервые идею о машинообразной структуре тела и механизме рефлекторного акта. Однако он дуалистически разрешал коренной методологический вопрос об отношении телесного к психическому.

Если животных он отождествлял с рефлекторными машинами, то в отношении человека допускал наличие самостоятельной мыслящей души в машинной структуре тела. Французские материалисты 18-го столетия, в частности Ламеттри, автор книги "Человек-машина", принимали в основном положение, что человек есть автомат, упрекая Декарта лишь в допущении божественной силы в человеческом теле.

В начале прошлого века Гегель внес существенный вклад в эту проблему, хотя и в идеалистической форме. Он указал на активную роль сознания личности в регулировании привычных автоматизированных процессов в психике и поведении человека. В своей "Энциклопедии философских наук", в книге "Философия духа" он пишет, что привычка есть важное, но трудное понятие, а потому психология до сих пор оставляла его без внимания. В этом понятии высшая индивидуальная жизненность соединяется с противоположным ей, бессознательным механическим течением процессов, в котором единичное более незаметно, а выдвигается на первый план лишь общее. Когда мы учимся читать и писать, всякая буква и всякая черта составляет очень заметное представление, если же мы путем продолжительных упражнений вполне научимся читать и писать, мы уже замечаем лишь целое, а не единичное.

Далее Гегель указывает, что привычка распространяется на все виды и ступени деятельностей духа, стояние, походку, акты зрения, мышления и т.д. Привычка есть освобождение и потому путь к свободе естественной души; поэтому говорить с презрением о рабстве привычек неумно, так как на самом деле всякая истинная свобода состоит в том, что мы следуем разумным законам, а это достигается вполне естественным путем с помощью привыкания.

Гегель формулирует единство сознательного и механического в привычке следующим образом: "Мы видим, что в привычке наше сознание присутствует при данной вещи, интересуется ею и, наоборот, в то же время отсутствует, равнодушно к ней; субъект в такой же мере усваивает в этом случае вещь, как и отвлекается от нее; душа, с одной стороны, совершенно проникает в свои обнаружения и, с другой стороны, покидает их, т.е. придает им вид механического простого, естественного действия".

Если материалистически прочесть эти слова мыслителя, то окажется следующее: привычка и навыки, возникшие у человека благодаря длительным повторениям и упражнениям, включают в себя, в свое содержание целенаправленную активность сознания, выступающую в единстве с автоматизированной формой проявления высших психических функций мозга. Причем содержание целенаправленной активности сознания обусловлено практикой.

В середине 19-го столетия понимание человека как автомата было подхвачено представителями метафизического, вульгарного материализма (Бюхнер, Фохт, Молешотт и др.). Сложные физиологические и психические процессы в организме человека они сводили к механическим и автоматически протекающим явлениям. Это течение оказало значительное влияние на ряд психиатров (Мейнерт, Вернике и др.).

В своей книге "Основы психиатрии" Вернике, подражая Мейнерту, следующим способом пытается представить человека как машину: "Представьте себе, что... крышка черепа снята; мозг высоко, но осторожно приподнят над основанием черепа, так что кровеносные сосуды, нервы, продолговатый мозг и спинной не претерпели никаких изменений: в таком виде головной мозг в подлинном смысле представил бы из себя двигающее и ощущающее существо, снабженное лишь машиной, которая, в свою очередь, снабжена аппаратами восприятий ощущений и производства движений, но сама по себе по отношению к мозгу составляет лишь часть... При этих условиях возможно было бы, как это сделал Мейнерт, сравнить мозг с мягкотелыми, одаренными щупальцами (чувствительные нервы) и хватальцами (двигательные нервы).

По поводу теории автоматизма высказывался и психолог Джемс: "Согласно теории автоматизма, – пишет он, – если бы мы знали в совершенстве нервную систему Шекспира и абсолютно все условия окружающей его среды, то мы могли бы показать, почему в известный период жизни его рука начертала какими-то неразборчивыми мелкими черными значками известное число листов, которые мы для краткости называем рукописью "Гамлета". Мы могли бы объяснить причину каждой помарки и переделки мы все бы это поняли, не предполагая при этом в голове Шекспира решительно никакого сознания. Слова и фразы мы будем при этом рассматривать не как знаки известных идей, а просто как чисто внешние факты. Подобным же образом теория автоматизма утверждает, что мы могли бы написать подробнейшую биографию тех 200 фунтов, или около того, тепловатой массы организованного вещества, которая называлась Мартин Лютер, не предполагая, что она когда-нибудь что-либо ощущала. Но, с другой стороны, ничто не мешало бы нам дать столь же подробный отчет о душевной жизни Лютера или Шекспира, такой отчет, в котором нашел бы место каждый проблеск их мысли и чувства. Тогда душевная жизнь человека представилась бы нам протекающей рядом с телесной, причем каждому моменту одной соответствовал бы известный момент в другой, но между тем и другим не было бы никакого взаимодействия.

Откровенная, незавуалированная трактовка принципов психофизического параллелизма, изложенная Джемсом в столь образной форме, звучит как нелепая пародия на человеческую жизнь. Здесь в оголенной форме обнаруживается вся искусственность и тенденциозность построения этой реакционной психологической теории, которая превращает человека в бездушный автомат, машину вовсе не для того, чтобы отбросить духовный мир, душу на манер вульгарных материалистов, а для того, чтобы "освободить" сознание от материи, сделать его абсолютно автономной сущностью.

Конгресс французских психиатров в 1927 году в Блуа, посвященный проблеме психического автоматизма, показал, что, несмотря на наличие глубоких противоречий в этом понятии, все же можно установить наличие двух форм автоматизма – психологического и патологического.

Психологический автоматизм проявляется в обычной нормальной психической жизни человека.

Блондель, Дид, Нейрак и другие считают, что психический автоматизм обозначает процесс психической переработки, возникающей спонтанно, без обдуманного целенаправленного действия. В нормальной психической жизни человека автоматизмы образуются под влиянием внешнего воздействия, подчинения и воспитания личности, которые создают прочные организованные привычки, трудовые профессиональные автоматизмы, потом переходящие в подсознательную сферу. Дид пытается сблизить автоматизм с условными рефлексами Павлова. Блондель чрезвычайно расширяет понятие психического автоматизма. По его мнению, вся интеллектуальная деятельность человека подвержена автоматизмам. Без автоматизма не может быть никакого прогресса ни в какой области – ни в моторной, ни в интеллектуальной, ни в моральной.

Ю.Джексон рассматривал человека как сложный автомат: он полагал, что нервные процессы, протекающие более автоматически, свидетельствуют о большей организованности наших аппаратов. Высшие же центры, которые работают менее всего автоматически, наоборот, организованы менее всего. Автор, по-видимому, под организованностью подкорковых и стволовых, филогенетически унаследованных автоматизмов понимает машинообразное функционирование этих биологических механизмов. Однако если понятие организованности рассмотреть с позиции общебиологической, то нужно полагать, что высшие корковые функции обеспечивают более высокие формы приспособления в быстро меняющейся среде, и потому именно они должны считаться наиболее организованными центрами.

Другой психоневролог П.Жане в своей известной книге "Психический автоматизм" возражает против авторов, считающих автоматизм чисто механической А совершенно бессознательной деятельностью. Он не соглашается и с другими авторами, которые не признают наличия автоматизма в сознании человека; они считают, что если допустить наличие автоматической деятельности, то это значит уничтожить сознание и превратить человека в чистый механизм. Жане решает удовлетворить как тех, так и других авторов и допускает одновременно сосуществование автоматизма и сознания.

Однако у него получается не внутреннее единство этих двух сторон психической жизни, а наличие как бы двух слоев психической деятельности – высшего сознательного и низшего подсознательного, автоматического. По его мнению, если у больного автоматические явления занимают все поле сознания, у здорового они замаскированы другими, более сложными явлениями. Для сравнения он приводит пример: богатый и бедный одинаково имеют в своем распоряжении хлеб и воду, но у первого, кроме того, есть еще кое-что другое; здоровый человек обладает автоматическими способностями больного, но у него имеются и другие, высшие способности.

Таким образом, по Жане, существуют два механизма психической деятельности человека. Низший, подсознательный слой психики обладает автоматическим механизмом, который, во-первых, характеризуется строгой детерминированностью, поэтому его можно легко предвидеть; во-вторых, некоординированностью и изменчивостью; в-третьих, отсутствием внутреннего единства. Высший, сознательный слой психики обладает волевым механизмом, который характеризуется, во-первых, внутренним единством и гармонией; во-вторых, способностью к синтезу, обобщению психических элементов; в-третьих, недетерминированностью, свободой проявления, потом что волевой механизм является разумным и приобретает мировую и моральную ценность. Таковы взгляды Жане о психическом автоматизме.

Эклектическая точка зрения Жане, конечно, не разрешает векового опора о том, является ли человек с его психикой автоматом, машиной или нет. Жане только механически "вложил" в сознание личности два этажа – структуру высшую – волевую, сознательную и структуру низшую – подсознательную, автоматическую. Они между собой связаны только внешне. Получается упрощенная конструкция, и создается явная тенденция исключать из высших сознательных волевых процессов принцип детерминизма.

В своей концепции о привычном рефлекторном автоматизме И.М.Сеченов преодолевает разрыв между сознательными и автоматизированными процессами и раскрывает их внутреннее единство и преемственность. Он писал, что при сознательно заученных привычных движениях, например при ходьбе, сознательная воля "властна в каждом отдельном случае вызывать ее, останавливать на любой фазе, ускорять и замедлять, но в детали механики она не вмешивается, и что именно этому обстоятельству ходьба обязана своей машинальной правильностью".

Любопытно, что Толстой Л.Н. в романе "Анна Каренина", описывая в художественно образной форме работу Левина на косовице, дает ту же закономерность привычно-автоматизированных движений: "И чаще и чаще приходили те минуты бессознательного состояния, когда можно было не думать о том, что делаешь. Коса резала сама собой... В середине работы на него находили минуты, во время которых он забывал то, что делал, ему становилось легко, и в эти же самые минуты ряд его выходил почти так же ровен и хорош, как у Тита. Но только что он вспоминал о том, что делает, и начинал стараться сделать лучше, тотчас же испытывал всю тяжесть труда, и ряд выходил дурен".

Учение И.П.Павлова о высшей нервной деятельности сыграло решающую роль в деле дальнейшего продвижения проблемы автоматизации мозговых функций. Экспериментальные работы сотрудников И.П.Павлова, Асратяна и Скипина впервые дали толчок изучению системности функций головного мозга. Под автоматизацией нужно понимать не механическое осуществление машинообразного функционирования, а системность в актах познания и действия, в которой отдельные частные функции сочетались и объединялись, образуя более сложные структуры. Это беспрерывное систематизирование процессов И.П.Павлов определяет как беспрерывное стремление к динамическому стереотипу. В работе "Условные рефлексы" по поводу системности в работе полушарий он писал: "Вся установка и распределение по коре полушарий раздражительных и тормозных состояний, происшедших в определенный период под влиянием внешних и внутренних раздражителей, при однообразной повторяющейся обстановке все более фиксируется, совершаясь все легче и автоматичнее. Таким образом, в коре создается динамический стереотип (системность), поддержка которого составляет все меньший и меньший нервный труд; стереотип же становится косным, часто трудно изменяемым, трудно преодолеваемым новой обстановкой, новыми раздражениями".

В работе "Проблема сна" И.П.Павлов подчеркивает огромную роль внутреннего дифференцирующего и координирующего торможения в коре головного мозга в возникновении системных навыков: "Если большие полушария, – пишет он, – постоянно, как это всякому ясно, вмешиваются в самые мелкие детали наших движений и одни пускают в ход, а другие задерживают, как например при игре на рояле, то вы можете себе представить, до чего дробна величина торможения, если одно и то же движение и сила его напряжения допускается, а другое рядом, самое мельчайшее, уже устраняется, уже задерживается.

Или, например, в нашем речевом движении. Сколько у нас слов – и таких и других – для передачи наших мыслей. И мы хорошо передаем смысл, никогда не говорим, лишних слов, употребляем то слово, которое всего более подходит в данном случае и т.д.

Анохин справедливо указывает, что в экспериментальном факте, доказывающем наличие системной функции, изолированный условный рефлекс перестал иметь доминирующее значение, а стал подчиняться в какой-то степени общему динамическому стереотипу.

Сегла, развивая идею патологического автоматизма, показал, что феномены, описанные Байарже и Кандинским, представляют собой сложные механизмы речевого автоматизма на фоне измененного сознания. Работа Сегла о "Галлюцинаторной навязчивости и навязчивой галлюцинации" вышла через семь лет после появления работы Кандинского, поэтому французские авторы ошибаются, говоря, что Сегла первый положил начало разработке проблемы патологического автоматизма. Эта честь принадлежит нашему соотечественнику Кандинскому, написавшему свою блестящую монографию еще в 1890 году.

Клерамбо, в последующем развивавший взгляды Сегла, представил свой синдром как непосредственное выражение органического неврологического процесса. Патологические автоматизмы, согласно его взглядам, являются безыдейными, атематичными. Роль личности в этих явлениях ничтожна. Вполне естественно, что такое механическое сведение сложных психопатологических образований к неврологически-автоматическими нарушениям вызвало среди многих психиатров, особенно среди французских, бурю протеста.

Однако эта критика, направленная против Клерамбо, зачастую велась на основе мистико-идеалистических концепций Бергсона и Фрейда (Серье, Энар и другие). Большинство таких крупных исследователей, как Кронфельд, отдавая должное талантливой теории Клерамбо, в то же время принципиально и совершенно справедливо возражают против полного сведения идеации, т.е. бредообразования и галлюцинаций, к непосредственному неврологическому процессу.

Перейдем к рассмотрению проблемы патологического автоматизма. Эта проблема имеет свои корни во взглядах Джексона, Вернике, Байарже, Кандинского и других. Байарже утверждал, что вся история безумия есть нечто иное как описание психического автоматизма, предоставленного самому себе: он обусловливается слабостью синтетической способности или психической слабостью.

Кандинский в своем анализе характерных черт псевдогаллюцинаций, по существу, говорит о явлениях психического автоматизма. Он считает, что псевдогаллюцинаторные образы отличаются от обыкновенных чувственных представлений своей: 1) непрерывностью; 2) спонтанностью, самопроизвольностью в возникновении; 3) отсутствием логической непосредственной связи между собой; 4) отсутствием чувства внутренней активности и 5) неприятным, навязчивым, насильственным характером. Кандинский также упоминает о насильственном внутреннем говорении, которое является чувством двигательной речевой иннервации, имеющей местом своего возникновения кортикальные центры речи.

Более детально пишет о физиологических основах привычного коркового автоматизма Красногорский Н.И. Автоматизированное действие, по его мнению, осуществляется благодаря четко концентрированным процессам в мозге. Иррадиация нервных процессов при этом сведена к минимуму. В стадии автоматической фазы рефлекса скрытый период условного рефлекса укорачивается, сфера динамического влияния условного рефлекса на кору суживается, и он протекает более концентрированно, не вызывая общего понижения возбудимости коры. Вследствие этого кора, как целое, становится снова открытой для новой приспособительной деятельности. Далее Красногорский отмечает, что "вследствие автоматизации в коре больших полушарий создаются условия, при которых одновременно с автоматическими актами может происходить еще и другая, иногда сложная анализаторно-синтетическая деятельность. Автоматизация приобретенных реакций экономизирует работу коры как целого и позволяет перемещать фокус ее активности на самые актуальные процессы".

Известно, что каждый автоматизированный акт возникает только в результате длительных и многочисленных повторений сознательных целенаправленных действий человека. Даже, когда прочно образовался этот навык, то у него в любом акте познания и действия момент произвольного, волевого всегда выступает во внутреннем единстве с моментом автоматизированного. Эта закономерность – необходимое условие любого акта гнозиса и праксиса.

С самого раннего периода жизни у человека развиваются эти навыки к восприятиям, представлениям внешнего мира и собственного тела, навыки к речи, чтению и письму, к сложным трудовым действиям и т.д. Итак, наряду с биологическими врожденными механизмами автоматизма, в спинальных, стволовых, подкорковых и др. отделах центральной нервной системы существуют и высшие корковые механизмы так называемого привычного автоматизма. Они возникают и развиваются в течение жизни человека под влиянием его личных потребностей, интересов, его волевой активности. Весь богатейший опыт культуры, накопленный человечеством, осваивается длительным обучением и тренингом. Благодаря механизмам привычного автоматизма вырабатываются постоянно действующие, стойкие навыки к сложным процессам физического и духовного труда.

Эти механизмы, по-видимому, служат физиологической основой интеграции психических процессов и произвольных мышечных движений. Они чрезвычайно экономизируют, облегчают нервную и мышечную работу и тем самым снижают утомляемость.

В процесса активною практического познания новых незнакомых предметов, явлений, неясных сложных ситуаций приводится в действие аналитико-синтетический аппарат мышления. После завершения процесса познания определенных объектов и многократных повторений в повседневной практике жизни постепенно вступают в действие механизмы привычной автоматизации, и в дальнейшем акте узнавания и понимания этих явлении включает в себя анализ-синтез, как уже совершившийся. В обыденной жизни, в актах обычных восприятий, представлений, даже в обычных мыслительных и речевых процессах, существует одна важная особенность: мы узнаем воспринимаемые и представляемые образы, пре красно понимаем свои обычные мысли и речь (в том числе и чужую) без того, чтобы подвергать их детальному анализу. Между тем, при неожиданном изменении ситуации, при возникновении затруднений и препятствий мы можем совершенно произвольно активным вниманием нарушить процесс привычной автоматизации и вновь прибегнуть к помощи анализа и синтеза.

Способность человека к понятийному мышлению, к тончайшим трудовым двигательным актам и другим действиям в процессе его поведения осуществляется только благодаря единству познавательной активности содержания и автоматизированной формы проявления высших психических и двигательных актов личности. Обычно в норме ведущим моментом является целенаправленная активность и сознательность содержания акта; автоматизированные навыки в норме подчинены сознанию человека, который в любых условиях может изменять их направленность, интенсивность и содержание. Это выступает наглядно и в восприятии, и в мышлении, и в действии. В данном положении мы усматриваем один из важнейших признаков психического здоровья человеческой личности.

Здесь, однако, нужно отметить, что механизм привычной автоматизации не всегда является положительным качеством: общеизвестно, какой вред приносит человеку приобретение дурных привычек, которые делают его своим рабом и тем самым преграждают ему путь к дальнейшему прогрессу (Орбели Л.А.). Когда же он приобретает полезные автоматизированные навыки в сферах интеллекта и действия и сознательно использует их для высоких и прогрессивных целей, то положительная значимость их становится поистине величественной. Пенфильд и Джаспер в одном из своих трудов приводят наблюдения над Эйнштейном во время электроэнцефалографии. Во время эксперимента Эйнштейн производил довольно запутанные математические операции, которые, однако, он выполнял совершенно автоматически, и в это время у него регистрировался отчетливый непрерывный альфа-ритм – "ритм покоя". Внезапно этот ритм у него исчез, и сам он казался обеспокоенным. Когда его спросили, случилось ли что-нибудь неприятное, он ответил, что нашел ошибку в расчетах, которые он сделал накануне.

Анализ данного интересного факта показывает, что одаренным личностям доступна автоматизация даже сложных математических операций. В этом нужно усмотреть неисчерпаемые возможности интеллектуального развития благодаря закономерности привычной автоматизации. Этот описанный научный факт подтверждает нашу мысль о том, что во время психического акта при возникновении неожиданного препятствия привычно автоматизированный процесс быстро сменяется активным аналитико-синтетическим.

И.В.Давыдовский в своей книге "Вопросы локализации и органопатологии..." метко замечает, что человек, строящий машины по принципу автоматической саморегуляции путем использования физических законов неживой природы, сам оказывается носителем аналогичных закономерностей: "Человек как бы возвращает во внешнюю среду те орудия, или приспособительные механизмы, которые в том или ином виде возникали в нем самом в процессе эволюции".

Крупнейшие представители науки кибернетики, физик Норберт Винер, психиатр Росс Эшби и др., использовали закономерности автоматизированных механизмов головного мозга для создания упрощенных моделей мозга – так называемые гемеостат, "электрический мозг" и другие "думающие" машины. На этой почве и возникли реакционные бихевиористские взгляды, отождествляющие машинную структуру вычислительных механизмов с головным мозгом человека.

Какова же судьба привычных корковых автоматизмов при патологии психической деятельности с нашей точки зрения Клиническая практика дает немалый материал, демонстрирующий наличие функционального распада сложных автоматизированных функций восприятий и элементов мысли у человека. Патологическая деавтоматизация указанных функций наблюдается при некоторых заболеваниях, например при шизофрении, инфекциях, интоксикациях мозга и др. Во-вторых, при экспериментальном введении так называемых психофармакологических веществ – гашиша, булыбокапнина, мескалина, диэтиламида лизергиновой кислоты и др.

Исходным этапом нашего анализа указанных явлений в норме и патологии является предметная деятельность сознания как первичная стадия познавательного процесса. Многообразие форм, красочность, звучность л ароматичность объективного предметного мира становятся для нас доступными благодаря наличию сложного механизма воспринимающего аппарата мозга.

Представим себе на минуту, что мы имеем возможность наблюдать внутри черепа человека, как на "экране", воспринимаемый им внешний мир: мы увидим там изумительный "кинофильм", широкоэкранный, стереоскопически рельефный, цветной, звуковой и пахучий, словом отображающий во всем богатстве реальную действительность в динамике. Вообразим также, что на этом "экране" мы можем наблюдать импульсы, восходящие из внутреннего телесного мира человека к головному мозгу, к сознанию в виде телесных ощущений и восприятий, способствующих процессу отображения внешних явлений.

Нужно полагать, что в техническом отношении этот "фильм" представится нам идеальным, по своему совершенству. Благодаря этому совершенству наши восприятия в обыденной жизни кажутся простыми и понятными. В действительности они весьма сложны и трудно доступны для исследования. Эта сложность механизма восприятий наглядно выступает в патологии при явлениях так называемых психосенсорных расстройств. Наличие феноменов пато-динамического распада функции изображения при данных нарушениях значительно облегчает задачу исследования природы восприятия.

Что же мы обнаружим на воображаемом "экране восприятий" таких больных? Чаще всего нарушаются изображения предметов в пространственном и временном отношениях: стереоскопичность, рельефность образов теряется, все воспринимается в одной плоскости в виде зеркальной картины. Образы предметов и людей отдаляются, сильно уменьшаясь в размерах, или приближаются, иногда увеличиваясь до огромных размеров; иногда они умножаются в числе.

Наблюдаются также искажения внешней формы предметов и людей, скорость их движения в пространстве: стены, полы, предметы кажутся искривленными, обезображенными, все колеблется, рушится, лезет в глаза, все кажется в бурном движение. Иногда наоборот, предметы и люди кажутся неподвижными, застывшими, безжизненными.

Изменяются и звуковые восприятия: вместе со зрительными образами звуки то приближаются, усиливаясь, то отдаляются, ослабляясь. Искажаются также цвета и характер светотеней предметов. Эти нарушения изображений внешних предметов часто сопровождаются изменением схемы собственного тела: голова, конечности кажутся увеличенными, уменьшенными или обезображенными и отделенными друг от друга. Вес тела кажется очень тяжелым или необыкновенно легким, даже невесомым. Временами наблюдаются нарушения единства последовательности и одновременности изображений: в мгновение проходят длительные переживания и наоборот. Эти явления у больных чаще наблюдаются непостоянно, а периодически, волнообразно.

Природа указанных форм сенсорного распада образов в отношении пространства, времени, перспективы, формы, величины и движения дает возможность предположить наличие автоматизированного механизма, отображающего в сознании внешние явления и тело в норме в виде подобия системных кинематографических изображений. Этот сложный процесс осуществляется путем интеграции и сенестетического использования просты рецепторных функций:

а) органов чувств, отражающих раздражения извне и собственного тела;

б) ощущений органов дыхания, перитонеального положения, температуры и других вегетативных проявлений;

в) кинестетических ощущений, исходящих из суставов и мышц, отражающих двигательные установки;

г) вестибулярных функций, сигнализирующих о положении тела в пространстве и отношении его к пространству.

Патологическая деавтоматизация сложных изображений выявляет роль мозговых систем: оптических, кинестетических, проприоцептивных и вестибулярных в построении предметных образов именно в таком виде, в каком они объективно существуют, т.е. в движении тела в трехмерном пространстве и времени. Процесс длительной эволюции приспособления животных и человека к окружающей среде приводит к возникновению таких мозговых систем и их комплексных функций, которые правильно отображают в сознании внешний мир.

Таким образом, в первой, допсихотической стадии заболевания обычно наблюдаются элементы распада сенсорных функций, выявляющего промежуточные компоненты целостного акта изображения. Здесь обнаруживается явление сенсорной деавтоматизации. Претерпевает некоторый ущерб и акт узнавания в сфере предметного сознания в виде признаков психического отчуждения. Человек, который никогда не задумывался и почти не обращал внимания на то, как он воспринимает, представляет, думает, именно потому, что он активно и совершенно свободно оперировал этим в обычных условиях жизни, вдруг обнаруживает странные необычные переживания чуждости, навязчивости, недостоверности и искажения образов в актах восприятий внешних явлений и самовосприятия. Эти состояния приковывают постоянно его внимание, заставляют неотрывно думать о них. Он критически правильно оценивает их патологический характер, постоянно занят корригированием, преодолеванием их в мыслях; борьба с неприятно навязчивым характером признаков отчуждения создает постоянное чувство напряженности, утомляемости и беспомощности. Больной постоянно пытается восстановить чувственную полноту изображений и тем самым целостность и единство образа предмета с его реальным смыслом, значением.

В случае перерастания в психотическую стадию психические переживания больного претерпевают качественное изменение. То, чего опасался больной в своих жалобах в допсихотической стадии отчуждения, в дальнейшем переходит в бредовую уверенность. Если раньше он искал причины этого в своем болезненном состоянии, теперь он их обнаруживает вовне – во внешних воздействиях.

В психопатологической картине уже господствует переживание полного отчуждения личности, ее воли, мыслей, речевых актов и других действий; возникает чувство превращения в автомат, который думает, говорит и действует только под внешним, чаще всего враждебным воздействием. Если в допсихотической стадии больной говорит о переживаниях чуждости, нереальности и недостоверности, доходящих до степени "сноподобного" и "незнакомого", окружающих предметов, людей и самого себя, то теперь он уже "понимает" неприятное, враждебное отношение окружающего к нему и вкладывает определенный бредовой смысл в действия предметов и людей.

Если раньше больной жаловался на чуждость и бессодержательность словесных образов (т.е. диссоциации словесного образа от его смысла), чувство пустоты, на отсутствие мыслей в голове, то теперь он ощущает чужие слова и мысли и чувства, которые ему "вкладывают" извне в голову либо, наоборот, "похищают их". Наблюдаются отчужденные мысли, повторяющие как бы каждую мысль больного: эхо, извещающее о каждом поступке больного, сопровождающее его письмо, комментирующее каждое его действие.

Если раньше больной ощущал чуждость, нереальность и непринадлежность своему я частей и органов своего тела, то теперь он хотя иногда и признает их своими, однако заявляет, что движения и действия частей тела не подчиняются ему: из языка, щек и даже легких слышны чужие слова, либо язык независимо от его воли производит речевые движения, вплоть до громкого произношения. Движения тела не подчиняются ему, он превратился в автомат, который используется во враждебных целях другими людьми. Так, постепенно нарушается у больных критическое отношение к действительности. Данная клиническая картина была описана психиатрами Кандинским, Клерамбо, Сегла и др.

В других наших наблюдениях у больных отмечалось оживление ощущений, исходящих из внутренних органов: жужжание крови в сосудах, движение воздуха под кожей, перемещение и изменение величины внутренних органов, передвижение боковых мышц и таза с целью превращения больного мужчины в женщину, периодическое возникновение ощущения насильственного телесного перевоплощения в других людей и животных.

У одного нашего больного в начальной психотической стадии наблюдались явления психического отчуждения; ему казалось, что окружающий мир как-то изменился, стал каким-то чуждым и нереальным; казалось, что собственное тело не принадлежит ему, вес тела становится легким, не чувствуется собственной тяжести; дыхательный акт как будто переместился вниз в брюшную полость, ощущается перемещение сердца влево и вниз, иногда казалось, что его мозг то поднимается кверху, то опускается. Однако вначале ко всему этому он относился совершенно критически. В дальнейшем, в стадии психотической, у больного развертываются на фоне параноидного синдрома резко выраженные ипохондрически-нигилистические идеи: в груди и животе пусто, нет ни сердца, ни желудка, ни кишок; тело высохло, оно мертвое, он должен быть отправлен в анатомикум на вскрытие. Его голос чужой, мысли идут издали, извне; голова не связана с телом, она висит в воздухе.

Нами наблюдался также своеобразный редкий случай шизофрении, в начальной стадии которой отмечались психосенсорные переживания красоты. Больная, которая по своей внешности была весьма некрасивой, заявила, что каждую ночь она испытывает различные ощущения изменений на лице, вызывающие переживание красоты: губы становятся нежными, розовыми, щеки заливаются краской, нос уменьшается, зубы белеют, волосы становятся серебристыми и приобретают особый блеск, руки и пальцы уменьшаются, ресницы удлиняются, кожа лица становится нежнее. В дальнейшем у больной развивается параноидный бред преследования в сочетании с идеями величия: она самый умный человек в мире и первая красавица города; своей ночной красотой она напоминает ангела, поэтому люди завидуют ей и хотят уничтожить ее. Однако днем она вновь чувствует себя безобразной, и эту метаморфозу она относит за счет происков врагов.

На основании вышеизложенных данных мы приходим к следующим выводам:

1. Наряду с биологическими врожденными механизмами автоматизма в спинальных, стволовых, подкорковых и других отделах центральной нервной системы существуют и высшие корковые механизмы так называемого привычного автоматизма, которые возникают и развиваются в течение жизни человека. Они служат физиологической основой интеграции его психических процессов и произвольных действий.

Под автоматизацией корковых процессов нужно понимать не механическое осуществление машинообразного функционирования, а системность в актах познания и действия, в которой отдельные частные функции, сочетаясь и объединяясь, образуют более сложные структуры.
Автоматизированные навыки к физическому и духовному труду в норме обычно подчинены сознанию человека, который в любых условиях может изменять их направленность, интенсивность и содержание. Это выступает наглядно в восприятии, мышлении и действии. В этой специфической особенности сознания мы видим один из важнейших признаков психического здоровья человеческой личности.
В ряде клинических форм психического расстройства наблюдаются признаки функционального сенсорного распада предметного и словесного образов, отображающие внешний мир в мозгу. Здесь обнаруживается деавтоматизация области сенсориума в сфере предметного сознания.
В психотической стадии заболевания наблюдаются признаки так называемого патологического автоматизма (синдром Кандинского-Клерамбо), который является выражением деавтоматизации в сфере мышления, речи и действий. Данное патологическое состояние больные субъективно расценивают как лишение самостоятельной активности, свободы и превращение в автомат, находящийся в зависимости от внешних враждебных действий.

О ПАТОЛОГИИ ПЕРЕЖИВАНИЯ
ПРОСТРАНСТВА, ВРЕМЕНИ И ДВИЖЕНИЙ

Среди психически больных нередко можно услышать жалобы на изменение в переживаниях в сознании движения и пространства как в собственном теле, так и во внешних явлениях и изменение чувства времени. Данная проблема, в особенности проблема времени, является в психологии и психиатрии одной из недостаточно разработанных глав.

Ряд авторов ощущение времени делит на "я-время" и "мировое время". Так, Мирло, признавая эту точку зрения, называет "я-время" – "телесным временем" и считает, что у человека оно протекает бессознательно. Под чувством времени он понимает комплекс функции, которые дают возможность человеку ориентироваться во времени и осознать безостановочное течение времени. Телесное чувство времени он отождествляет с чувством ритма. Чем более на низкой ступени находится животное или человек, тем больше отмечается параллелизм мирового ритма с собственным субъективным ритмом. Таким образом "я-время", или "телесное время" – есть примитивное чувство времени.

По автору, имеется также гностическое чувство времени – как способность расположить прожитые отрезки времени вдоль линии времени. Наше "я" имеет последовательный ряд в истории собственных переживаний. Это гностическое чувство времени подвержено изменениям как в патологии, так и в норме.

Каррель образна представляет физиологическое и физическое время в виде двух поездов, мчащихся параллельно. Один из них (физическое время) идет с неизменной скоростью; другой вначале идет с той же скоростью, но затем его скорость уменьшается все более и более – это время физиологическое. Если мы у окна второго поезда, в котором едем, будем смотреть на первый, то вначале мы не заметим разницы в скорости, но затем чем дальше, чем больше мы будем отставать, тем быстрее будет казаться нам мчащийся другой поезд – физическое время. Детям время кажется текущим медленно, для стариков время мчится быстро. Эренвальд пишет, что подобно тому, как мы говорим о тахикардии и брадикардии, можно говорить и о тахихроническом и брадихроническом переживании времени.

Исключительную ценность представляет концепции И.М.Сеченова о физиологических основах переживания времени: "Время", говорится обыкновенно, есть понятие очень общее, потому что в нем чувствуется очень мало реального. Но именно последнее обстоятельство и указывает на то, что в основе его лежит часть конкретного представления. В самом деле, только звук и мышечное ощущение дают человеку представление о времени, притом, не всем своим содержанием, а лишь одной стороной: тягучестью звука и тягучестью мышечного чувства. Перед моими глазами двигается предмет, следя за ним я двигаю постепенно или головой или глазами, или обоими вместе; во всяком случае, зрительное ощущение ассоциируется с тянущимся ощущением сокращающихся мышц, и я говорю: "Движение тянется подобно звуку". Дневная жизнь человека проходит в том, что он или двигается сам, получает тянущееся ощущение или видит движение посторонних предметов – опять оно же, ила, наконец, слышит тянущиеся звуки (и обонятельные и вкусовые ощущения имеют тоже характер тягучести). Отсюда выходит, что день тянется подобно звуку; 365 дней тянутся подобно звуку и т.д. Отделите от конкретных представлений движения дня и года характер тягучести и получите понятие времени".

В этом глубоком анализе обнаруживается внутренняя диалектическая связь переживаний времени с пространственно-двигательными функциями и процесс обобщения и отображения в сознании объективного времени, в котором совершаются движения организма в объективном пространстве.

Школа академика И.П.Павлова экспериментально показала возможность образования условного рефлекса на время у собак. Павлов и его ученики считают, что для центральной нервной системы время является таким же реальным раздражителем, как любой из общеизвестных. В самом организме, по Павлову, заложено немало циклических явлений, и так как каждое состояние органа может отражаться на больших полушариях, то в этом и основание, чтобы отличить один момент времени от другого. Функцию оценки времени выполняет вся центральная нервная система в целом.

"Как понимать физиологически время в качестве условного раздражителя?" – опрашивает И.П.Павлов. "На это, конечно, точного, определенного ответа пока дать нельзя. Но к известному пониманию этого подойти можно. Как мы вообще отмечаем время? Мы делаем это при помощи разных циклических явлений, захода и восхода солнца, движения стрелок по циферблату часов и т.д. Но ведь у нас в теле этих циклических явлений тоже немало. Головной мозг за день получает раздражения, утомляется, затем восстанавливается.

Пищеварительный канал периодически то занят пищей, то освобождается от нее и т.д. И так как каждое состояние органа может отражаться на больших полушариях, то вот и основание, чтобы отличить один момент времени от другого".

Внешние и внутренние раздражители, по И.М.Сеченову, действуют как одновременные и последовательные комплексные образования. Отражение в чувствовании одновременно действующих комплексов раздражений он называет "чувственными группами", отдельные звенья которых связаны друг с другом пространственными отношениями: эти чувственные группы отражают в сознании одновременное сосуществование явлений. Отражение последовательно действующих раздражений И.М.Сеченов называет "чувственными рядами", отдельные элементы которых связаны друг с другом последовательными временными отношениями. Чувствование и понимание временных связей И.М.Сеченов объясняет так: "Когда человек заучивает ряды или явления в их естественной последовательности и расчленяет их во времени, при каждой новой встрече со знакомым рядом существуют моменты сознания, что такое-то звено в цепи совершилось и исчезло, такое-то чувствуется теперь, а третье еще ожидается". Таким образом, человек в практической деятельности учится различать моменты, которые "соответствуют поочередному возникновению, течению и исчезновению звеньев, из которых слагается ряд... всякое предшествующее звено должно являться в сознании относительно своего последующего с атрибутом исчезания, а последующее – с атрибутом ожидания. Еще позднее, когда для человека наступает период классификации и обобщения расчлененных рядов, чувственные признаки превращаются в символы: предыдущее и последующее; начало, продолжение и конец; прошедшее, настоящее и будущее". Чувствование и понимание настоящего весьма сложно. По этому поводу С.Л.Рубинштейн пишет: "Время радикально отличается от пространства. В пространстве все точки равноправны. Во времени должна быть одна привилегированная точка. С этим связан дальнейший момент, особенно осложняющий восприятие времени опосредственными компонентами. Естественной отправной точкой во времени является настоящее – это "теперь", которое разделяет время на предшествующее ему прошлое и последующее будущее. Оно одно как будто непосредственно дано как нечто наличное; от него взор направлен на прошлое и на будущее, которые могут быть определены лишь через свое отношение к настоящему... Настоящее – отправная точка, из которой определяются и прошлое и будущее, – не является в психологическом времени абстрактной точкой, а всегда некоторым временным интервалом". И действительно, реальность понятия настоящего, имеющего для практики жизни людей весьма важное значение, осуществляется нами определением некоторого отрезка времени; если принять за "настоящее" мгновение, которое исчезает так быстро, что вы не у спеете в этот момент открыть рот и произнести слово "настоящее", то оно не будет иметь для жизни существенного значения.

Поэтому мы обычно о настоящем говорим так, – в эту секунду, в эту минуту, в этом году, сегодня, в этом месяце и т.д. Р.Я.Голант в своей монографии о расстройствах памяти приводит интересное высказывание П.Жане из его книги "Эволюция памяти и понятие времени". "Понятие "настоящего" очень сложно и представляет акт, объединяющий действие и его историческое изображение. Таким образом, понятие о настоящем создается не только совершающимся актом, но и изложением его. Это изложение совершающегося действия дает возможность соединить настоящее с прошлым в один полный рассказ, сообщить памяти ту консистентность, которая возвращает ее практике".

Ряд исследователей экспериментально изучал изменения переживания времени во время гипнотических внушений; причем, если внушить объекту – совершить какое-либо действие через определенное количество времени, то загипнотизированное лицо почти всегда точно выполняет задание. Нам удавалось иногда во время гипнотических сеансов ускорять или же замедлять переживание пройденного времени.

Мирло сравнивает человека с секундной стрелкой, которая отрезки времени фотографирует и измеряет. По его мнению, человек является очень плохими физиологическими часами. Без своих часов он иногда делает крупные ошибки, но при определенных профессиях он учится точно измерять время, например, врач – пульс, музыкант – такты. Субъективная оценка времени изменяется не только в силу индивидуальных особенностей личности и возраста.

Оказывается, что интенсивные эмоциональные переживания меняют чувство времени; так, например, чувство радости, веселья и бодрости ускоряют переживание времени; скука, подавленность, страдание и горе замедляют время.

По этому поводу Фолькман пишет, что нашим представлениям трудно проследить за бесконечной линией времени. Настоящее кажется бесконечно малым, а будущее и прошедшее – бесконечно большим.

По мнению большинства исследователей, в развитии восприятий – представлений о внешнем пространстве основную роль играет чувство зрения в теснейшей совместной работе с ощущениями осязания и положения. Иногда даже без зрения, например у слепых, чувство осязания и положения могут способствовать развитию предметно-пространственных представлений. Возможность развития представлений о пространстве осуществляется благодаря тому, что для зрения и поверхностного осязания кожи возможно сразу охватить в отдельном акте значительное число отдельных впечатлений. По мнению Ананьева, кинестезия тончайших раздельных движений пальцев способствует образованию проекции осязательных образов, установлению их соответствия качествам и пространственным признакам воспринимаемых рукой предметов внешнего мира. Для развития трехмерности восприятия пространства и рельефности, стереоскопичности образов внешних предметов очень важную роль играют мышечно-суставные ощущения.

Благодаря движению глаз в процессе видения и возникновению при этом мышечного чувства осуществляется восприятие положения тела в пространстве, его величины, контура, рельефа как в статике, так и в динамике. Глаз, по И.М.Сеченову, может наподобие руки "ощупывать" предмет и подвергнуть его измерению. С другой стороны, внутреннюю поверхность ладони он сравнивает с сетчаткой, а всю руку с глазом. Благодаря исследованиям Сеченова выясняется исключительно важная роль мышечно-суставного чувства в сфере предметно-чувственного сознания. Своеобразие их в том, что они обладают возможностью сигнализации о внешней и внутренней среде. Мышцы являются одновременно и рабочим органом и периферическим отделом чувствующего снаряда: благодаря этому мышечное чувство отображает объективные действия человека в пространстве и времени и в то же время сигнализирует о состоянии собственного тела. Этим свойством мышечное чувстве отличается как от зрения, так и от слуха. Оно является "главнейшим руководителем сознания в деле координации движений".

Слух занимает особо важное положение в акте переживания времени. Он улавливает смену внешних и внутренних впечатлений: ритм движений, различных действий, например ходьбы, трудовых процессов и т.д. Большую роль в развитии представлений о времени играет мнестическая функция мозга; например, при органических мозговых поражениях с выраженным корсаковским синдромом отмечаются грубые нарушения переживания времени.

Особенно ярко выявляются расстройства ощущении пространства и времени при интоксикациях; при экспериментальных интоксикациях опьяняющими ядами, например гашишем, мескалином, алкоголем, многими авторами отмечались выраженные психосенсорные нарушения с изменением пространственных и временных переживаний.

Майер-Гросс, Берингер, Ферстер и другие указывают на значительно выраженные изменения как отдельных частей своего тела, так и на нарушения перспективы, искривления, искажения пространства отдельных предметов; наблюдались переживания распада непрерывности внешнего пространства, полное его исчезновение, переживание пространственной бесконечности. Не менее часто испытывают удлинение, укорочение, т.е. изменение скорости времени, распад непрерывности, чувство остановки времени, переживание бесконечности его и т.д.

Имеются клинические описания нарушения пространственных и временных переживаний при депрессии. Гибсатель описал одну больную, которая говорила о пустоте внешнего пространства и времени, в результате чего она их чувственно не переживала. Он наблюдал среди шизофреников расщепление между "я-временем" и "мировым, временем". Чувство неразрывной принадлежности к настоящему исчезает. Возникает мистика и оккультизм. В острой фазе, когда исчезает действительный мир и строится бредовой мир, время становится особенно скудным. Они говорят: "я не живу больше, день для меня бесконечность, мир остановился".

Фишер приводит самонаблюдение одного шизофреника: больной говорил, что лишь по движениям, наблюдаемым во сне, например по движениям листвы большого дерева, он мог ориентировать себя в отношении того, что время все же течет.

Минковский описывает переживания времени у одного шизофреника: у него отсутствовало чувство непрерывности и длительности времени. Время представлялось пустым; не было ощущений, что время течет; не было переживаний, что сейчас возникает в голове мысль, что прошлое оживает сейчас в душе.

Среди наблюдаемых нами больных также отмечались высказывания о нарушениях переживаний пространства и времени.

Особенно ярко выступают грубые расстройства типа метаморфопсий при инфекциях и интоксикациях. Больная Ш. после гриппа испытывала различные изменения пространственных соотношений предметов: они то увеличивались, то уменьшались. Больной 3. казалось, что стены, деревья, столы и стулья качаются, падают. У другой больной С. отмечались резкие нарушения в пространственном соотношении отдельных частей тела: казалось, что туловище повернуто на 180°, грудь находится сзади, а спина спереди; одно плечо выше, другое ниже. Одному больному Ш. казалось, что его голова и шея втягиваются в грудь и живот. Подобные грубые расстройства пространства и движений отмечались в других случаях с бурным течением шизофренного процесса.

Некоторые больные воспринимают внешнее пространство как бы в ином "психическом измерении", как будто они потеряли "пространственные координаты". Больной М. не чувствует пространственной ограниченности того места, где он находится, например, не чувствует ограниченности размеров комнаты; кажется, что он находится один в бесконечно раздвигающемся пространстве. У больного З. возникали переживания исчезновения пространства и остановки времени. Он говорит, что рассудком понимает объективность времени, но внутренне не чувствует его и объективность времени осознает только по движения стрелок на часах. Больной К. с постпроцессуальным дефектом заявил, что он давно потерял чувство пространства, не может осознать себя в пространстве и времени, благодаря чему сущность его исчезает "императивно" – он отчужден от среды.

Особенно интересны у больных состояния субъективного изменения движения своего тела и внешних предметов; эти нарушения неразрывно связаны с пространственными изменениями. Больной К. говорил, что окружающая обстановка кажется как бы остекленевшей, сохраняет двойственность фотографического снимка: "движение и неподвижность". Больная Л. жалуется, что когда она ходит по комнате, то ей часто кажется, что она остается на одном и том же месте. Больному К. казалось, что все действия он производит с большой скоростью; казалось, что он летает по воздуху. Больной Б. наоборот чувствует замедление своих движений: ему казалось, что если он спрыгнет со второго этажа, то с ним ничего не случится, так как он медленно и плавно спустится.

Все приведенные клинические факты нарушения пространственно-временных переживаний, несомненно, входят в состав синдрома психического отчуждения как его компоненты. Необходимо, однако, грубые и элементарного характера психосенсорные нарушения пространства и движения типа метаморфопсий, микро- и макропсии отличать от тонких патологических сдвигов в переживаниях пространства и времени, наблюдающихся при медленно текущей шизофрении и депрессии при циклофрении.

Обычно в норме в сфере предметного сознания каждая ситуация в восприятии и представлении выступает в рамках конкретных "теперь" и "здесь". Наглядность и полнота каждого "теперь" обеспечивается тем, что данная единичность включает в себя одновременно и множественность других моментов времени, которые в интегрированном чувственном виде обогащают переживание единичного "теперь". Каждое "здесь" также включает в себя множественность других определении места и объектов, которое также в интегрированном чувственном виде обогащает переживание единичного "здесь" Поэтому и сохраняется полнота, богатство и достоверность единичности каждой воспринимаемой ситуации.

Шизофренное изменение пространственных и временных связен характеризуется оскудением полноты и предметного богатства каждого "теперь" и "здесь", в результате чего единичность каждой ситуации приобретает характер скудной абстрактной общности, которая, однако, проявляется в форме своеобразного чувственного переживания. Таким образом, в нарушении переживания пространства и времени огромную роль играет степень полноты и богатства предметного содержания сознания личности.

В психологических исследованиях переживания времени наблюдаются интересные факты, подтверждающие наше положение. Известный психолог Йодль пишет в своем руководстве по медицинской психологии, что при сравнении оценки времени – настоящего те интервалы кажется наиболее длинными, которые являются "пустыми", т.е. не заполненные определенным содержанием, действиями, в то время как "заполненное" конкретным содержанием время кажется коротким. То же самое испытывается при деятельности самой личности; если она в длительный отрезок времени ничего не делает, пассивна и бездеятельна, то время ей кажется очень длинным, в то время, когда она чем-нибудь очень занята, какой-нибудь работой, то время кажется очень коротким. То же самое бывает, если содержание данного отрезка времени заполнено определенным интересом и чувством удовольствия: время движется быстро, и наоборот.

При представлении и воспоминании времени все это переживается наоборот. В воспоминании отрезка времени, в котором мы ничего не переживали, или имелось мало событий, или происходят только монотонные изменения содержания сознания, они кажутся необычайно короткими, и, напротив, в тех отрезках воспоминаемого времени, в которых имеется много образов и переживаний, они кажутся очень длинными.

По мнению Йодля, в качестве общего определения можно выразить, что с развитием возраста весь прожитый период времени всегда кажется все более коротким. Во сне или в таких состояниях, которые особенно способствуют репродукции, может нам показаться, что прошло много времени потому, что перед сознанием проходит необычайное количество образов.

Автор приводит арабскую легенду, в которой использовано это состояние: согласно преданию, Магомет в промежутке времени, которое прошло между падением из его рук кувшина с водой и его опорожнением (во время эпилептического абсанса), был перенесен через все небеса. Подобные переживания имеют место при курении опиума и гашиша, а также при эпилептических изменениях сознания.

При ожидании будущего переживания аналогичны с настоящим временем. Время, которое проходит в ожидании наступления события, нам кажется тем короче, чем богаче и разнообразнее оно заполнено, и тем длиннее, чем исключительнее занято сознание мыслью об ожидаемом событии.

Резюмируя сказанное, Йодль спрашивает: что укорачивает время? Деятельность! Что делает время невыносимо длинным? Праздность! Там, где нет изменения содержания сознания, там не имеет места и субъективное движение времени. И наоборот, там, где содержание сознания быстро меняется, время кажется очень коротким, потому что оно вместе с содержанием сознания находится в движении. В воспоминании, напротив, такие отрезки времени кажутся длинными, потому что репродукция обладает богатым содержанием.

Все эти чрезвычайно интересные психологические данные о субъективных переживаниях времени, блестяще проанализированные Йодлем, подтверждены со стороны ряда авторов психологическими экспериментами и клиническими наблюдениями при различных психических заболеваниях.

Йодль – последователь Фейербаха, – близко стоящий к реалистической, материалистической позиции, подвергает блестящей критике априористическую, идеалистическую концепцию Канта о времени. Он говорит: все, что в сознании появляется, выступает во временной последовательности, потому что последовательность вещей принадлежит объективному миру.

Сознание учится располагать все свои переживания по способу соответствующему этому объективному миру. Подобно тому, как сознание научается располагать пространственные представления предметов друг возле друга, соответствующие их расположению во внешнем мире, подобно этому оно располагает временные представления последовательно одно после другого, соответствующие последовательности явлении в объективном мире.

Данные нашего клинического материала говорят, что закономерности нарушения пространственно-временных переживаний выступают в едином плане с закономерностями возникновения феноменов психического отчуждения. Это и понятно, если вспомнить, что характер этих нарушений пространства и времени показывает, что они входят в синдром отчуждения в качестве его компонентов

Наше сознание отображает в своем содержании реальный объективный мир, который есть ничто иное, как движущаяся материя. Движение всех материальных тел, явлений и процессов, движение всей материи в целом есть движение в пространстве и времени. Все свойства пространства и времени определяются в конечном счете свойствами материи, ее движением. Эти формы бытия материи неразрывно взаимно связаны в силу природы самого объективного материального процесса. Объективность пространства и времени нисколько не зависит от наших восприятий и мыслительного процесса.

Если в прошлом столетии еще признавалась независимость времени от пространства и от материи, то в настоящее время физика неопровержимо доказала, что время и пространство тесно связаны с материей и друг с другом. Когда было подтверждено это нерушимое единство пространства и времени и оно стало краеугольным камнем физики, идеалисты заявили, что наука доказала реальность четвертого измерения времени. Некоторые из этих "ученых" договорились даже до того, что в этом четвертом измерении якобы живут "души умерших". В действительности четвертое измерение в физике введено лишь для облегчения решения различных теоретических и практических задач и вовсе не потому, что мы и на самом деле живем в четырехмерном, а не в трехмерном мире.

Наши субъективные представления о пространстве и времени являются, несомненно, необходимыми условиями конкретного содержания сознания, отображающего реальную действительность. Поэтому и вполне естественно, что нарушение конкретного содержания так или иначе нарушает сохранность наших пространственно-временных переживаний. Богатое содержание переживаемого момента в настоящем субъективно укорачивает время, а скудность приводит к его удлинению; в воспоминаниях времени, наоборот, это все-таки опять доказывает зависимость переживания времени от содержания сознания, так как в процессе репродукции необходимо больше времени, чтобы воспроизвести все богатое содержание пережитых прошлых событий и меньше времени для воспроизведения скудных, однотонных событий в прошлом.

Нарушение переживаний пространственных и временных отношений при душевных заболеваниях также доказывает правильность данного материалистического принципа. Сложные расстройства в виде патологического торможения корковых гностических чувств неизбежно приводят к снижению внутреннего богатства и конкретности содержания в восприятиях, мышлении и действиях личности; возникают переживания чуждости, нереальности, недостоверности и сноподобности всех психических функций предметного сознания, а также нарушается конкретный и достоверно реальный характер переживаний пространства и времени.

В числе условий, способствующих возникновению бреда, оказываются и патологически искаженные переживания пространства и времени. И здесь опять-таки новое бредовое содержание сознания имеет в качестве необходимых условий своего существования патологически извращенные восприятия, представления пространства и времени.

ПСИХИЧЕСКОЕ ОТЧУЖДЕНИЕ И БРЕДООБРАЗОВАНИЕ

Переход в бредовое состояние у наших больных отмечался при инфекциях, интоксикациях и при остро протекающем шизофренном процессе. При инфекциях, послеродовых психозах и интоксикациях бредовые идеи обычно нестойки и зависят от степени нарушения сознания. Содержанием этих бредовых переживаний служат явления отчуждения, психосенсорные нарушения, галлюцинации. При прояснении сознания, хотя психосенсорные явления сохраняются, но больные к ним относятся критически, бредовые идеи затухают. При остро протекающих токсических формах шизофрении, возникший в инициальной стадии синдром отчуждения переходит в картину параноидного бреда. Форму бреда, которая наблюдалась в наших случаях, в литературе обычно неправильно называют первичным шизофренным бредом.

Прежде, чем перейти к анализу нашего материала, необходимо остановиться на проблеме бреда.

Учение о генезе бредовых идей является в истории психиатрии предметом длительных дискуссий между различными направлениями. Еще со времени Вестфаля, Гризингера и Снелля ведется традиционный спор о том, что лежит первично в основе бредообразования – интеллектуальная или же аффективная сфера? Эта проблема и в настоящее время не потеряла своего интереса. В прошлом столетии сторонники учения о моно маниях, опиравшиеся на данные ассоциационной психологии, считали что стойкие бредовые идеи составляют ограниченное нарушение психической жизни при наличии сохранности в остальном психического здоровья. Исходя из этой концепции, представители симптоматической классификации душевных заболеваний делали наивные и беспомощные попытки устранять бред у больных, воздействуя на них путем убеждения.

Крепелин в последних изданиях своего руководства, выступая против учения о мономаниях, утверждает, что в основе бреда лежит своеобразное изменение общего состояния сознания больного. В этом утверждении проявляется попытка преодолеть ограниченность принципов ассоциационной психологии. Придавая большое значение и эмоциональному фактору, Крепелин так формулирует свою мысль: основой развития бредовых идей обыкновенно служит общее расстройство психического состояния. Колебания в эмоциональной сфере дают только толчок для образования бредовых идей, они превращают дремлющие надежды и опасения в представления воображения. Только вследствие потери способности к критике эти представления становятся бредом и приобретают такую силу, против которой в конце концов бессильна явная очевидность.

Огромное влияние на развитие теории о бредообразовании оказало учение о кататимных механизмах бреда, выдвинутое Г.Майером в 1912 году. Согласно этому взгляду, источником бредовых идей являются выраженные аффекты, желания и опасения, окрашивающие определенные ряды представлений, на которых концентрируется вся психическая деятельность личности. В дальнейшем этот взгляд был расширен и систематизирован Блейером в работе об аутистическом мышлении. Аутистическое мышление, по мнению автора, управляется стремлениями, не считаясь с логикой и действительностью. Аффекты, лежащие в основе стремлений, прокладывают по известным законам путь для соответствующих им ассоциаций и тормозят противоречащие ассоциации.

В настоящее время имеется немало авторов, которые реставрируют в основном старый взгляд о первичных и вторичных бредовых идеях (Ясперс, Бумке, Геденберг и др.). Школа французских механистов во главе с Клерамбо упорно развивает учение Вернике о "сеюнкции", т.е. тенденцию к расщеплению, обусловленному соматогенным органическим поражением церебрального аппарата. В основе бреда лежат явления психического автоматизма. Показателем автоматичности синдрома Клерамбо является его независимость от "я" больного и полная недоступность психическому влиянию. Таким образом, в бредообразовании сознанию больной личности отводится минимальное место.

Последователи субъективно-психологических школ, персоналисты, психоаналитики и другие развивают противоположную точку зрения. Они утверждают, что при шизофрении патологическое изменение сознания "я" выступает при наличии сохранности основных психических функций; нарушение психической деятельности при данном заболевании, по их мнению, обусловлено изменением активности и направленности "центрального я". Первичные бредовые идеи психологически не выводимы, и возникают они на почве коренного изменения личности.

По Ясперсу, объяснить бред – значит понять его, – это можно сделать при вторичных бредоподобных идеях. Однако органический шизофренный бред уже сам по себе непонятен и необъясним. К первичным бредовым переживаниям он относит: "бредовые восприятия", "бредовые представления" и "бредовые сознания". При этом Ясперс допускает наличие бессодержательного "бредового настроения".

Геденберг также выдвигает две группы бредовых идей: шизофреническую и аффективно-синтетическую. Шизофренический бред возникает на почве переживания значения, причем он совершенно непонятен и лишен логических оснований; аффективно-синтетический бред психологически понятен и возникает под влиянием различных аффективных переживаний. Геденберг все же считает, подобно Ясперсу, что первичные бредовые идеи двойственны: включают в себя как идеи особого значения, так и бредовое настроение.

Майер-Гросс, сторонник первичных бредовых переживаний, считает важными бредообразующими факторами "сознание особого значения", сознание собственной "недостаточности" и "бредовое отнесение к себе".

Наиболее глубокие корни бредообразования Мейер-Гросс ищет в нарушении аффективности, в аномалии переживаний чувств симпатии и в бредовом настроении, обусловленных шизофренным процессом.

Кронфельд относит часть шизофренных бредообразований к явлениям, вытекающим из нарушения мышления, которое он считает основой бредовой достоверности. Другой основой бредообразования, по его мнению, является аффективность. В каждом отдельном случае бредовым является особый аффективный способ переживания бредового содержания. Кронфельд выдвигает понятие бредовых чувств, которые основаны на первичной шизофренной настроенности и направлены либо на внешние, либо на внутренние объекты. Эти бредовые чувства включают в себя следующие переживания отношений: 1) "я" имеет значение для других людей; 2) "я" имеет значение для вещей; 3) другие люди имеют значение для "я"; 4) вещи имеют значение для "я".

К числу наиболее решительных сторонников первичного шизофренного бреда следует отнести Груле. Основой первичного бреда, по данному автору, служит совершенно непонятное знание и уверенность больного в особом значении окружающих его событий, в болезненном отнесении их к собственной личности, в "своеобразном символическом сознании без повода".

Груле категорически отрицает возможность появления первичного бреда под влиянием нарушенных восприятий; наоборот патологическое изменение восприятии происходит, по его мнению, под непосредственным влиянием первичного бредового переживания. Также решительно он отвергает возможность влияния аффектов бредового настроения на становление первичных бредовых идей; наоборот психологически невыводимое знание и уверенность больного в особом значении происходящего могут вторично вызвать аффективные переживания. Таким образом, первичным, по Груле, является именно бред, знание, уверенность больного, причем здесь не играет роли ни расстройство восприятий, ни патологические аффекты, ни слабость суждения. Свою точку зрения о шизофренном бреде Груле формирует так: "Я считаю бред первичным симптомом шизофрении, не поддающимся объяснению, непонятным органическим симптомом".

В этих словах чувствуется явная беспомощность. Психологический анализ бредовых переживаний изнутри, из "я" больного проводится до тех пор, пока, по образному выражению Кронфельда, не закрывается семафор, пока не натыкаются на непонятные, психологически невыводимые идеи. Здесь выступает на первый план стойкая, ничем не коррегируемая патологическая уверенность и знание больного в процессе толкования происходящего. Это и есть патологическое изменение содержания "я" больной личности.

Для того, чтобы не скатиться окончательно в мистику, Ясперс, Груле и другие перебрасывают мост между психологически достаточно сложным первичным бредом и непосредственно органическим шизофренным процессом. В результате получается, что попытка со стороны последователей феноменологического направления выводить болезнь из личности, приводит к противоположному результату, а именно: сведение сложных психопатологических сдвигов в содержании сознания личности непосредственно к биопатологическому органическому процессу уничтожает всякую роль личности в становлении болезни. В этом факте замечательно то, что это идеалистическое направление в психиатрии в конечном счете смыкается в данной проблеме с выводами другой школы "механицистов", исходивших из противоположной позиции: известно, что Клерамбо с самого начала исследований последовательно рассматривает бред как непосредственное выражение неврологического процесса, снимая всякую роль личности в возникновении бреда.

Из французских психиатров особого внимания заслуживает П.Жане, который основное расстройство в бредообразовании находит в области интеллектуальных чувств, понимаемых им как результаты действий. Процесс бредообразования он ищет в объективации, в отчуждении этих чувств, возникающих на почве понижения психического напряжения.

Аккерман в своем критическом реферате об учений Жане считает, что сущность шизофренного бреда следует искать в особой специфической форме отчуждения, более глубоко задевающего самое ядро личности. Шизофренический бред, по его мнению, вытекает из отчуждения внутренней речи от мышления, в результате этого отчужденные от сознания слова объективируются в форму "слышания" и "говорения", а смысловые значения этих слов, оторванных от мира вещей, наоборот, присваиваются сознанием и воплощаются в виде особого сознания значения под регулирующим влиянием аффективности.

В своей монографии "О механизмах шизофренического первичного бреда" Аккерман развивает свой взгляд дальше, выдвигая понятия отчуждения и присвоения в качестве полярных механизмов бредообразования при шизофрении. Основываясь на концепции Выготского о "патологическом нарушении смысловой системы" и идее "гипертрофии анализа" Залманзона, автор ищет основное расстройство при шизофрении в поражении творческой, познавательной, синтетической деятельности мышления. Специфически шизофреническим он считает дезинтеграцию предметных и смысловых компонентов мышления. При этом автор подчеркивает, что "поскольку основное расстройство лежит в мышлении, руководящем всеми формами сознательного поведения личности, постольку то же расщепление предметного и смыслового может иметь место как в нем самом, так и во внешнем и внутреннем восприятии, в действии и выражении чувств".

Таким образом, специфически шизофреническим, автор считает такую форму гипотонии сознания, которая "выражается в нигде более не встречающемся поражении мышления: напряжение сознания понижается в такой степени и форме, что не обеспечивает важнейшей познавательной функции "смыкания" предметных и смысловых значений". Эти компоненты дезинтегрированной мысли автор считает стержневым для основных форм первичного шизофренного бреда. Однако для возникновения бредовых идей дезинтеграция мышления сама по себе еще недостаточна, – требуется наличие бредообразующих механизмов.

Мы считаем весьма плодотворными попытки исследования проблемы бредообразования с точки зрения некоторых положений марксистско-ленинской методологии и учения о высшей нервной деятельности в книге "Острая шизофрения" О.В.Кербикова. Большое значение имеют работы отечественных авторов по вопросу о бредообразовании, в основе которого ищут патофизиологические механизмы. Еще в 1913 году Я.А.Анфимов в работе, посвященной бреду при так называемом первичном помешательстве, клинически изучал материальные, биохимические и патофизиологические механизмы бреда, показывая их сходство со сновидениями. Автор ссылался на повышение внутричерепного давления, нарушение обмена веществ в центральной нервной системе и др. Он полагал, что при изменении психического напряжения меняется чувство реального в восприятиях, возникают сенестезиопатии, мысль утрачивает логическую ценность, и тем самым создаются предпосылки для бредовых построений мышления.

Классические работы И.П.Павлова положили начало новому направлению в понимании патофизиологических основ шизофренного бреда. Прежде всего И.П.Павлов обратил внимание на те психопатологические феномены, в основе которых видел хроническое гипнотическое состояние, т.е. своеобразное парциальное изменение сознания с двойной ориентированностью. Не соглашаясь с психологической концепцией П.Жане, он усматривает в основе бреда патофизиологические сдвиги в виде ультрапарадоксальной фазы гипнотической природы. Особую стойкость, длительность и упорство, наблюдающиеся в течение бредовых идей шизофренного происхождения, И.П.Павлов объясняет патологической инертностью раздражительного процесса. Не менее стойкое нарушение способности к критике в высказываниях и поведении больных он рассматривает как результат распространенного индукционного торможения коры вокруг зоны патологически инертного раздражительного процесса. Весьма интересен взгляд Павлова о бреде преследования, который, по его мнению, является скорее бредом, обусловленным чувствами, чем мыслительным процессом. Павловские идеи в области бредообразования в дальнейшем развивают Л.А.Орбели, А.Г.Иванов-Смоленский, А.С.Чистович и др.

В недавно вышедшей монографии "Шизофрения, клиника и механизмы шизофренического бреда" Е.Н.Каменева весьма обстоятельно излагает собственные данные клинического, экспериментального и лабораторного исследования больных шизофренией с различными бредовыми синдромами. Основным звеном в патогенезе шизофрении по автору является факт хронического гипнотического состояния коры головного мозга. Далее она приходит к убеждению о наличии у бредовых больных особого, близкого к онейроидному состоянию изменения сознания. Поражение витальных основ личности обусловлены патологией кортико-висцеральных связей и тех "темных телесных чувств", которые, по Сеченову, являются основой самосознания. При ипохондрическом бреде имеются глубокие стойкие нарушения интерорецептивных функций, трудно поддающиеся лечебному воздействию. Формы систематизированного бреда автор рассматривает как клиническое выражение более тяжелого поражения личности больного, так как в болезненный процесс вовлекаются функции позднейших высших корковых систем. Экспериментальные исследования Каменевой показывают диссоциацию сигнальных систем, которая выражается в отсутствии или задержке элективной иррадиации во вторую сигнальную систему, а также в патологической гипертрофии деятельности второй сигнальной системы в отрыве от первой. Речь больных, формально сохраняясь, теряет свое сигнальное значение. Слово при этом не выполняет своего назначения, перестает быть сигналом, отрывается от мысли и реальной действительности. Взгляды Е.Н.Каменевой в данной книге, несомненно, являются прогрессивными и плодотворными для понимания природы бредообразования при шизофрении.

Эти механизмы Аккерман находит в феноменах присвоения – отчуждения и в полярности аффективного направления. Динамика бредообразующих механизмов, по мнению автора, такова: с полюсом наибольшего аффективного напряжения связывается "пускание в ход механизма присвоения; с полюсом расслабленности – действие отчуждения".

Литературные данные показывают, что большинство зарубежных исследователей, специально изучавших проблему бредообразования, стоят на точке зрения "первичности" шизофренного бреда. Все наши случаи с возникновением бреда при шизофрении эти авторы без всяких колебаний отнесли бы к первичному шизофренному бреду. Это, конечно, так. Однако после того, как прослеживается вся динамика картины заболевания, начиная от начальной непсихотической стадии и кончая развернутым параноидным бредом, возникает естественный вопрос – действительно ли первичен шизофренный бред?

Оказывается, что почти все приведенные выше авторы сами вовсе не удовлетворяются одним только бредообразующим фактором "сознания особого значения", они тут же выдвигают роль настроения, аффективности. Этим самым они уже нарушают "первичность" возникновения бреда. Клинические факты также не говорят в их пользу. Конечно, если изучать бредообразование в разрезе статики, т.е. у давно сформировавшегося психотика со стойким, закостеневшим шизофренным бредом, совершенно игнорируя становление, историю возникновения и развития бреда у данного больного из более элементарных препсихотических расстройств, то действительно создается иллюзорная картина первичности бреда. Нужно согласиться с мнением Е.Н.Каменевой о том, что разграничение шизофренных симптомов, в частности бреда, на первичные и вторичные (предложенное западноевропейскими авторами) является весьма условным. В то же время нельзя игнорировать роли преморбидной личности в становлении бреда, и поэтому нелогично обусловливать возникновение бреда при шизофрении непосредственно церебрально-анатомическими расстройствами. В этом отношении нужно особенно подчеркнуть ценность работ В.Н.Мяснищева, который убедительно устанавливает связь бреда с преморбидной личностью больных и их предшествующими переживаниями. Для анализа бредообразования весьма важно исходить из фактических наблюдений становления бреда из непсихотической стадии заболевания.

Рассмотрим теперь вопрос о возникновении шизофренного бреда у наших больных с симптомами психического отчуждения и деавтоматизации.

В допсихотическом состоянии у больных обычно возникали психосенсорные расстройства, феномены отчуждения своей личности и внешнего мира, отчуждение словесных образов и деавтоматизация процессов мышления и, наконец, постепенное снижение и выхолащивание живости, конкретности и содержательности эмоциональных переживаний и выступление на передний план интенсивных, диффузных и безотчетных аффектов протопатического характера.

Больные говорят, что каждая вещь в окружающей обстановке и их тело постоянно обращают на себя внимание своей странностью, чуждостью и нереальностью, заставляют задумываться над их смыслом; внешний вид предмета как-то отделяется от его реального смысла, назначения его в жизни. Невольно возникает мысль о каком-то значении окружающих вещей для больного. Возникают переживания потери какого-то внутреннего смысла вещей и бесчувственного созерцания только присущей им мертвой оболочки, формы. Больные жалуются на внезапное возникновение чуждых для них слов и фраз, словесные образы которых как бы отщепляются от их смыслового значения. Часто больные говорят, что внешний мир воспринимают в каком-то ином "психическом измерении": нарушаются переживания пространственных и временных отношений.

Все проявления феноменов отчуждения носят принуждающий, насильственный характер. Эта особенность вызывает у больных мысли о каком-то непонятном воздействии извне. Структура нарушения аффективной сферы парадоксальна: больные жалуются на недостаточность своих чувств в пределах конкретных ситуаций, с другой стороны, без внешнего повода возникают интенсивно выраженные, бессодержательные смутные переживания страха, тревожного ожидания, подавленность и т.д. Все эти явления невольно приводят к склонности к мистическим построениям.

В этом еще непсихотическом периоде заболевания относительно сохранная личность находится в постоянной напряженной борьбе за сохранение самообладания и правильного поведения и в попытках преодолеть явления отчуждения. Указанные проявления синдрома отчуждения относятся прежде всего к предметному сознанию, но уже в этой фазе отмечаются и нарушения, угрожающие личности, влияющие на логическую деятельность сознания: предуготовленность к необычным мистическим событиям, космическим построениям, переживаниям какого-то влияния извне. Но все эти бредоподобные явления в этой начальной стадии заболевания нестойки, субъективно для больного неубедительны и коррегируются мышлением в соответствии с действительностью.

Дальнейшее развитие шизофренного процесса приводит к переходу в бредовое состояние. Существенное значение расторможенного подкоркового компонента аффективности в становлении бреда хорошо передано больным З., у которого бредовые состояния периодически возникали и затем исчезали. У больного временами, состояние безотчетного, непреодолимого страха и напряженной предуготованной тревожности настолько заострялось, что ему казалось, будто страх есть какое-то существо, что вещи приобретают какую-то психическую, силу и влияют на него. Вначале он относится критически к этим явлениям, но при дальнейшем усилении тревоги и страха он "вынуждался какой-то силой к согласию с этими странными переживаниями".

Постепенно нарушается и здоровое ядро личности, расстраивается реалистически познавательная деятельность сознания; логика больного направляется по путям, не соответствующим реальной действительности, и тем самым изменяет отношение между личностью и окружающей средой.

Шильдер совершенно справедливо возражал против отождествления деперсонализации с аутизмом; в то время как деперсонализируемый больной в сознании и поведении следует законам логического мышления, больной с аутистическим бредом идет в разрез с логической объективной необходимостью. Наши наблюдения показывают, каким образом состояние деперсонализационного отчуждения переходит в аутистически бредовое состояние. Этот механизм бредовой перестройки личности можно обозначить как процессуально-аутистический именно потому, что динамика патологического содержания мышления определяется процессуально обусловленным поражением внутренней структуры аффективной сферы.

Вопрос о переходе нормального сознания в бредовое очень интересовал академика И.П.Павлова. Мысли свои он выразил в открытом письме к Жане. Не удовлетворяясь психологическими рассуждениями автора, Павлов возражал против некоторых положений и выдвинул физиологическое объяснение акта бредовой перестройки личности. Не соглашаясь с фразой Жане о том, что "говорить" и "вам говорят" образуют одно целое и не так отличимы друг от друга, Павлов указывает, что "наше отношение к окружающему миру вместе с социальной средой и к нам самим должно исказиться в высшей степени, если будут постоянно смешиваться противоположности: "Я и не я", "мое и ваше", "в один и тот же момент я один и в обществе", "я обижаю или меня обижают" и т.д. Следовательно, должна быть глубокая причина для исчезновения или ослабления этого общего понятия".

Эти высказывания И.П.Павлова заслуживают исключительного внимания. В самом деле, можно ли отделаться только психологическими рассуждениями по поводу такого массивного и качественного сдвига личности в сторону бредового искажения действительности? Конечно, нет!

Задачей каждого исследователя в области таких сложных явлений, как человеческая психика, является – твердо и неуклонно руководствоваться классическим и незыблемым положением, выдвинутым Энгельсом, что наше мышление и сознание, как бы они ни казались сверхъестественными, являются продуктами вещественного телесного органа – головного мозга.

В основе описанных патологических сдвигов в сфере предметного сознания в виде явлений психического отчуждения, несомненно, лежат тончайшие церебро-физиологические нарушения. Нужно полагать, что еще в непсихотической стадии начинающееся кортикальное гипнотическое торможение обусловливает патологическое изменение интегрирующего гностического чувства, клинически проявляющегося в виде феноменов отчуждения.

В основе процессуально-аутистической перестройки личности, бредообразования, несомненно, лежат патофизиологические явления, описанные Павловым под названием ультрапарадоксальной фазы. В лекции об экспериментальной патологии высшей нервной деятельности Павлов говорит об аналогичных состояниях, которые отождествляет "с чувствами овладения" Жане и "инверсией" Кречмера. По мнению Павлова, эти состояния имеют свое физиологическое основание в ультрапарадоксальной фазе, при которой "положительный раздражитель делается тормозным, а тормозной – положительным".

Вся клиническая симптоматика шизофрении с выраженными явлениями психического отчуждения насквозь пронизана внутренней расщепленностью функций, которая накладывает печать двойственности и противоречивости на всю динамику заболевания. В допсихотическом периоде признаки отчуждения, выражающие деавтоматизацию предметного сознания, выявляют двойственность психики, диссоциацию гностического чувства и еще сохранного смыслового содержания познавательной деятельности.

Переход в психотическое состояние обусловливается деавтоматизацией и дезинтеграцией аффективной сферы, характеризующейся отщеплением аффекта как такового от внутреннего богатства ее конкретного содержания. Глубокое изменение личности психотика резко нарушает реалистически-познавательную деятельность сознания и тем самым изменяет его отношение к внешнему миру. Это отношение проникнуто двойственностью: с одной стороны, больной чувствует отчужденность от действительности, с другой – сознает какую-то заинтересованность и воздействие внешнего мира на него.

И, наконец, двойственность сознания шизофреника проявляется в факте одновременного сосуществования как реалистически-адекватного мышления, так и явлений процессуального аутизма с бредовой продукцией, искажающей действительность. Этот факт двойной ориентированности бредового сознания лишний раз доказывает противоречивую и двойственную природу человеческой психики.

Анализ динамики нарушения сознания шизофренией личности показывает, что бредовой перестройке логического сознания предшествует нарушение внутренней структуры предметного сознания. Таков путь нарушения познавательной деятельности сознания: от конкретной предметной сферы к логической мыслительной деятельности.

Среди наших клинических случаев можно выделить 4 группы больных с бредовой перестройкой личности.

К первой группе относятся случаи с бурным, и резко токсическим проявлением шизофренного процесса, который выдвигает на передний план массу симптомов психосенсорных расстройств элементарного характера, в меньшей степени переживаний отчуждения своей личности с элементами онейроидности сознания и диссоциацией мышления. На фоне этих патологических явлений выступают настоящие бредовые идеи отрывочного, несистематизированного характера; материалом для содержания бреда служат психосенсорные и галлюцинаторные явления. Эта форма обычно кончается стойким кататоническим ступором и последующим разрушением личности (больной П.).

Вторая группа характеризуется наличием феноменов отчуждения личности в непсихотической стадии; затем в содержании образовавшегося (в дальнейшем развитии болезни) бреда выступают явления отчуждения, которые затем исчезают, уступая место другому содержанию. Здесь в картине параноидного бреда остается стойкой только форма переживания внешнего воздействия. Так, больной Д. в препсихотическом состоянии жаловался, что ему кажется, будто его чувства к матери напоминают чувства отца к матери, что часто лицо его похоже то на Маяковского, то на Достоевского, то на Есенина: в начале бреда больной говорит, что он превратился в отца, что он писатель и т.д. Дальнейшее развитие бреда приводит его к совершенно другому содержанию: он утверждает, что такой-то белогвардеец из подвала действует на него какими-то лучами.

К третьей группе нужно отнести случаи с наличием резко выраженной деавтоматизации, отчуждения своего "я", с жалобами на отнятие собственной воли, мыслей, действий, превращение в автоматическое существо. Причем все эти переживания интерпретируются бредовым образом в виде враждебного воздействия извне и отнятия активности и воли. Наряду с психомоторными и идеовербальными галлюцинациями отмечаются обильные сенестопатии. Бред строго систематизирован и носит почти мономанический характер; процесс снижении и распада личности очень медленный.

Четвертая группа больных наиболее часто встречается. Интересно отметить, что больные этой группы если в непсихотическом периоде заболевания ощущали потерю реальной действительности и боролись с ней, то в последующем психотическом состоянии они переживают как бы возвращение новой бредовой действительности, отрицающей настоящую действительность. По-видимому, деавтоматизация психических функций способствует возникновению новых патологических автоматизмов некоторой интеграции высших функций только на искаженной бредовой основе. Психотический сдвиг, приводящий к коренному изменению личности, в субъективных высказываниях больного проявляется в отрицании и замаскировании тех жалоб, которые он высказывал в препсихотическом состоянии. Если больной критически подходил к признакам отчуждения, оценивая их как проявление болезни, то теперь он их принимает за непреложную достоверность.

Жалобы больного на болезненные переживания отщепления смыслового значения от самого воспринимаемого образа превращаются в стойкую бредовую уверенность, в сознание особого значения и отношения в предметах, людях, в происходящих событиях. Жалобы на болезненные расстройства в переживаниях пространства и времени, на принуждающий, насильственный характер переживания – превращаются в бредовые идеи мистического характера, идеи внешнего воздействия.

Больные настолько компенсируют патологические сдвиги в основных психических функциях, что получается ложное впечатление расстройства содержания сознания при наличии сохранности этих функций, чего на самом деле не бывает. Это ложное впечатление интактности основных функций у шизофренных больных наряду с резкими патологическими сдвигами в содержание сознания дает богатую пищу некоторым психиатрам (Шильдер, Минковский, Шторх и другие) для субъективно-психологических построений и защиты позиции субъективного идеализма.

У больных очень часто наблюдается в бредовых построениях насыщенность символикой, оккультными, магическими, спиритуалистическими представлениями, одухотворением предметного мира и ритуальными действиями. Все окружающее воспринимается больным, как имеющее к нему какое-то отношение, воспринимается особым символическим образом; весь мир наполняется какими-то таинственными связями и магическим влиянием, причем центром, на который направлены эти силы, является личность больного.

При наступлении болезни часто воскресают взгляды и верования давно минувших времен; иногда фигурируют колдовство, перевоплощением в другие личности и животных, тенденции к магическим и ритуальным манипуляциям. Эти мистические бредовые построения наблюдаются у таких больных, которые до болезни как будто были свободны от предрассудков. Ряд психиатров: Шильдер, Шторх, Домарус, Кречмер и другие – проводят аналогию с примитивным мышлением первобытного человека. Некоторые из этих авторов пытаются, вместо аналогии, буквально отождествить мышление шизофренной личности с первобытным мышлением дикаря, объясняя данное явление патологической реставрацией филогенетически-древних механизмов мышления.

Сторонники психоаналитического и антропологического направления утверждают, что мировоззрение примитивных народов и людей доисторического периода – анимистические представления, магические действия, запреты табу и отсюда вся человеческая мораль – возникли из биологически обусловленных примитивных амбивалентных аффектов, влечений. При анализе шизофренного мышления эти авторы пытаются доказать, что патологический процесс, разрушая высшие психические функции, выявляет биологически зафиксировавшиеся филогенетически ранние механизмы.

Мейер-Гросс, Липпс, Кронфельд, Аккерман и другие подвергают критике данное отождествление психики шизофреника с мировоззрением примитивных народов, считая, что подобные сравнения не представляют никакой ценности. Аккерман считает совсем неубедительными взгляды психоаналитиков, когда они пытаются объяснить символические бредовые переживания шизофреника архаическими механизмами, магическими формами, мышления. Ибо источники этого внешнего подобия коренным образом отличны как по содержанию, так и по форме; несовпадение смысловых и предметных значений у первобытного человека определяется низким уровнем его нормального сознания, неадекватность же понимания шизофреника обусловлена шизисом.

И в самом деле, несмотря на феноменологическое сходство этих двух форм, совершенно различны не только причины и условия, но и механизмы их проявления. Примитивность содержания психической деятельности людей доисторического периода выражалась в грубой предметности, ограниченности познаваемых явлений и отсутствии категориального мышления, что приводило их к сознанию окружающей природы, как чуждой, всемогущей и властвующей над людьми силой. Чувственные проявления людей по отношению к господствующим над ними, непонятным для них естественным и общественным силам, примитивный характер словесно-речевой деятельности – все это, будучи следствием их ограниченного материального способа, производственной деятельности, давало почву для развития магических представлений, анимистического одухотворения предметного мира и т.д.

Чем же, однако, определяется тенденция шизофренной личности к символике, космическим, магическим, к оккультным связям? Эти тенденции, по-видимому, заложены в самом характере нарушения предметной познавательной деятельности личности. Существенное в психопатологической картине синдрома психического отчуждения – это переживание потери чувственно-реального, наглядного характера окружающих предметов мира и собственного субъективного бытия. В результате содержание сознания приобретает тенденцию к отрыву от конкретной действительности. "Раздвоение познания человека и возможность идеализма (религия) даны уже в первой элементарной абстракции... в самом простом обобщении, в элементарнейшей общей идее ("стол вообще") есть известный кусочек фантазии" (Ленин, "Философские тетради"). В раздвоении между общим и единичным, даже в простом обобщении, Ленин гениально вскрывает возможность отрыва мыслей от действительности.

Шизофренный токсикоз с синдромом психического отчуждения создает патологическую возможность подобного отрыва от действительности: конкретные представления больных принимают характер ирреальных абстракций, а общие понятия выступают в форме символических и схематических представлений. Откуда же черпает шизофренная личность патологическое содержание мистических, оккультных и других идей? Дело в том, что процессуально-аутистический механизм перестройки личности впитывает в себя, как губка, содержание социальных предрассудков (зачастую своеобразно переделанных и искаженных), свойственных исторически определенной социальной среде, в которой развивалась данная личность.

К ПРОБЛЕМЕ ЛИЧНОСТИ И ЕЕ ПАТОЛОГИИ.
ЛИЧНОСТЬ И ЕЕ СРЕДА

В одной из своих ранних работ К.Маркс представлял себе будущую науку как науку о Человеке в самом широком смысле этого слова. Это обобщение всех знаний о человеке в единстве со средой представится в будущем синтезом естественных и социальных наук. Человек, стоящий на вершине эволюции биологического мира, постепенно сформировался как социальное существо именно потому, что его развитие было обусловлено общественно историческими закономерностями.

Важнейшей основой естественно-исторического становления человека и его сознания является изменение окружающей его природы активной трудовой деятельностью. По этому поводу в своей работе "Очерки к критике политической экономии" Маркс писал, что природа не строит никаких машин, никаких паровозов, железных дорог, электрических телеграфов и т.д. Они продукты промышленности, естественный материал, превращенный в органы человеческой воли над природой. Они – созданные человеческой рукой органы человеческого мозга.

В этом процессе природа самого человека, его органы чувств и головной мозг изменялись и совершенствовались под влиянием сложнейших системных комплексов целенаправленных действий, проявляющихся в форме трудовой и речевой деятельности. И эта деятельность в течение длительного филогенетического развития оставляла неизгладимые следы на морфологической структуре и функциональной деятельности мозга. Вся биология человека, и в особенности его центральная нервная система, морфологически, биохимически и физиологически становится подлинно человеческой. Следовательно, не "биологические глубины" абстрактной мистифицированной личности являются основой ее сознания, а познавательное содержание, отображаемое мозгом, конкретной общественной практики человека.

Подобно тому, как любое животное невозможно изучить, взятое изолированно от его природной среды, так и личность человека нельзя познать вне окружающей ее социальной среды, созданной бесчисленными поколениями подобных ему людей. Существует взгляд, что мозг человека как социального существа филогенетически уже не претерпевает существенных морфологических изменений, что достижения исторического развития закрепляются в объективных – материальных и "идеальных" продуктах человеческой деятельности и в этой форме передаются от поколения к поколению. Поэтому новые, психологические системные образования, возникшие в ходе исторического процесса, воспроизводятся людьми не в порядке действия биологической наследственности, а в порядке прижизненных приобретений (А.Н.Леонтьев).

По Сеченову и др. авторам, человек родится на свет в сравнении с низшими животными с очень незначительным количеством инстинктивных движений и весьма слабо развитыми ощущениями. Органы чувств, поведение и характер личности развивается постепенно, и в развитии его играют самую важную роль сложные противоречивые взаимодействия ее с жизнью и активное приспособление в ней, что достигается воспитанием.

В связи с указанными сдвигами в соотношении врожденных биологических и приобретенных свойств у человека весьма любопытны высказывания Плиния Старшего в его классической "Естественной истории". Мрачными красками описывает он биологическую участь человека. По его мнению, природа за свои дары заставляет человека платить жестокой ценой, и можно сомневаться, является ли она матерью, не есть ли она скорее хмурая мачеха ему!

"Первая проба своей силы после рождения приравнивает его к какому-то четвероногому. Когда-то еще пойдет он человеческой походкой! Когда-то он заговорит! Когда челюсти начнут пережевывать пищу...? Животные располагают прирожденными умениями: одни быстро бегают, другие высоко летают, третьи плавают в воде; человек ничего не умеет, пока с трудом не выучится, – ни говорить, ни ходить, ни добывать себе пищу, ничего, ничего ему не дано само собой, кроме плача". Пессимизм Плиния, конечно, лишен всякого основания. Наоборот, нужно думать, что человек, лишаясь, с одной стороны, ряда врожденных инстинктивных приспособлений, в процессе эволюции, с другой – приобретает величайшие преимущества в виде биологических предпосылок и задатков, позволяющих ему прижизненно приобретать человеческие способности и полностью присваивать дары общества. Поэтому если, по Плинию, природа – мачеха, то общество, несомненно, – родная мать человека, которое сделало его господином природы.

Человек является объектом многовекового изучения со стороны философов и теологов, биологов и социологов, врачей и психологов. Усилиями теологов, философов-идеалистов человек был прежде всего расчленен на тело и душу, которая затем была представлена как самостоятельная и независимая сущность человека, управляющая бренным телом. Поэтому личность человека, в противовес материализму, рассматривалась исключительно в аспекте "духовной субстанции". Проблема личности постоянно являлась ареной острой идеологической борьбы. Острота этой полемики понятна, ибо она непосредственно примыкает к мировоззренческой борьбе вокруг основного вопроса в философии.

Впервые в истории новой философии Л.Фейербах выступил против теологически-мистического истолкования сущности человека. Он правильно понимал обусловленность психических процессов физиологическими и зависимость содержания сознания от явлений объективной действительности. Основой и началом познавательной деятельности человека являются ощущения, чувственность. Природа, по его мнению, единственная материальная субстанция, продуктом развития которой является человек. Он называл свое учение антропологическим, так как оно выступает в единстве с естествознанием. Несмотря на материализм, понимание Л.Фейербахом предметно-чувственной действительности было ограниченным, так как его подход к окружающим явлениям был пассивно-созерцательным, и отсюда естественно вытекал его антиисторизм и антропологизм.

Нельзя не остановиться на весьма глубоких высказываниях Гегеля о взаимоотношениях между телесным и духовным миром личности. В книге "Философия духа" он ставит задачу исследования процесса подчинения телесности власти душевной деятельности. Это овладение телесностью он считает условием освобождения души и достижения ею объективного сознания. Как живое существо, человек обладает органическим телом, которое не есть для него нечто чуждое. Скорее оно является непосредственным наличным бытием нашего "я" и составляет его единичную природную жизнь.

Гегель считает совершенно пустым мнение тех людей, которые думают, что, собственно говоря, человек совсем не должен был бы иметь никакого органического тела, ибо наличие тела отвлекло бы его от своей чисто духовной жизни и сделало бы его неспособным к истинной свободе. Он полагает, что, наоборот, нужно установить гармонию нашей души и тела: хотя у нас нет надобности, подобно атлетам и канатным плясунам, возводить наше тело в самоцель, все же мы должны отдавать ему должное, щадить его, поддерживать его здоровье и силы. Как раз вследствие невнимания к нашему телу мы поставили бы себя в отношение зависимости от него.

Напротив, если мы будем вести себя соответственно с законами нашего телесного организма, то душа наша будет в своем теле свободной. Тем не менее, по Гегелю, душа наша должна овладеть своим телом, создать из него податливое и удобное орудие своей деятельности. Тело есть та среда, через посредство которой человек приходит в соприкосновение с внешним миром. Если мы хотим осуществить свои цели, мы должны сделать наше тело способным к тому, чтобы превратить свои субъективные намерения во внешнюю объективность. Поэтому задача человека заключается в том, чтобы посредством своей деятельности сделаться господином своего тела. Механизмом внедрения душевного в телесное и овладения собственным телом Гегель считает упражнение путем повторения, переходящее в привычку. Привычку он считает сделанной, второй природой. В привычке телесность становится чем-то без всякого сопротивления пронизанным душой. "Так возникает через разобщение души со своей телесностью и снятие этого разобщения, опосредственное единство упомянутых выше внутреннего и внешнего начала".

Однако в этом единстве Гегель усматривает примат духовной субстанции над материальным. В той же книге он указывает, что все материальное снимается действующим в природе духом, и это снятие завершается в субстанции души, поскольку душа выступает как идеальность всего материального: так что все, что называется материей, сколько бы ни казалось оно самостоятельным – всегда познается как что-то несамостоятельное по отношению к духу.

В приведенных выше рассуждениях философ-идеалист предпринимает попытку показать, как взаимодействие духовного и телесного неизбежно приводит к овладению самостоятельной души своим телом и использованию его в качестве удобного орудия. Однако блестящая логика суждений автора приводит к неожиданному выводу: он вынужден признать, что душа будет в своем теле свободной лишь тогда, когда личность будет вести себя соответственно с законами своего телесного организма, т.е. подчиняться объективным закономерностям природы.

Далее, Гегель с непревзойденным диалектическим мастерством, хотя и в идеалистической оболочке, показывает процесс прижизненного развития у человека сложных привычек, навыков и умений в повседневном поведении, регулируемого его сознанием. Наличие своеобразного духовного отпечатка он справедливо видит в выражении и мимической игре мышц лица, в вертикальном положении тела, осанке, походке, жестикуляции, речи, в движениях руки, как подвижного орудия деятельности присущей только человеку. И это дает ему основание писать следующее: "Со своей чисто телесной стороны человек не очень отличается от обезьяны; но по проникнутому духом внешнему виду он до такой степени отличается от названного животного, что между явлением этого последнего и явлением птицы существует меньшее различие, чем между телом человека и телом обезьяны".

В своих произведениях Гегель, представитель немецкого классического идеализма, диалектический метод которого явился одним из теоретических источников марксизма, небезуспешно преодолевает пассивно-созерцательный подход к пониманию человека и развивает идею об активной, действенной стороне сознания личности, опираясь на принципы идеализма. С особой силой это важное положение подчеркнул Маркс в своих тезисах о Фейербахе. В первом тезисе он утверждает, что главным недостатком всего предшествующего материализма – включая и фейербаховский – является то, что предмет, действительность, чувственность берется только в форме созерцания, а не как человеческая чувственная деятельность, практика, не субъективно. "Поэтому и случилось, – пишет он, – что действенная сторона в противоположность материализму развивалась идеализмом, но только абстрактно, так как идеализм, разумеется, не знает действительной, чувственной деятельности как таковой".

В канун великой французской революции буржуазия устами великих просветителей Вольтера, Руссо, Дидро и др. воспевала разум человеческой личности, ее сознание и изгнала идею бога. Однако в последующем развитии исторического процесса крупнейший идеолог буржуазии Э. Кант в своем учении уже принизил значение могущества знания, чтобы найти место для религии, веры в бога. Другой, еще более крупный идеолог той же буржуазии Гегель стремился возвеличить знание, доказывая, что знание есть знание бога.

Какие же взгляды о личности развиваются в современных зарубежных философских и психологических направлениях? Прежде всего, нужно упомянуть о позиции представителей реакционного неотомизма. Сторонники Фомы Аквинского сейчас, в век атома и завоевания космоса, утверждают, что душевная деятельность личности есть нечто совершенное и нематериальное. Человеческую душу они откровенно рассматривают с позиций католицизма. Один из основоположников персонализма В.Штерн рассматривал личность как нечто стоящее за пределами психических и физических сторон человека понятие личности таким образом представляется как психофизическая нейтральность, как мистифицированное сверхиндивидуальное сознание, не имеющее связи с конкретным человеком, его телесностью и мозговой деятельностью.

В последнее время экзистенциализм оказывает сильнее влияние на зарубежную психологию и психиатрию. Представители этого учения – Хайдеггер, Бинсвангер, Ясперс и другие, основываясь на феноменологии Гуссерля, ищут решение ведущих идеологических проблем не в объективном мире, а в субъекте, который рассматривается как нечто абстрактное, лишенное многообразия своих качеств, как голое "существование", "экзистенция". С этой точки зрения сущность мира раскрывается в самосознании личности. Объективность бытия отвергается, а сознание становится носителем этого бытия. По мнению Ясперса, все психические процессы, поскольку они указывают на индивидуальную и всегда понятную связь, переживаемую индивидом, с сознанием своего особого "я" – создают личность. Далее, он считает, что вес функциональные способности психофизического аппарата, мыслительная способность, способность утомляться, способность упражняться, словом, все орудия, которые являются основами личности, но не самой личностью, мы не должны смешивать с личностью. Таким образом, последователи субъективно-идеалистических школ в психологии и психиатрии, подобно Ясперсу, выдвигают концепцию о самостоятельности субстанции "я", ее независимости от содержания психических и телесных функций личности.

Одним из распространенных в зарубежной психоневрологии, особенно в США, течений является фрейдизм. В основе психики человека Фрейд различал два типа биологических влечений – эротическое и влечение к смерти. Стихийные, безличные, бессознательные влечения архаического порядка, называемые им "оно", в психической сфере личности находятся в постоянной борьбе с сознательным принципом "реальности" или "я", который постоянно пытается вытеснить эти влечения Развитие личности Фрейд сводит к т.н. процессу сублимации, или преобразования влечения. Однако сублимация отнюдь не означает, по Фрейду, изменения сущности либидо. Каковы бы ни были потребности личности, они сохраняют свою сексуальную сущность, и преобразование их означает лишь процесс внешней маскировки.

Из сугубо биологических взглядов о личности следует упомянуть известные концепции Кречмера, Крауса и Клягеса. Конечно, одностороннее раздувание, гипертрофия тех или иных отдельных биологических свойств, как например биологические влечения, конституция, темперамент или вегето-эндокринные особенности организма, – мало продуктивны для понимания такого сложнейшего явления, как личность человека.

Личность не бесплотный дух, не субстанция "я", выхолощенная из своего конкретного содержания и, разумеется, не психофизически нейтральное эфемерное существо. Личность – это прежде всего человек с горячей кровью, солдат, защищающий отечество, член общества, отец семейства и, наконец, – гражданин (К.Маркс). Когда мы даем Марксово определение личности как совокупности общественных отношений, то под этим нужно разуметь не просто персонифицированную социальную категорию, а живого, действующего индивида, имеющего свою человеческою биологию, конституцию, темперамент, характер и, конечно, сознание.

Слово "личность" имеет свои исторические корни. У славян личность происходит от слова личина, т.е. маска, которую надевают во время народных праздников. У римлян личность-персона, первоначально означала маску, которую надевал актер в театре, а затем она означала и роль актера. Выражение, что мир есть театр, а люди – актеры в нем, имеет, несомненно, важный смысл. Личность, конечно, определяется своим отношением к миру, к обществу и людям. Нужно согласиться с С.Л.Рубинштейном, что нельзя вовсе обособить личность от роли, которую она играет в жизни. Значительность личности определяется не столько ее природными способностями, сколько масштабами ее общественной роли, которую она выполняет и размахом конкретных дел, которые она осуществляет.

Социальное классовое бытие каждой личности накладывает свою печать на цели, мотивы и эмоционально-волевую направленность се сознания. Бытие частного собственника ограничивает его познавательные возможности, предметы и явления он изучает не с точки зрения объективной сущности их природы, а с точки зрения их использования в целях личной наживы и обогащения. Мало того, у него обедняется многообразие чувств, желаний и стремлений, которые он подчиняет только одному животно-эгоистическому корыстному чувству обладания и наживы. (К.Маркс).

Психолог В.Джемс дал пародийную характеристику личности из своего класса, близкую к истине. В книге "Научные основы психологии" он писал: "Личность" есть общий итог того, что человек может назвать своим, т.е. не только собственное тело и собственные психические силы, но и принадлежащие ему платье и дом, жену и детей, предков и друзей, свою добрую славу и творческие произведения, земельную собственность и лошадей, яхту и текущий счет". При потере собственности, указывает Джемс, человек испытывает чувство личного уничтожения. Автор в этом отождествлении личности с собственностью раскрыл существенные особенности буржуазной личности.

В условиях нашего социалистического общества особенно важно показать сложный процесс преодоления и перестройки частнособственнической идеологии личности. В романе "Поднятая целина" Шолохов в художественно-образной форме передает чувства и глубокие переживания крестьянина единоличника, вступившего в колхоз, когда он прощается со своим собственным быком, проливая слезы при воспоминании о своих горестях и радостях, связанных с судьбой этого быка. Появление новых форм общественных отношений не сразу изменяет сознание людей: старое мелко-собственническое содержание их сознания окончательно еще долго не разрушается благодаря цепкости, консервативности эмоциональной направленности старых привычек и традиций. Однако дальнейшие успехи новой коллективной жизненной практики постепенно вытесняют старое содержание и порождают новые эмоции, новые привычки и традиции коллективизма. И уже та окружающая его среда и обстановка, которую он считал чужой и враждебной его собственническим интересам, коренным образом меняется в его взглядах. Коллектив и ту деятельность, которой он себя посвятил, он уже считает неотделимыми от себя. И социалистическая страна – своя, родная, и интересы всего трудящегося человечества – свои. Его личностные интересы и устремления пребывают в полной гармонии с общими, коллективными.

Согласно нашему мировоззрению личность определяется прежде всего не отношением к своей собственности, как это пытается представить В.Джемс, а отношением этой личности к своему труду. Точка зрения психолога Джемса логически вытекает из принципов буржуазной идеологии. Старая поговорка: "Своя рубашка ближе к телу", – метко и почти буквально формулирует принцип частнособственнического индивидуализма В.Джемса.

В психологическом аспекте В.Джемс прав в известном смысле, когда он в процесс становления личностных интересов включает своеобразный "механизм" присвоения. Человек в своей жизнедеятельности осознает не только окружающую его объективную действительность, он одновременно осознает и себя, – свое тело, свои мысли и свои действия. Это и есть наше самосознание. Конечно, личность нельзя свести к одному самосознанию и саморазвивающемуся духу, как это делали Фихте и Гегель. В ходе своего филогенетического естественноисторического развития человек научился выделять себя из природы. И он начинал осознавать, что это он видит; он думает; он действует. Отсюда и возникает сознание и чувство нашего "я".

В повседневном процессе труда длительное употребление орудий и инструментов приводит даже к тому, что эти инструменты становятся как бы частью и продолжением наших конечностей. Хирург с помощью зонда ощущает и распознает характер патологии внутри тела больного так, как будто он ощупывает тело собственными пальцами. Спортсмен, мчащийся на мотоцикле, ощущает машину как продолжение своего тела. Обычно мы не ощущаем на себе своей одежды, когда не думаем о ней. Она кажется слившейся с нашим телом. Но если вы на даче летом в течение месяца разгуливаете в одних трусах, то к концу отдыха ваша одежда уже кажется чужой и мешающей вам. Все это в психологии называется расширением осознания схемы своего тела.

Философы, субъективные идеалисты, настолько гипертрофировали значение нашего самосознающего я, что когда они, например, осматривают лампу на столе, этот акт восприятия формулируют так: "Это я вижу лампу" – и затем утверждают – "лампа – это порождение нашего я и вовсе не существует вне нашего я". Этот нелепый вывод в результате гипертрофии нашего я почти граничит с патологией. Мы рассматриваем личность как синтетическую совокупность психических и физических свойств человека, которые присущи ему как индивиду.

В процессе жизни в соответствующих природных и социальных условиях человек, будучи носителем ряда унаследованных биологических задатков, начинает формироваться в направлении, детерминированном указанными выше объективными условиями. Постепенно начинает избирательно присваиваться и закрепляться ряд индивидуальных качеств характера, способностей, склонностей и интересов, которые становятся ведущими и определяющими в его сознании и поведении. Эти особенности становятся необходимой внутренней потребностью и тем самым приобретают личностный характер в такой степени, что при вынужденном их изменении при иных объективных условиях причиняют человеку глубокое страдание. Личностные качества приобретают стойкость и относительное постоянство, окрашиваются чувствами, доходящими иногда до страстей.

Эту огромную роль человеческих чувств в деле формирования и закрепления основных качеств личности подчеркнул К.Д.Ушинский в замечательных словах: "Ничто – ни слова, ни мысли, ни даже поступки наши – не выражают так ясно и верно нас самих и наши отношения к миру как наши чувствования: в них слышен характер не отдельной мысли, не отдельного решения, а всего содержания души нашей и ее строя".

И индивидуальные личностные качества у людей приобретают групповой характер в обществе. Их можно подвергнуть систематизации, классификации. Групповые личностные особенности, наиболее специфически отражающие экономические, политические и идеологические закономерности, а также формы общественного сознания той или иной социально-экономической формации, описаны в художественной литературе как типовые особенности личности.

Однако в сознании и поведении человека обнаруживаются не только сугубо личностные качества. У человека имеются свойства, присущие и всем другим людям. Эти свойства, общие всем людям, могут разниться у отдельных лиц в количественном отношении. К указанным общим свойствам относятся: строение и функции их организма, способность воспринимать, запоминать, размышлять, переживать, действовать и приобретать навыки, умение в труде. Таким образом, в содержании сознания и поведения личности можно наблюдать явления, присущие общечеловеческому сознанию и поведению; далее – специфически личностные особенности типового характера и, наконец, сугубо индивидуальные личностные качества, по которым можно узнать человека так же, как по его внешнему физическому облику.

В противовес взглядам о неизменности личности нужно подчеркнуть, что человек в течение своей индивидуальной жизни подвергается развитию как по восходящей, так и нисходящей линии. Во-первых, личность начинает формироваться с раннего детства и проходит определенные стадии своего развития; во взрослом состоянии черты сформировавшейся личности приобретают относительную устойчивость и постоянство. Старость подвергает ее ряду изменений в нисходящем направлении. Личность подвергается различного характера временным или стойким патологическим изменениям при заболеваниях, в особенности при психических расстройствах. Длительные, интенсивно выраженные аффективные переживания могут подвергнуть личность патологическому развитию. Неблагоприятные социальные условия, запущенность воспитания и другие факторы могут способствовать криминальному развитию личности. И, наконец, личность в бодрственном состоянии выглядит иначе чем во сне. Даже характер сна может варьировать в зависимости от особенностей личности.

И, наконец, остановимся на вопросе о материалистическом понимании детерминации психических явлений. Психология личности подходит к пониманию и объяснению психических процессов с двух противоположных и вместе с тем неправильных позиций. Механистическая концепция имеет тенденцию непосредственного прямого выведения психических явлений из воздействия внешних факторов. Субъективно-идеалистическая концепция персонализма пытается вывести психические явления только из имманентно-внутренних свойств личности. Какова же марксистская постановка проблемы детерминации и понимания закономерностей психических процессов?

В "Диалектике природы" Ф.Энгельс различает характер проявления детерминизма в условиях неорганической и органической (биологической) формы движения материи. "Механическая, физическая реакция (теплота и т.д.), – писал он, – исчерпывает себя с каждым актом реакции. Химическая реакция изменяет состав реагирующего тела и возобновляется лишь тогда, когда прибавляется новое количество его. Только органическое тело реагирует самостоятельно – разумеется, в пределах его возможностей (сон) и при предпосылке притока пищи, – но эта притекающая пища действует лишь после того, как ассимилирована, а не непосредственным образом, как на низших ступенях, так что здесь органическое тело обладает самостоятельной силой реагирования; новая реакция должна быть опосредствована им".

И.М.Сеченов, выдвигая рефлекторное понимание психической деятельности, утверждал, что всякое действие есть взаимодействие, что эффект всякого внешнего воздействия зависит и от того тела, которое подвергается этому воздействию. Детерминация физиологических явлений получила свое выражение в учении И.П.Павлова, открывшего внутренние физиологические законы деятельности мозга, которые обусловливают все внешние взаимодействия индивида с миром.

Мао Дзедун, развивая проблему детерминизма, в статье "Относительно противоречия", пишет: "Материалистическая диалектика считает, что внешние причины являются условием изменений, а внутренние причины – основой изменений, причем внешние причины действуют через внутренние. Яйцо, получив соответствующее количество тепла, превращается в цыпленка, но тепло не может превратить камень в цыпленка, потому что основа у них различна".

С.Л.Рубинштейн, основательно изучивший проблему детерминации психических явлений, отмечает, что по мере перехода от неорганической природы к органической, от живых существ к человеку, – тем более сложным становится удельный вес внутренних условий по отношению к внешним. В той же книге "Бытие и сознание" автор пишет: "При объяснении любых психических явлений личность выступает как воедино связанная совокупность внутренних условий, через которые преломляются все внешние воздействия". Таким образом, в этом весьма важном теоретическом положении обнаруживается закономерность соответствия ответного реагирования сознания и поведения личности на субъективную значимость воздействующих на нее внешних и внутренних факторов. Здесь обнаруживается индивидуальная избирательная ответная реакция личности в зависимости от особенностей ее типа, характера, предшествующего опыта, склонностей, интересов, личных привязанностей и др. О закономерностях и формах реагирования личности на воздействие внешних и внутренних факторов будет оказано в последней главе данного раздела нашей работы.

ДВОЙСТВЕННОСТЬ И ПРОТИВОРЕЧИВОСТЬ
ЧУВСТВЕННОЙ ПРЕДМЕТНОЙ СФЕРЫ СОЗНАНИЯ

Энгельс в "Диалектике природы" высказывает замечательную мысль о возможных генетических предпосылках возникновения сознания. В процессе филогенетического развития приспособление организмов животных к окружающей их природе приводит к возникновению и усовершенствованию органов, деятельность которых проявляется в целостном координированном реагировании организма на раздражения внешней среды. Существенным признаком позвоночных, по Энгельсу, является группировка всего тела вокруг нервной системы: "этим дана возможность для развития самосознания". У всех прочих животных нервная система нечто побочное, однако у позвоночных она – основа всего организма. Нервная система, развившись до известной степени – благодаря удлинению назад головного узла червей, – завладевает всем телом и направляет его согласно своим потребностям. Энгельс здесь открывает в самой эволюции нервной системы у позвоночных реальную возможность "для развития самосознания", каковое становится подлинной действительностью в лице сознания человека, возникшего в процессе длительного активного трудового воздействия на природу и ее преобразование. Тем самым была раскрыта эволюционно-морфологическая основа теории нервизма.

Как уже было сказано ранее, длительным эволюционным становлением вся биология человека была преобразована социально-историческими закономерностями. Природа и общество, старое и новое, наложили печать внутренней двойственности на строение, поведение и сознание человека. Так, Маркс в первом томе "Капитала", анализируя человеческий труд, отмечает его двойственную противоречивую природу. Он утверждает, что всякий труд есть, с одной стороны, затрата рабочей силы в физиологическом смысле, т.е. затрата человеческого мозга, мускулов, нервов, рук и т.д., и, с другой стороны, всякий труд есть затрата рабочей силы в особой целесообразной форме. Об этой двойственности Маркс и Энгельс высказывались еще ранее в "Немецкой идеологии". Они указывали, что производство жизни как собственной путем труда, так и чужой, путем рождения является в качестве двоякого отношения; "с одной стороны, в качестве естественного, а с другой – в качестве общественного отношения". Эти две стороны выступают в своем внутреннем единстве.

Человеческое сознание также обнаруживает в своем содержании как двойственность, так и внутренние противоречивые тенденции. Проследим за тем, каким образом двойственность, присущая общественной практике, проявляется и в самих процессах сознания личности. Начнем с простейших форм проявления сознания – ощущений. Ленин говорит об ощущениях как о непосредственной связи сознания с внешним миром, о превращении энергии внешнего раздражения в факт сознания. Этими гносеологическими выводами убедительно преодолевается грань между физическим и психическим, через которую не смогла перескочить метафизика старой психологии.

У сформировавшегося взрослого здорового человека в бодрственном деятельном состоянии рецепторный аппарат находится как бы в мобилизационной готовности: ощущения, восприятия приобретают направленный доминантный характер, определяемый содержанием действующего в данный момент сознания. Маркс в "Капитале" подчеркивает, что человек отличается от животных не только тем, что он изменяет форму того, что дано природой: "Он осуществляет в то же время и свою сознательную цель, которая, как закон, определяет способ и характер его действия". Вот благодаря этому закону сознательной цели рецепторный аппарат человека приобретает свойства, необходимые для подготовки условий осуществления сознательных действий.

В природе не существует отдельных, изолированных друг от друга свойств вне вещей, как например, чистых запахов, цветов, звуков, независимо от предметов. Человек, воздействуя на предмет природы, обнаруживает ряд отдельных его свойств, которые вызывают определенную совокупность ощущений; последние, возникая в ответ на внешние раздражения, образуют "предметную системность", т.е. восприятие, образ данного предмета в результате рефлекторной аналитико-синтетической работы анализаторов коры головного мозга.

В традиционной психологии обычно было принято учитывать лишь те отражательные процессы в анализаторах коры, которые обеспечивают возникновение только единичного изображения предмета. Однако известно, что единичное изображение ничем не отличается от застывшей мертвой фотографии, от зеркального изображения; здесь еще нет познавательного процесса.

Сеченов И.М. при изучении данной проблемы методически различает изображение внешнего предмета на сетчатой оболочке глаза от его изображения в сознании, сравнивает их с построением физического образа предмета на экране посредством двояко выпуклой чечевицы и устанавливает строгое соответствие между ними. Этим он физиологически подтверждает материалистическую концепцию принципиальной познаваемости предметов и явлений объективной действительности. Сеченов устанавливает сходство между образом на сетчатке и образом в сознании: "Треугольник, круг, серп луны, оконная рама и т.п. на сетчатке чувствуются и сознанием как треугольник, серп луны, крут и т.д. Расплывчатый образ на сетчатке дает расплывчатый образ и в сознании. Неподвижная точка рисуется неподвижной; летящая птица кажется движущейся; слабо освещенные места изображения сознаются оттененными; блестящие точки светятся. Словом, в отношении образов на сетчатке сознание является не менее верным зеркалом, чем сетчатка с преломляющимися средами глаза в отношении внешнего предмета".

Если изображение внешнего предмета на сетчатке глаза можно сравнить с зеркально-фотографическим отображением и даже приравнять к нему, то в отношении сознания этого далеко недостаточно. Воспринимающее сознание является не только более верным зеркалом, оно скорее воспроизводит отдельные объекты реальной действительности субъективно в голове, связывая их с целой системой ассоциированных представлений, обеспечивающих сложный акт познания этих объектов. Таким образом, к единичному изображению предмета в сознании присоединяется обобщенный аккумулированный предшествующий опыт, знание о данном предмете. В любом, даже элементарном акте познания, единичное всегда выступает в единстве с общим.

Корсаков в своем руководстве отмечает, что в акте познания "происходит слияние хранящихся в запасе и вновь вызываемых к жизни воспоминаний с новыми восприятиями, что имеет весьма важное значение для того, чтобы новые впечатления сознавались, так как если бы они не входили в слияние со старыми, то они не входили бы в сочетание знаний, т.е. в сознание". Действительно, если бы в сознании не происходило этого слияния нового со старым, то акт познания был бы невозможен.

Наши восприятия, как уже было сказано, отображают единичные предметы и явления, которые включают в себя богатство многообразия конкретной действительности. К каждому единичному образу предмета в сознании присоединяется обобщенный предшествующий опыт, знание о данном предмете. Если бы не было этого слияния, единства единичного с общим, нового со старым, настоящего с прошедшим, то познавательный акт был бы немыслим.

Укол в палец булавкой вызывает у нас телесное ощущение боли и в то же время сопровождается познанием того, кто чем, где и как уколол нас. Если уколоть булавкой палец новорожденного младенца, то он испытывает телесное ощущение боли, однако абсолютно не будет знать, кто чем, где, когда и как уколол его.

В какой же форме предшествующее знание о предмете присоединяется к его единичному изображению в акте восприятия?

Акт узнавания любого обычного и известного нам предмета, явления или окружающей нас обстановка происходит настолько быстро, что даже не успевает возникнуть вопроса – "что это такое?" Думать здесь о более или менее длительном процессе не приходится.

Нужно полагать, что к единичному образу предмета предшествующий аккумулированный опыт о нем присоединяется в виде системного чувствования гностического характера. Коротко назовем его гностическим чувством. Чувственное оформление накопленного дифференцированного знания конкретных явлений окружающего одновременно имеет отношение к самой личности. Это внешнее, ставшее внутренним, собственным опытом, достоянием нашего я. Наше самосознание принимает деятельное участие в любом акте познания объективного мира. Итак, в единстве единичного образа предмета и чувственно оформленного предшествующего опыта о нем мы усматриваем обнаружение внутренней двойственности любого процесса чувственно-предметного познания.

ГНОСТИЧЕСКИЕ ЧУВСТВА

Патология душевной жизни, как уже раньше указывалось, служит в качестве природного эксперимента. Она помогает раскрывать и закономерности нормального функционирования психики. Мысль о гностических чувствах впервые возникла у нас во время клинических наблюдений над больными с явлениями синдрома деперсонализации. В течение 20 и более лет мы наблюдали у 195 больных явления психосенсорных расстройств и деперсонализации при различных заболеваниях: шизофрении, аффективных психозах, сомато- и психогениях и органических поражениях головного мозга.

Больные с явлениями деперсонализации переживают своеобразное двойственное состояние: им кажется, что они потеряли чувствительность и реальность восприятия своего тела, не испытывают чувства реальности и достоверности в восприятии внешних предметов. Они говорят о потере своих эмоций, об отсутствии образов в процессе мышления, о полной "пустоте" своей психики. Больным кажется, что они переживают исчезновение своего "я", обезличиваются и превращаются в безвольные автоматы.

Однако объективные исследования и поведение больных показывает достаточную сохранность функций органов чувств, адекватность мыслительного процесса и поведения. Это нарушение выступает с удивительной последовательностью во всех психических процессах.

Находясь в постоянном напряжении и прикованности к себе, больные испытывают мучительные переживания опустошения своей личности, доходящие до парадоксального чувства раздвоения и исчезновения своего "я" и окружающего мира, превращение в "безжизненного автомата, без души выполняющего свои функции и живущего только за счет прошлого".

Рассмотрим конкретно особенности патологических изменений отдельных психических функций у наших: больных. В сфере чувственных восприятий предметов и частей своего тела выступают два основных симптома, переживание чуждости, доходящее до степени "незнакомого", и переживания нереальности, недостоверности, доходящей до степени "сноподобного", даже до "исчезновения".

Больные утверждают, что внешний вид изображения предмета не изменен. Но этому внешнему виду, образу как будто не хватает какого-то тонкого чувства; каждая вещь обращает на себя внимание своей странностью и заставляет задумываться над ее смыслом. Внешний вид предмета как-то отделяется от реального его смысла, назначения этой вещи в жизни. В результате образ предмета и своего тела принимает характер чуждой, нереальной, пустой и мертвой оболочки. Таким образом, происходит процесс оскудевания чувственной полноты изображений. Последние претерпевают значительный ущерб в гностически чувственной функции, которая в норме придает образу характер телесной живости, конкретности, реальности и знакомости.

В сфере мыслительного процесса больные говорят о неяркости, расплывчатости, чуждости и даже о потере образности представлении; жалуются на чуждость и бессодержательность словесных образов: при мысленном повторении любого слова оно вдруг превращается в пустой бессодержательный и незнакомый звук. Вот почему больные часто жалуются на чувство пустоты в голове, отсутствие мыслей. Однако в то время, когда они могут словами хорошо описать, проанализировать все представления и понятия, словесные образы нарушены.

Это чувство пустоты в сознании часто вынуждает больных останавливать свой взгляд на отдельных предметах и бесплодно анализировать их внешние стороны. Подобный бесплодный анализ они производят также и вокруг определенных представлений и понятий ("гипертрофия анализа"). Возникают так называемые космические идеи. Здесь и в области мышления возникает ущерб той гностически чувственной функции, которая в норме автоматизированно придает словесным образам их смысловое содержание и чувственную образность и неизмеримо облегчает процесс анализа и синтеза.

В сфере аффективных переживаний также отмечается двойственность их структуры, которая обнаруживается при явлениях психического отчуждения. Основной формой проявления патологии эмоций является жалоба больного на чувство потери своих чувств. С одной стороны, он обнаруживает у себя потерю эмоциональных переживаний, с другой – чрезвычайно страдает от сознания их отсутствия. Причем, выразительные движения у него вполне сохранены.

При анализе данного состояния оказывается, что у больных сохранена общая диффузная аффективность (подкорковый компонент эффективности), которая временами проявляется даже со значительной интенсивностью; вместе с тем у них резко снижаются дифференцированные эмоции (корковый компонент аффективности) в отдельных конкретных ситуациях. Они переживают, страдают вообще, испытывают диффузные чувства тревоги, страха, депрессии неопределенного и смутного характера. Но в каждой отдельной ситуации по отношению к определенным объектам они отмечают у себя эмоциональную недостаточность. Данная форма патологии эмоциональной сферы также обнаруживает ущерб в той же гностически чувственной функции, которая в норме придает познавательное содержание общей аффективности.

В сфере волевой активности сознания отмечается следующее: больные говорят, о потере воли над своими мыслями и действиями; мысли в голове идут сами собой, автоматически (ментизм). Все действия свои и чужие кажутся непонятными, бесцельными и бессодержательными. Возникает чувство внутренней напряженности, связанности, автоматичности своих действий.

Здесь также обнаруживается нарушение той же гностически чувственной функции, в результате чего оскудевает содержательность и целенаправленность действий в поведении больного. Деавтоматизация привычных форм активных процессов мышления и действий приводит к субъективному чувству "безвольного автомата".

Приведенные клинические наблюдения показывают, что речь идет не о поражении некоей "субстанции я", а о нарушении особой гностической функции, которая обычно незаметна в целостной деятельности сознания здоровой личности. Она обычно негативно обнаруживается в патологии психических функций, при их дезинтеграции, вернее, обнаруживается ее отсутствие. Эта гностическая функция и есть те интегрирующие системные гностические чувства, которые обогащают предшествующим познавательным содержанием образы в восприятиях, мышлении, эмоциях и двигательных актах. Нужно полагать, что частичное патологическое торможение гностических чувств инертного застойного характера под влиянием различных патогенных факторов нарушает механизм привычной автоматизации, системности высших нервных процессов в коре. Возникшая деавтоматизация обусловливает дезинтеграцию высших познавательных аффективных и двигательных функций.

Психические функции нашего сознания включают в себя субъективное содержание отображаемых ими явлений объективного мира; иначе нельзя представить, каким образом мы узнаем воспринимаемые предметы и понимаем внутренний смысл речи, своей и чужой. Еще Гегель писал, что содержание составляет предмет сознания, а Маркс подчеркивал, что психология должна, стать действительно содержательной и реальной наукой. Анализ индивидуального сознания человека невозможен без раскрытия его конкретного содержания.

Мы уже отмечали, что в процессе познания к единичным образам внешних предметов, своего тела, а также к словесным присоединяется предшествующий накопленный обобщенный опыт о них в форме системных автоматизированных чувствований гностического характера, т.е. гностических чувств.

Гностические чувства, сливаясь с единичными предметными и словесными образами, формируют их во всей полноте; при этом они обнаруживают три важных свойства: а) обобщение предшествующего знания о предмете и слове в конкретно чувственной форме; б) обеспечивают чувствование принадлежности психических процессов нашему я, личности; в) включают в себе эмоциональный тон соответствующей окраски и интенсивности.

Проявления характерных признаков психического отчуждения (деперсонализация) при некоторых нервно-психических заболеваниях служат клиническим подтверждением существования гностических чувств. Они становятся доступными для исследования в патологам при явлениях нарушения системности (деавтоматизация) высших нервных процессов на почве застойного патологического торможения их.

Вопрос о существовании интегрирующих гностических чувств тесно связан с проблемой образования высших автоматизированных системных навыков, возникающих в коре больших полушарий непрерывной тренировкой в процессе онтогенетического практического приспособления человека к социальной среде.

Образование гностических чувств происходит по физиологическому принципу условнорефлекторных временных связей. Они возникают в результате синтеза предшествующего опыта наших ощущений, восприятий. В основе понимания единства произвольного и автоматизированного в познании и действиях человека лежат концепции И.П.Павлова об оптимальной зоне возбуждения в коре и о доминанте Введенского и Ухтомского.

Акт узнавания обычных восприятий и понимания обычных мыслей и действий происходит аксиоматически, автоматизированно, путем схватывания "на ходу" их внутреннего смысла (благодаря гностическим чувствам). В то же время в процессе практической необходимости этот внутренний смысл может быть осознан совершенно произвольно, путем детального интеллектуального анализа.

Системные корковые гностические чувства в единстве с подкорковой диффузной аффективностью образуют обычные эмоциональные переживания нормального человека.

Деятельное состояние корковых гностических чувств в норме отрицательной индукцией, как правило, задерживает "стихийное" функционирование подкорковой аффективности, "освобождая избирательно только то из ее работы, что требуется условиями места и времени" (И.П.Павлов).

Внутреннее патодинамическое нарушение, "расщепление" в психических актах единичных предметных, словесных образов и гностических чувств, а также нарушение взаимосвязи и субординации между корковыми и подкорковыми компонентами аффективности служат основой развития ряда важнейших психопатологических признаков.

ВОСПРИНИМАЮЩИЙ МЕХАНИЗМ
ИЗОБРАЖЕНИЯ И УЗНАВАНИЯ

В.И.Ленин, касаясь объективно приспособительного значения чувственно-предметного познания, писал, что если ощущения времени и пространства могут дать человеку биологически целесообразную ориентировку, то исключительно под условием, чтобы эти ощущения отражали объективную реальность вне человека: "Человек не мог бы биологически приспособляться к среде, если бы его ощущения не давали ему объективно правильного представления о ней".

Человек, поднявшийся на вершину биологической эволюции и социально-исторического развития, приобрел высшую способность субъективно отображать и воспроизводить в сознании все те свойства, принадлежащие каждому предмету и явлению вне нас, которые придают им качество объективной реальности. Эти свойства – пространственная стереоскопичность и рельефность и многообразие форм предметов с их переходами от неподвижности к движению в пространстве и времени, множественные сочетания, переливы красок, вариации музыкальных звуков и шумов, стойкий и летучий характер запахов, ароматов, словом, все то, что дает нам возможность воспринимать мир как полноценную реальность. Изучая познавательные свойства рецепторных органов, человек их совершенствует, изготовляя приборы, позволяющие резко усиливать их познавательные возможности Венцом модельного технического воспроизведения ряда сторон объективного мира является современная кинематография. Человек действительно как бы возвращает во внешнюю среду те орудия или приспособительные механизмы, которые в том или ином виде возникали в нем самом в процессе эволюции (Давыдовский).

С другой стороны, работу сложнейшего механизма воспринимающего рецепторного аппарата и головного мозга можно сравнить с кинофильмом, который представится нам идеальным по своему совершенству. Благодаря этому удивительному совершенству наши восприятия в обыденной жизни кажутся весьма простыми и понятными. Но на самом деле они чрезвычайно сложны и трудно доступны для исследования. Эту сложность нам наглядно демонстрирует патология сенсорного синтеза, описанная нами подробно в клинических главах. Природа упомянутых проявлений сенсорного распада образов в отношении пространства, времени, перспективы, формы, величины и движения дает возможность предположить наличие автоматизированного механизма, отображающего внешние явления в норме в виде подобия системных кинематографических изображений. Этот сложный процесс осуществляется путем интеграции и синестетического использования простых рецепторных функций.

Особенностью восприятия внешнего мира является бесконечное многообразие, быстрая смена одних явлений другими в рамках пространственно-временных отношений Что же касается нашего тела, то здесь преобладает относительное постоянство, стабильность восприятий, ограниченных пределами тела. Описанный нами в клинике распад сенсорного синтеза схемы нашего тела также дает нам возможность распознать сложность физиологических механизмов, лежащих в основе нашего самовосприятия и телесного самосознания. В самовосприятии нашего тела участвуют все наши экстерорецепторы, интеро-, проприоцептивные, вестибулярные функции, а также ощущения органов дыхания, перитонеального положения, температуры и другие вегетативные ощущения. В пределах относительного постоянства наших самоощущений существует бесконечное многообразие в восприятиях своих действий, поведения, т.е. целенаправленных комплексов движений, направленных на объекты внешнего мира. Именно эти двигательные акты тела играют ведущую роль в познании собственного тела. Без соприкосновения, без телесного взаимодействия с внешним миром невозможно познание нашего тела.

Сеченову И.М. принадлежит исключительно глубокое, важное с гносеологической точки зрения положение об особенностях зрительных образов внешних предметов. Он пишет, что наши зрительные восприятия имеют резко выраженный объективный характер: "Того, что происходит в глазу при видении мы не чувствуем, а видим непосредственно все внешнее стоящим вне нас. Такое вынесение впечатления наружу – род материализации чувствования – можно сравнить с построением образа предмета плоским зеркалом, с тем лишь отличием, что физическое зеркало дает образы позади себя, тогда как зеркало сознания строит их перед собой".

Экспериментальное изучение последовательных образов, явлений эйдетизма и др. показывает возможность проецирования вовне наших зрительных изображений. Сеченов И.М. здесь также отмечает "вынесение" образа вовне и полное его совпадение с самим предметам, – "а через это, – делает вывод автор, – сразу устраняется та несоизмеримость впечатления (как чувственного акта) с его внешним источником (как материальным объектом), которая делала для многих мыслителей сравнение обоих принципиально невозможным".

Этим выводом Сеченов наносит сокрушительный удар идеализму.

Образ в актах чувственного восприятия и мыслительного процесса представляет исторически и логически начальною ступень познавательной деятельности. В содержании нашего сознания существуют двоякого рода образы, – предметные и словесно-речевые. Мы отображаем в сознании не только конкретные предметы объективного мира, но и взаимосвязи, отношения между ними. Словесно-речевые образы также имеют чувственно-предметный характер, но эта предметность есть словесно-звуковая, словесно-оптическая и словесно-двигательная: она обнаруживает себя в речи, чтении и в письме.

Таким образом, наряду с конкретными изображениями внешних предметов и собственного тела, в нашем сознании существуют словесные изображения представлений и абстрактных понятий, отображающих отношения и взаимосвязи как между явлениями в окружающей среде, так и между личностью и социальной средой.

Любой образ в нашем сознании обнаруживает в себе двойственную природу: он является единством двух сторон, – изображения и узнавания. Патология психосенсорных функций показывает нарушение изображений при наличии сохранности акта узнавания (в непсихотической стадии заболевания). Патология гностических функций (агнозии) показывает, наоборот, сохранность изображений при наличии нарушения акта узнавания.

Возникает весьма сложный вопрос, – каким же образом совершается акт узнавания внешних предметов?

Я вижу, например, лампу на столе, я узнаю ее. Анализирую процесс узнавания: этот (предмет), который находится здесь и теперь, есть лампа. В этом акте существуют два момента:

1. этот, – теперь, – здесь (т.е. единичное изображение предмета в пространственном и временном отношении).

лампа, – есть словесное выражение чувственно-обобщенной формы предшествующего опыта о данном предмете.

Поэтому акт узнавания лампы приобретает качество суждения: это есть лампа. Из этого следует, что каждый акт предметного познания есть процесс обобщения, т.е. установления связи данного единичного с общим, присущим данной группе явлений. В этом заключается богатство нашего конкретного познания объективного мира. "Конкретное потому конкретно, что оно есть сочетание многочисленных определений, являясь единством многообразного".

Еще Гегель указывал, что в нашем видении предметов содержатся непосредственные умозаключения, и поэтому наши зрительные восприятия являются не просто впечатлениями, а имеют интеллектуальный характер.

Фейербах подчеркивал, что наше мышление относится даже к чистому зрению. Энгельс указывал, что к нашему глазу присоединяются не только другие чувства, но и деятельность мышления. Сеченов в "Элементах мысли" писал: "В узнавании есть... даже элементы рассудочности, насколько процесс напоминает собой умозаключительные акты". Нужно полагать, что в физиологическом отношении вторая сигнальная система у человека оказывает воздействие и принимает активное участие в формировании первой сигнальной системы.

Однако, принимая, что акт узнавания содержит в себе элемент суждения, мы наталкиваемся на неожиданное препятствие. Оказывается, что для того, чтобы ориентироваться в данной конкретной обстановке, нам необходимо глубокомысленно рассуждать над каждым воспринимаемым предметом, – "Что сие означает?"

Последователь старой ассоциационной психологии, увидя, например, карандаш, сказал бы: "Когда я гляжу на лежащий на столе карандаш, я непосредственно ощущаю лишь поверхность различной окраски и светлости. К этим ощущениям присоединяются представления, сохранившиеся у меня из прошлого опыта: представления о трехмерном протяжении и форме карандаша, о таких свойствах, как твердость, гладкость и т.д., о деревянной части и графике, о его практическом употреблении" и т.п. Конечно, в основе познания любого предмета и явления лежат ассоциативные процессы; они особенно заметны при анализе нового незнакомого еще явления; они, т.е. ассоциации, становятся незаметны, так как сливаются, объединяясь в синтетическом акте узнавания уже известного, знакомого явления.

Если на минуту представить себе, что для акта узнавания каждого, обычного знакомого предмета в поле зрения необходимо ассоциировать целый ряд представлении и понятии, как это полагает ассоциационист, то процесс познания окружающей среды был бы чрезвычайно затруднен, даже невозможен, ибо каждый раз ассоциирование и рассуждение при виде каждого обычного, известного нам предмета нарушил бы процесс целостного распознания любой сложной ситуации.

Получается не целостный акт восприятия, например, карандаша, а рассуждение философски настроенного человека: – "Что означает сей предмет?" Это напоминает поведение философа из басни Хемницера: попавший в яму мудрец, вместо того, чтобы ухватиться за веревку и подняться, глубокомысленно рассуждал, – что означает сие "вервие"?

К счастью, природа мозгового аппарата такова, что очень мудро устраняет подмеченное нами препятствие. Дело в том, что любые восприятия окружающих нас обычных предметов и частей тела повторяются бесчисленное множество раз в течение предшествующей жизненной практики и поэтому приобретают привычный аксиоматический характер в сознании. "Практика человека, миллиарды раз повторяясь, закрепляется в сознании человека фигурами логики. Фигуры эти имеют прочность предрассудка, аксиоматический характер именно и (только) в силу этого миллиардного повторения".

В каждый момент на мозг человека падает бесчисленное количество впечатлений, исходящих как из внешней среды, так и их внутренней, т.е. организма. Спрашивается, был бы человек способен познавать, ориентироваться и активно действовать в окружающей социальной среде, если допустить, что все эти бесчисленные ощущения и восприятия входили бы в поле сознания без всякой системы, без всякой организации? Конечно, нет!

Способность к конкретному познанию и действию реализуется с помощью автоматизированного навыка. Под автоматизацией нужно понимать не механическое осуществление машинообразного функционирования, а системность в актах познания и действия, в которой отдельные частные функции, сочетаясь и объединяясь, образуют сложные структуры.

Это беспрерывное систематизирование процессов И.П.Павлов определяет как беспрерывное стремление к динамическому стереотипу.

Под динамическим стереотипом он понимает "...слаженную, уравновешенную систему внутренних процессов. Образование, установка динамического стереотипа есть нервный труд чрезвычайно различной напряженности, смотря, конечно, по сложности системы раздражителей, с одной стороны, и по индивидуальности и состоянию – с другой".

К УЧЕНИЮ О БЕССОЗНАТЕЛЬНОМ

Личность, будучи сознательным субъектом, осознает не только окружающую его среду, но и себя самое в процессе взаимоотношения с окружающим, в частности с людьми. Высшая форма проявления сознания личности, – это ее нравственное сознание, которым она руководствуется в своей личной и общественной деятельности.

При оценке того или иного поступка человека обычно говорят о сознательном или несознательном характере его. Сознательным является нормальный в телесном и духовном отношении человек, способный осознать объективную социальную значимость своих целей и мотивов, и не только понять их смысл, но и руководствоваться ими в своем поведении. Когда же мы говорим о несознательном поступке человека? Только тогда, когда он не осознает и не предусматривает тех последствий, которые его поступок повлечет в дальнейшем. Конечно, если он не осознает вытекающих последствий, то он, в широком смысле, не осознает и своего поступка.

Наряду с понятием – сознательное существует и противоположное понятие – бессознательное. Существует ли бессознательное поведение личности, которое может даже реализовать проставленные перед собой цели? В зарубежной философии, психологии и психиатрии существует огромная литература, посвященная проблеме бессознательного. В различных идеалистических направлениях, начиная от алогического волюнтаризма и интуитивизма и кончая био- и панпсихизмом, утверждалось существование безличного духовного начала под названиями энтелехии, бессознательной воли, мировой души, космического сознания, клеточного сознания, психоида и т.д. Так как сознание нельзя представить без его носителя, личности, то это духовное сознательное начало, субстанцию либо обожествляют, либо обозначают термином "бессознательное", присваивая ему свойства неизменных инстинктивных биологических влечений. Такова линия современного биологического волюнтаризма.

Мистическое представление о психически-бессознательном здесь рассматривается как некое обезличенное сознание, имеющее биологическую и антропоморфическую природу. В настоящее время особое распространение получило психоаналитическое направление, опирающееся в своей методологии на принцип биологического волюнтаризма. Центральная и доминирующая идея психоанализа о бессознательном восходит не только ко взглядам Шопенгауэра и Ницше, но и дальше. Концепция о бессознательном зародилась еще в недрах монадологии Лейбница. В этом учении он допускает в движении протяженной материи наличие бесконечно малых перцепций, которые действуют бессознательно. Сознание человека, по его мнению, появляется тогда, когда наше я воспринимает те представления, которые до того протекали бессознательно.

В полемике с Локком о врожденных идеях Лейбниц пытался обосновать их, опираясь на свое учение о монадах. Защищая взгляды Декарта в данной области, он пытается исправить эти идеи и внести принцип развития в их возникновение, а именно, постепенный переход от стадии бессознательной до стадии полного и ясного осознания. Если, по Декарту, врожденные идеи существуют в интеллекте уже в готовом виде, то, по Лейбницу, они имеются там лишь в потенциальном, зачаточном и неосознанном состоянии; затем они постепенно формируются и тем самым полностью осознаются.

В своем труде "Новые опыты о человеческом разуме" Лейбниц пытался обосновать врожденные идеи, опираясь на свое учение о монадах. Защищая взгляды Декарта в данной области, он пытается исправить их и внести принцип развития в возникновение врожденных идей, а именно, постепенный переход от стадии бессознательного к стадии полного и ясного осознания. Если, по Декарту, врожденные идеи существуют в интеллекте уже в готовом виде, то, по Лейбницу, они имеются там лишь в потенциальном, зачаточном и неосознанном состоянии; затем они постепенно формируются и, тем самым, полностью осознаются.

В своем труде "Новые опыты о человеческом разуме" Лейбниц указывает, что, вместо сравнения души человека с чистой доской, он предпочел бы сравнение ее с глыбой мрамора с прожилками: "В самом деле, если бы душа походила на такую чистую доску, то и истины заключались бы в нас так, как фигура Геркулеса заключается в глыбе мрамора, когда она способна безразлично принять форму данной фигуры или какой-нибудь иной. Но если бы в этой глыбе имелись прожилки, которые намечали бы фигуру Геркулеса предпочтительно перед другими фигурами, то она была бы более предопределена к этому, и Геркулес был бы некоторым образом как бы врожден ей, хотя потребовался бы труд, чтобы открыть эти прожилки и чтобы отполировать их, удалив все то, что мешает им выступить наружу".

Из этого сравнения Лейбниц делает вывод, что таким же образом наши идеи врождены нам подобно естественным потенциям, склонностям и предрасположениям. Несмотря на применение диалектики и остроумия в защите врожденных идей, Лейбницу не удается преодолеть порочности этой концепции Декарта. Скорее, наоборот, выдвигая идею бессознательного, он дал в руки последующих буржуазных философов и психологов оружие для еще большего искажения материалистического учения о сознании человека.

Весьма интересно и важно отметить, что параллельно с развитием материалистического учения о сознании человека в недрах идеалистической философии и психологии упорно вынашивалось понятие о бессознательном, которое в различных формах противопоставлялось сознанию. Это явление вовсе не случайно. Здесь обнаруживается ведущая линия реакционной буржуазной идеологии, направленная на принижение и игнорирование роли человеческого сознания, являющегося могучим духовным орудием поступательного, преобразовательного движения прогрессивной части человечества.

Понятие бессознательного впервые возникает как зачаточная, ранняя стадия врожденных идей. В дальнейшем эту интеллектуалистическую теорию о бессознательном подхватывает психолог Гербарт. Опираясь на "вещи в себе" Канта и монады Лейбница, он рассматривает душу человека как источник возникновения психических элементов – представлений.

Образовавшиеся представления постоянно сохраняются в интеллекте в неизменном и готовом виде. Они находятся в борьбе между собой, сталкиваются, соединяются и разъединяются, вытесняя друг друга из сферы сознательного. Однако куда же они вытесняются? Гербарт полагал, что в этих случаях представления "погружаются ниже порога сознания", т.е. в сферу бессознательного.

Такая идеалистическая трактовка бессознательного имеет цель доказать полную изолированность психических процессов от внешнего мира и их независимость от головного мозга; бессознательное рассматривается каким-то вместилищем с замкнутым потоком множества конкурирующих представлений, обусловленных только друг другом. При этом устанавливается наличие особой психической причинности, независимой от объективной действительности.

Учение Лейбница об апперцепции и бессознательном в психологическом аспекте развивает и В.Вундт. Согласно его взгляду, если в концентрических кругах поля сознания акт апперцепции занимает центральную фиксационную точку наивысшего внимания, то сфера бессознательного начинается вне поля сознания, т.е. ниже его порога. Однако Вундт категорически возражал против понимания бессознательного как имеющего особое психическое содержание.

В "Очерках психологии" по этому поводу он пишет: "...низшая граница, нулевая точка степеней сознания есть состояние бессознательности. От этого состояния, противостоящего сознанию, как безусловное отсутствие психических связей, следует строго отличать тот факт, что отдельные психические состояния теряют свойство сознательности..." "Тот или иной психический элемент, исчезнувший из сознания, называется нами бессознательным, поскольку лишь при этом предполагается возможность его возобновления, т.е. новое вступление его в действительную связь психических процессов познания относительно элементов, ставших бессознательными, и ограничиваются только этой возможностью их возобновления..." "Те или иные предположения о "состоянии бессознательного" или о "бессознательных процессах", допускаемых наряду с данными, как в опыте, процессами сознания, совершенно бесплодны для психологии". В приведенных словах чувствуется сугубая осторожность Вундта в отношении мистификации бессознательного. Существование некоего психически-бессознательного процесса он отрицает.

Помимо интеллектуалистических теорий бессознательного, существует и биологически-волюнтаристическое понимание его. В книге "Мир как воля и представление" А.Шопенгауэр утверждал, что в психике каждого животного и человека господствует неизменное иррациональное начало в виде бессознательной волевой направленности, включающей в себя слепые инстинктивные животные влечения. Крайний реакционер в философии Шопенгауэр всячески принижал роль разума, познавательных способностей личности и абсолютировал могущество бессознательной воли. Куно Фишер в своей книге "Гегель" правильно отметил, что "Гегель видел сущность вещей в мыслящем разуме, а Шопенгауэр – в слепой воле".

Один из последователей Шопенгауэра и Гегеля Э.Гартман написал книгу "Философия бессознательного". В этой книге он рассматривал понятие бессознательного как соединение неосознанной воли с логическим мировым разумом. В первооснове бытия мира, по мнению Гартмана, скрывается логический элемент бессознательного. Будучи пессимистом, он считал, что человек постепенно приобретает способность к освобождению разума от слепой воли; тогда человек придет к убеждению, что лучше если бы мир перестал существовать, что избавление он получит, когда наступит конец мира.

Один из самых реакционных философов Ф.Ницше, развивая мысль Шопенгауэра, что "мир есть воля", – сущность жизни человека видел в безудержной воле "избранных господ" к власти. Проповедуя зоологический индивидуализм и аморализм, он думал, что возвышает свой идеал "сверхчеловека"; однако фактически Ницше низводил человека до уровня хищных животных с их звериными жестокими инстинктами. Он полностью отрицал роль разума и науки и опирался на учение бессознательного волюнтаризма Шопенгауэра. В последующем архиреакционные взгляды Ницше так понравились германским фашистам, что они провозгласили его одним из своих идеологов.

Одна из реакционных философских школ интуитивизма, возглавляемая А.Бергсоном, выдвинула особый род познания – интуицию, осуществляемую через "подсознание". Согласно этой теории, сознание человека включает в себя интеллект и инстинкт. Функции интеллекта направлены лишь на реализацию действий, а подлинное понимание истины, сущности вещей возможно не путем рациональной переработки чувственных данных, а с помощью инстинктивного подсознательного чувствования, мистического озарения, наития. Бергсон, пытавшийся теоретически подкрепить в биологии витализм, в своих рассуждениях вовсе не оригинален: подобные мистические взгляды высказывали еще теологи средневекового христианства. Глубокую порочность интуитивизма разоблачали в своих трудах Плеханов, Мечников и Тимирязев.

Психоаналитическое направление зародилось в конце прошлого столетия в процессе гипнотерапевтических исследований Фрейда и Брейера в венской клинике. Этот период в психоневрологии характеризовался разочарованием в поисках непосредственно морфологического субстрата отдельных психических функций и неудовлетворенностью формализмом ассоциативной психологии. Вновь оживлялись идеи Шопенгауэра, Гартмана и Ницше. Повышался интерес к изучению психологического содержания личности, поиски направлялись в сторону исследования биологических глубин и мотивов поведения ее. В основе психики человека Фрейд видел два типа биологических влечений – эротическое и влечение к смерти. Они служат соматической базой принципа удовольствия. Помимо этого, личность руководствуется в своем поведении и социально обусловленным, разумным этическим принципом реальности. Стихийные, безличные, бессознательные влечения первобытного характера, называемые Фрейдом "оно", находятся в постоянной борьбе с социальным сознательным принципом реальности, или "я", который постоянно пытается вытеснять эти влечения.

Однако слепая, консервативная, бессознательная сфера является непреодолимой силой, руководящей сознательными процессами. Таким образом, психоанализ учит, что всякое проявление сознательного поведения человека является средством обслуживания потребностей бессознательных влечений. Исходя из этих положений, Фрейд пытается построить свою социологическую концепцию.

В течение ряда лет вокруг фрейдизма происходила ожесточенная дискуссия. Против него выступали крупнейшие ученые – И.П.Павлов, В.М.Бехтерев, В.П.Осипов, Я.А.Анфимов, В.А.Гиляровский, Крепелин, Бумке и др. Ряд его прежних сторонников – Адлер, Юнг, Штекель и др. – отступились от психоанализа, однако развили свои концепции, сходные с ним. Другие его последователи – Блейлер, Шильдер, Кан, Гофман и др. – развивали его принципы в различных областях психиатрии. В Советском Союзе учение Фрейда встретило определенное сочувствие со стороны отдельных психиатров – Каннабиха, Фридмана, Залкинда, Внукова и др.

Интересно отметить попытку Шильдера и Кречмера внести отдельные положения психоанализа в теорию В.Вундта о сферическом поле сознания. Они полагают, что в отдаленных концентрических сферах поля сознания имеются явления не только интеллектуального характера в виде расплывчатых смутных представлений, но и аффективные влечения, обладающие сильным влиянием на сознание. В этой краевой зоне, по Шильдеру, находится сфера психически-бессознательного, что оказывает мощное воздействие на личность и ее поведение. Этим механизмом Шильдер пытается объяснить некоторые невротические и психотические клинические состояния.

Кречмер в своей "Медицинской психологии" также придает решающее значение аффективной жизни и влечениям в развитии личности. Подобно Шильдеру, Кречмер в краевой зоне ниже порога сознания помещает так называемые гипобулические и гипоноические механизмы сферы бессознательного с их инстинктивно-рефлекторными, кататимными и филогенетически архаическими реакциями, которые обнаруживаются при нервных и психических расстройствах.

Ряд авторов рассматривает понятие бессознательного в аспекте возникновения психических автоматизмов. Так, например, П.Жане наблюдал проявления подсознательных механизмов при клинических картинах нарушения сознания при сомнамбулизме, каталепсии. На основании изучения патологии сознания Жане различает как бы два этажа психической деятельности человека – низший подсознательный и высший сознательный, волевой. Если у больных автоматические подсознательные явления занимают все поле сознания, то у здоровых автоматизмы замаскированы более сложными высшими проявлениями сознания.

Манасеина в своей книге "О сознании" резонно указывает, что было бы совершенно ошибочно "признавать область бессознательной душевной жизни за что-то независимое от сознания или чуждое ему". По ее мнению, в мозге беспрерывно совершаются превращения сознательно приобретаемого психического содержания в бессознательно и автоматически текущие процессы, утилизируемые сознанием. Манасеина считает весьма важным то, что только путем этого "превращения произвольных сознательных актов в непроизвольные, автоматические и бессознательные может совершаться прогрессивное развитие человеческого сознания".

Далее Манасеина делает правильный вывод, что хотя и нельзя отождествлять всякое психическое явление с сознательным психическим процессам, однако нужно полагать, что всякий впервые возникший психический акт был сознательным, а затем он может становиться автоматизированным, бессознательным. Однако Манасеина, по-видимому, не учитывает, что при норме автоматизированные акты, одновременно регулируемые сознанием, уже не могут быть бессознательными.

Существует и другой взгляд о том, что в сфере психически-бессознательной наблюдаются явления творческой переработки изучаемого материала, который затем внезапно интуитивно всплывает в поле ясного сознания в виде готового решения задачи, научного открытия ученого либо творческого замысла художника.

Представить себе внезапное разрешение наяву либо во сне творческих задач в голове ученого или художника путем неожиданного озарения, наития без предварительной длительной сознательной теоретической и практической работы, это значит согласиться с существованием у человека всяких мистических, иррациональных способностей. Именно такова позиция субъективистского направления интуитивизма.

Приведенные нами взгляды о бессознательном в философии, психологии и психопатологии как об основном двигателе поведения личности решительно отвергаются материалистической психологией. Дело в том, что возникновение любого психического содержания, адекватного действительности и прошлому опыту, в голове здорового бодрствующего человека, имеющего возможность реализовать его в своих действиях, уже говорит о наличии сознательного характера психического процесса.

Бессознательные состояния с угашением различной длительности и глубины всякого психического содержания, конечно, наблюдаются в клинической практике в виде обморочных, сомнолентных, сопорозных и коматозных состояний. Нередко встречаются также нарушения сознания в виде транса, сомнамбулизма и других типов сумеречных состояний с явлениями автоматизированных действий; однако данное проявление патологии сознания с автоматизмами обнаруживается в результате болезненного искажения предшествующего приобретенного опыта сознательной жизни.

Если автоматизированные психические процессы в норме совершаются при наличии доминирующей регуляции сознания, то в патологии они лишаются в различной степени этой высшей регуляции. Это и дает возможность говорить о бессознательном характере автоматизмов в патологии душевной жизни. В научном и художественном творчестве интуиция, конечно, играет значительную роль, однако она вовсе не априорна, наоборот, она апостериорна. Внезапный синтез мыслей, возникновение новых идей в голове ученого или художника, отнюдь, не является неожиданным для него. Этот долгожданный синтез он, несомненно, выстрадал и рождал в муках тяжелого сознательного творческого труда.

В произведениях классиков марксизма-ленинизма также применяется термин "бессознательное". Но это вовсе не понятие психически-бессознательного. Термин бессознательное – применяется ими в отношении хотя и сознательно действующих людей, но еще не понимающих ни отдаленных целей, которые ими реализуются, ни объективных причин и результатов, которые вызываются в процессе их личной и общественной деятельности.

Понятие психически-бессознательного умело использовано идеалистическими направлениями в демагогических целях: их хитроумные доказательства в пользу мистики бессознательного имеют цель, во-первых, оторвать психическое содержание сознания от конкретного его физического носителя – человека, во-вторых, оторвать его от объективной социальной действительности и, в-третьих, отвергнуть наличие отражательной способности головного мозга.

О ВЗАИМОПЕРЕХОДАХ СУБЪЕКТИВНОГО И ОБЪЕКТИВНОГО

"В "Людвиге Фейербахе" Энгельс дает глубокий анализ философского понимания сознания. Он пишет, что "вернувшись к материалистической точке зрения, мы снова увидели в человеческих понятиях снимки с действительных вещей..." ...Диалектика сводилась этим к науке об общих законах движения во внешнем мире и в человеческой мысли: два ряда законов, которые в сущности тождественны, а по своему выражению различны, так как человеческая голова может применять их сознательно, между тем, как в природе и большей частью пока еще в человеческой истории они прокладывают свой путь бессознательно, в виде внешней необходимости, посреди бесконечного множества кажущихся случайностей. Таким образом, диалектика понятий сама становилась лишь сознательным отражением диалектического движения внешнего мира".

Здесь подчеркивается важная мысль, что целенаправленный и действенный характер сознания в практике человека обусловлен сознательным отражением и сознательным применением объективных законов природы и общества, в то время как те же самые законы в природе и обществе обнаруживают себя бессознательно в форме внешней необходимости.

Именно поэтому сознание человека является орудием активного, преобразующего приспособления его к социальной среде. Сознание индивида не есть только результат накопленного личного опыта жизни. Оно – историческое достояние опыта человеческого коллектива, бесчисленных поколений людей в истории человечества. Общечеловеческая способность познавать мир есть величина составная: она слагается из бесконечного количества конечных человеческих голов. (Энгельс), Сознательно действующая голова современного человека опирается на плечи миллиардов своих предшественников и современников.

В своей книге "Былое и думы" Герцен писал: "Люди имеют большой шаг перед обезьянами; их стремления не пропадают бесследно, они облекаются словом, воплощаются в образ, остаются в предании и передаются из века в век. Каждый человек опирается на страшное генеалогическое дерево, которого корни чуть ли не идут до Адамова рая; за нами, как за прибрежной волной, чувствуется напор целого океана всемирной истории; мысль всех веков на сию минуту в нашем мозгу".

Материальным субстратом сознания является головной мозг человека, активно отображающий и применяющий объективные законы природы и общества в процессе своей производственной деятельности. Сознание таким образом не есть какой-то самопроизвольно возникающий внутримозговой процесс, детерминированный изнутри строением мозга. Внешний мир (включая сюда и собственный организм человека) становится объектом познавательного отображения в другом объекте – мозге. Содержание объективного мира как бы трансформируется в психическое содержание сознания человека.

Весь объективный материальный мир отображается в субъективном только через объективные высшие нервно-физиологические процессы, происходящие в организме и мозге. Субъективное психическое содержание сознания, в свою очередь, оказывает воздействие на внешний мир только через объективные процессы (трудовые действия, речь и др.), совершающиеся в организме человека во время деятельности. В отражательной деятельности мозга обнаруживается рефлекторная природа высшей нервной деятельности. Отсюда вывод, – научное исследование психического содержания сознания возможно только объективными методами.

Субъективное содержание нашего сознания также действительно и реально, оно существует, оно является могущественным фактором в объективной преобразующей деятельности человека. "Идеальное – это материальное, пересаженное в человеческую голову и преобразованное в ней" (Маркс). Идеи становятся подлинно материальной силой, когда массы овладевают ими и применяют их в своей жизненной практике. "Человеческие понятия субъективны в своей абстрактности, оторванности, но объективны в целом, в процессе, в итоге, в тенденции, в источнике".

Вопрос о взаимоотношении субъективного и объективного является одной из наиболее важных и наиболее трудных проблем в психологии и психопатологии. У классиков марксизма-ленинизма мы находим многочисленные подтверждения того, что субъективные психические и объективные процессы не являются абсолютно противоположными и не отделены друг от друга непроходимой пропастью, как это утверждают идеалисты. "Конечно, противоположность материи и сознания имеет абсолютное значение только в пределах очень ограниченной области: в данном случае исключительно в пределах основного гносеологического вопроса о том, что признать первичным и что вторичным. За этими пределами относительность данного противоположения несомненна". (Ленин).

Иванов-Смоленский в своем докладе на павловской сессии двух академий говорил, что психическая деятельность, отражая объективную реальность, не только субъективно переживается, но и получает свое объективное выражение в разнообразных формах внешней деятельности и в различных влияниях на работу внутренних органов, представляя таким образом "единство субъективного и объективного".

Выражение автора о том, что психическая деятельность есть единство субъективного и объективного – не точное. Это единство субъективного и объективного обнаруживается в процессе объективной деятельности личности в повседневной ее жизни. Речь идет о наличии постоянного, непрерывного, закономерного процесса превращения содержания объективных явлений в окружающей нас природе и социальной среде в психическое содержание сознания в головном мозге человека и, наоборот, перехода содержания сознания в различные формы проявления объективной деятельности человека. Причем этот изумительный процесс трансформации совершается у человека ежечасно, ежеминутно и даже ежесекундно. Иначе и не может быть, – мысль человека является могучим орудием в приспособлении к окружающей среде, и если бы не было этого перехода, то, конечно, человек не смог бы приспособиться к жизни и активно воздействовать на мир.

Человек – не Робинзон на необитаемом острове, он живет в обществе и должен постоянно действовать сообща, поэтому содержание его сознания постоянно объективируется в речевую, трудовую и др. виды деятельности. "Мысль о превращении идеального в реальное – глубока, очень важна для истории. Но и в личной жизни человека видно, что тут много правды против вульгарного материализма. Различие идеального от материального тоже не безусловно, не чрезмерно".

Интересно, что в этом понимании обнаруживается колоссальная роль практики, врывающейся в субъективное содержание сознания: объективный, постоянный критический контроль практики приводит в соответствие данные субъективного отображения с объективными фактами, и тогда субъективное приобретает еще большую объективную значимость и через бесчисленное повторение принимает аксиоматический характер.

Подобно тому, как постоянный, непрерывный процесс обмена веществ в организме обеспечивает существование, приспособление и развитие его, так и закономерность постоянного, непрерывного взаимоперехода субъективного содержания сознания в объективное и обратно обеспечивает и развивает преобразующую способность сознания человека в процессе его жизненной практики.

Каков же путь этой взаимной трансформации объективного в субъективное и обратно? Синтез – анализаторный аппарат мозга человека "превращает энергию внешнего раздражения", предметное содержание конкретных вещей и явлений объективного мира в "факт сознания". В самом сознании непрерывно происходит взаимопереход между предметно-чувственными и словесно-мыслительными процессами. Далее, эта непрерывная взаимная трансформация продолжается между психическим содержанием сознания и объективной деятельностью человека (висцеро-вегетативная, секреторная, двигательная и др.) – все это в общей системе поведения, трудовых и речевых действий.

Каким же образом фактически осуществляется действенная регулирующая роль психического в детерминации объективных действий и поведения личности? Известно, что в основе рефлекторной теории лежит принцип согласования движений с чувствованием. В коре головного мозга, представляющем собой афферентный отдел, происходит высший анализ и синтез приносимых раздражений, и отсюда уже оформленные сочетания раздражений и торможений направляются в эфферентный отдел.

По И.П.Павлову, только афферентный отдел является активным творческим отделом, а эфферентный – лишь пассивный, исполнительный. Во время произвольных действий при производстве сложных комбинаций мышечных движений в кору обратно передаются афферентные импульсы, информирующие о выполнении в кинестетические клетки коры, которые активно участвовали в оформлении схемы этих движений. Таким образом, кора, получая одновременно информацию из периферии, вновь анализирует, в случае необходимости коррегирует, приводит в полное соответствие действия с объективной необходимостью и тем самым точнее управляет движениями.

Это и есть принцип обратной афферентации, который был экспериментально разработан П.К.Анохиным и Э.А.Асратяном. Он оказался весьма важным фактором в процессе восстановления нарушенных функций организма животных и человека. Обратная афферентация в настоящее время рассматривается как кольцевой процесс управления, в котором работа исполнительного аппарата немедленно контролируется рецептором, проверяется и исправляется из центра, который уже производит новые более точные движения.

Факты показывают, что кольцевая система управления выполняет свою коррегирующую функцию главным образом при заучивании новых сложных действий, затем перед началом движений, в пусковом их периоде, и при восстановлении нарушенных двигательных, секреторных и др. вегетативных функций. Когда же в результате длительного тренинга приобретенные произвольные движения принимают автоматизированный привычный характер, то здесь уже как бы отпадает необходимость постоянного активного коррегирования их. Однако в случае нарушения привычной автоматизации обычных повседневных действий либо при их перестройке и воспитании других, новых движений механизм обратной афферентации вновь вступает в свои права. Трудно представить себе, чтобы кора головного мозга могла все время постоянно, активно контролировать, исправлять и переделывать уже давно заученные многообразные движения. Благодаря наличию закономерности динамической стереотипии, привычной автоматизации функций, работа коры значительно облегчается и экономизируется.

Сеченов М.И. великолепно иллюстрирует этот процесс автоматизации и облегчения заученных привычных движений на следующем примере: "Кто видел начинающих играть на фортепиано, тот знает, каких усилий стоит им выделывание гамм. Бедняга помогает своим пальцам и головой и ртом и всем туловищем. Но посмотрите на того же человека, когда он развился в артиста. Пальцы бегают у него по клавишам не только без всяких усилий, но зрительно кажется даже, что движения эти совершаются независимо от воли – так они быстры".

В другом месте, анализируя взаимоотношение между волевой направленностью и автоматизированными движениями, Сеченов И.М. пишет: "Итак, анализ всех заученных сложных движений показывает в самом деле, что при условии, когда они совершаются правильно, а это, конечно, норма в жизни, процесс носит на себе такой характер, как будто пущена в ход какая-нибудь определенная стройная механика (при этом уму невольно так и напрашивается как образ – орган, наигрывающий музыкальную пьесу); при этом для воли остается как возможность только пускание в ход механики, замедление или ускорение ее хода или, наконец, остановка машины, но ничего более".

Наконец, И.М.Сеченов отмечает, что если в процессе производства автоматизированных заученных движений думать и сознанием их активно коррегировать, то движения становятся не свободными, натянутыми, и машинальность нарушается; это бывает в трудовых актах, игре на музыкальных инструментах и во время речи.

Воспринимающая предметно-чувственная сфера сознания человека генетически родственна воспринимающей функции психики высших животных. Однако между ними имеется весьма существенное принципиальное различие. Ощущения и восприятия человека в т, ой же степени социально обусловлены как и его словесно-мыслительная деятельность. Недаром, Маркс говорил о глазах и ушах как об органах, которые отрывают человека. от его индивидуальности, превращая его в зеркало и эхо вселенной.

Если бы воспринимающая деятельность сознания не была бы социально детерминирована, то мышление человека могло бы черпать конкретное познавательное содержание социальной среды из чувственных данных наших восприятий как из единственного источника? Если бы мышление оторвалось от своей предметно-чувственной базы, то каким образом смог бы человек проверить истинность содержания своего мышления, т.е. соответствия его социальной практике?

В этих сложнейших процессах взаимоперехода объективного и субъективного рассмотрим характер взаимоотношений между предметно-чувственной и словесно-мыслительной стадиями сознания. Едва ли можно схематически представить все указанные этапы последовательно, в очередном порядке. Человек в своей повседневной привычной трудовой деятельности имеет возможность и воспринимать и размышлять и действовать. Конечно, не исключена и возможность различных вариантов их последовательности в зависимости от характера труда и жизненной ситуации.

Если в стадии предметного сознания мы отметили обратное влияние мышления на предметные образы восприятий и представлений, то в стадии словесно-мыслительной чувственная предметность единичных образов представлена не в меньшей степени. Первая стадия, можно сказать, целиком включена во вторую, которая, во-первых, только через нее может почерпнуть познавательное содержание из внешнего мира и, во-вторых, не может формировать процесс мышления без оперирования предметными и словесными образами. Иначе высшая мыслительная стадия рискует стать "рекой без истоков", деревом без корней (Мао Дзедун).

К ДИАЛЕКТИКЕ ПОЗНАНИЯ И ЧУВСТВА

В высшей стадии нашего сознания, в стадии словесно-мыслительной, проблемы взаимоотношения разума и чувства являются наиболее важными. Эти два могучих двигателя человеческих поступков постоянно обнаруживаются как в процессе мышления, так и в повседневном поведении личности.

И.М.Сеченов в работе "Кому и как разрабатывать психологию" дает правильное определение единства познания и чувства у человека: "Рядом с элементами всякого мышления сознание отличает душевные движения совершенно другого характера, которым придает родовое имя чувства (чувство удовольствия или отвращения, ожидание, страх, радость, тоска, печаль, восторг и пр.)... Кто не знает, в самом деле, что чувство отличается от представления или мысли стремительностью, субъективностью, неспособностью расчленяться, что на этом основании оно не поддается прямому описанию на словах, несмотря на резкость, с которой часто сознается... Этими основными формами (ум и чувство) резюмируется для самосознания вся чисто духовная сфера человека, если отбросить в сторону внешнее проявление ее, т.е. поступки".

Навряд ли можно даже представить наличие одной лишь "чистой" абстрактной мыслительной деятельности у конкретного человека. Это логическая мысль должна, прежде всего, иметь своего определенного живого носителя, который производит мысли для достижения соответствующей цели в своих последующих действиях. Наличие цели указывает на направленность, устремленность личности, которая обычно обнаруживается в форме желаний, чувств, аффектов, страстей.

Ценность наших чувств определяется тем, из чего они возникают, куда они направлены, каково содержание и значение их в социальной жизни. В личной жизни человека нередко бывает, когда его чувства вступают в острое противоречие конфликтного характера с содержанием его мыслей.

Чувства, противопоставленные логической необходимости в соответствующей ситуации и реализованные в действиях человека, обычно ведут к неудачам и бедствиям в жизни. "Человек, строящий дом на одном сердце, строит его на огнедышащей горе" (Герцен). И наоборот, чувства, мощно стимулирующие осуществление высоких социально-этического характера идей, двигают вперед, возвышают личность: "Поднимаясь в сферу всеобщего, страстность не утрачивается, но преображается, теряя свою дикую, судорожную сторону; предмет ее выше, святее; по мере расширения интересов уменьшается сосредоточенность около своей личности, а с нею и ядовитая жгучесть страсти".

Герцен во многих своих произведениях подвергал анализу взаимоотношение разума и чувства: он считал необходимым "примирить сердце и разум так, чтобы человек исполнение действительного долга не считал за тяжелую ношу, а находил в нем наслаждение, как в образе действия, наиболее естественном и признанном его разумом".

И.С.Тургенев в своей повести "Фауст" высказал следующую мысль: "Жизнь не шутка и не забава; жизнь даже не наслаждение... жизнь – тяжелый труд. Отречение постоянное – вот ее тайный смысл, ее разгадка – неисполнение любимых мыслей и мечтаний, как бы возвышены не были, – исполнение долга, вот о чем следует заботиться человеку; не наложив на себя цепей, железных цепей долга, не может он дойти, не падая, до конца своего поприща".

Эта философско-этическая проблема, сформулированная и вложенная автором в уста героя повести, вызвала возражение со стороны Добролюбова Н.А. Он отметил, что в этом взгляде есть сторона очень похвальная, именно, уважение к требованиям нравственного долга. Но, с другой стороны, взгляд этот, по мнению Добролюбова, крайне печален, потому, что потребности человеческой природы он прямо признает противным требованиям долга. "Кажется, не того можно назвать человеком истинно-нравственным, кто только терпит над собой веления долга, как какое-то тяжелое иго, как "нравственные вериги", а именно того, кто заботится слить требования долга с потребностями внутреннего существа своего, кто старается переработать их в свою плоть и кровь внутренним процессом самопознания и саморазвития, так, чтобы они не только сделались инстинктивно-необходимыми, но и доставляли внутреннее наслаждение".

Как видно, здесь критика Добролюбова Н.А. концепции "нравственных вериг", проповедуемых Тургеневым И.С., полностью совпадает со взглядами Герцена А.И., который требовал, чтобы человек исполнение своего долга не считал тяжелой ношей, а находил в нем наслаждение.

М.Горький в своей философской поэме "Человек", которую можно назвать гимном человеческому разуму, предупреждает человека об особой опасности низких эгоистических чувств обывательского характера: "И только Мысль – подруга Человека, и только с ней всегда он неразлучен, и только пламя мысли освещает перед ним препятствия его пути, загадка жизни, сумрак тайн природы и темный хаос в сердце у него..." "И по внушению близоруких чувств он терпеливо насыщает мозг и сердце приятным ядом той циничной лжи, которая открыто учит, что Человеку нет пути иного, как путь на скотный двор спокойного довольствия самим собой. Но мысль горда, и Человек ей дорог, – она вступает в злую битву с Ложью, и поле битвы – Сердце Человека. Но если Человек отравлен ядом лжи, неизлечимо и грустно верит, что на земле нет счастья выше сытости, покоя и мелких жизненных удобств, тогда в плену ликующего чувства печально опускает крылья Мысль и – дремлет, оставляя Человека во власти его сердца".

В конце своей поэмы Горький оптимистически провозглашает, подобно Герцену и Добролюбову, победу человеческого разума и слияние с ним адекватных ему высоких социальных чувств: "Настанет день – в груди моей сольются в одно великое и творческое пламя мир чувства моего с моей бессмертной Мыслью, и этим пламенем я выжгу из души все темное, жестокое и злое, и буду я подобен тем богам, что Мысль моя творила и творит Все в Человеке – все для Человека".

В этих замечательных высказываниях Добролюбова, Герцена и Горького мы видим философские основы нравственного сознания личности. Из этих возвышенных нравственных идей должны быть разработаны основные принципы коммунистической этики.

Двойственная противоречивая природа человеческого сознания была подмечена еще в глубокой древности истории общества.

Почти во всех этапах развития философских и психологических направлений эта проблема подвергалась глубокому обсуждению дискуссионного характера. Многовековая дискуссия велась главным образом между представителями сенсуализма, с одной стороны, и рационализма – с другой.

Еще Аристотель в своем трактате "О душе" писал что "стремление движет вопреки разуму, ведь желание есть некое стремление. В самом деле, ум всегда действует правильно, стремление же и воображение то правильно, то неправильно. Приводит всегда в движение предмет стремления, но это есть либо действительное благо, либо благо кажущееся... Стремления могут оказаться противоположными друг другу, а случается, когда ум противостоит желаниям, возникает же это у тех, кто обладает чувством времени. Ведь ум приказывает воздержаться ввиду будущего, желания же побуждают считаться с получаемым тотчас...". Здесь Аристотель высказывает глубоко правильную мысль о том, что в борьбе противоположных тенденций в сознании человека чувства своей импульсивностью и стремительностью уступают превосходству разума, обладающего способностью предвидения.

Представители стоической философии полагали, что аффекты абсолютно зависят от нашей воли и что мы можем безгранично управлять ими; однако опыт, вопиющий против этого, заставил их сознаться, вопреки своим принципам, что для ограничения и обуздания аффектов требуется немалый навык и старание.

Представители средневековой христианской церкви проповедовали полярность души и тела; они требовали умерщвления плоти и страстей, которые являются причинами зла.

Проблема взаимоотношения между разумом и чувством весьма интересовала последователей как сенсуалистического, так и рационалистического направлений.

Основоположник сенсуализма Джон Локк в своем "Опыте о человеческом разуме" в главе о восприятия указывает, что "самое глубокое и прочное впечатление производят с самого начала те идеи, которые сопровождаются удовольствием или страданием. Так как великое дело чувств заключается в предупреждении нас обо всем вредном или полезном для тела, то мудро устроено природой, что страдание сопровождает восприятие различных идей. Заступая у детей место вдумчивости и рассудительности, у взрослых вызывая действия, предшествующие рассмотрению, это условие заставляет малых и старых избегать опасные объекты с необходимой для самосохранения поспешностью и закреплять в память опасение на будущее время".

Рационалисты придерживаются противоположной точки зрения: они превозносят ведущую могущественную роль интеллекта, разума, а чувствам и страстям хотя и придают большое значение, но в анализе противоречий между разумом и страстями они обнаруживают явную тенденцию приписывать последним отрицательную роль.

Однако взгляды рационалистов нельзя отождествлять с религиозной христианской концепцией умерщвления плоти и страстей. Христианское учение рассматривает страсти человеческие как слепую фатальную разрушительную силу, реализующую господство низшей телесной природы человека над высшими проявлениями духа неземной природы. В противоположность этому религиозному принципу, для которого страсть – это всегда зло чувственного происхождения, рационалисты придают ей положительное значение как источнику активной деятельности человека. Таковы были взгляды Декарта и Спинозы.

Спиноза в своей "Этике" еще более заостряет интеллектуалистическую концепцию Декарта, считая, что могущество души определяется одной только ее познавательной способностью, и только с ее помощью человек может найти средства против аффекта.

"Люди, управляющие разумом, т.е. люди, ищущие собственной пользы по руководству разума, не чувствуют влечения ни к чему, чего не желали бы другим людям и потому они справедливы, верны и честны". В другом месте своего трактата Спиноза указывает, что познание добра и зла возбуждает душевные волнения и нередко уступает место вожделениям всякого рода. "Отсюда родилось известное изречение поэта: "... вижу и одобряю лучшее, а следую худшему" (Овидий) То же самое разумел, кажется, и Экклезиаст, сказав: "Увеличивающий свое знание увеличивает свое страдание". Я говорю это не с той целью, чтобы заключить отсюда, что лучше не знать, или что в обуздании аффектов нет никакого различия между разумным и глупым, но потому, что не обходимо знать как способность, так и неспособности нашей природы, дабы иметь возможность определить, на что способен разум в обуздании аффектов и на что нет".

Гегель в своих "Лекциях об эстетике" дает характеристику раздвоенности аффективных и познавательных сторон сознания в следующих словах:

"... С одной стороны, мы видим, что человек находится в плену у пошлой действительности и земного существования, страдает под гнетом потребности и нужды, преследуем природой, опутан материей, чувственными целями и удовольствиями, порабощен и охвачен потоком естественных влечений и страстей. С другой же стороны мы видим, что он возвышается до вечных идей, до царства мысли и определения, снимает с вселенной покров ее оживотворенной, цветущей действительности и разлагает ее на абстракции... Но вместе с этой расколотостью жизни и сознания возникает для современной культуры и ее рассудочного мышления требование найти разрешение этого противоречия".

Разрешение этих противоречий сознания Гегель пытается найти в их абстрактном примирении. Гегель, а также все другие рационалисты рассматривают отдельные стороны сознания как абстрактные, изолированные друг от друга явления, а источники этих противоречий они ищут в самом мыслительном процессе. И поэтому другого выхода, кроме их примирения в сфере отвлеченной мысли, он не находит.

Где же в таком случае находится основание этой внутренней раздвоенности сознания личности? Правильное решение данной проблемы мы находим у основоположников марксизма. Какова же природа человеческого сознания? Можно ли раскрыть закономерность развития сознания только в сфере отвлеченной психики и вне органической связи с конкретной социальной исторический средой?

Только гиганты мысли, Маркс и Энгельс, дают единственно правильные ответы на данные вопросы. Маркс в классическом анализе сознания личности в одной из ранних работ "Подготовительные работы к Святому семейству" показывает, что "деятельность труда и дух как по своему содержанию, так и по способу возникновения общественны: это – общественная деятельность и общественный дух", и далее: "... деятельность моего всеобщего сознания, как таковая, есть мое теоретическое бытие как общественного существа".

В книге "Немецкая идеология" Маркс и Энгельс рассматривают сознание как отношение личности к окружающей его среде. "Сознание является, разумеется, прежде всего, сознанием ближайшей чувственной обстановки и сознанием ограниченной связи с другими лицами и вещами, находящимися вне начинающего сознавать себя индивида".

На заре развития первобытного человека, когда люди стояли на грани между биологической и социальной формами существования, основной их биологической потребностью была потребность в существовании. Тогда еще господствовало животное сознание природы, которая представлялась чуждой, всемогущей и властвующей над ними силой.

Возникающая новая форма социального бытия в недрах биологического природного существования на основе еще примитивных инстинктивных форм труда пришла к новой форме познания мира – к логическому познанию. В силу низкого уровня развития социальных отношений тогда господствовала скудная, примитивная предметность чувственного сознания и действия.

Биологические потребности подвергаются в течение длительного периода изменению и приобретают характер социально-этический. Чувственная потребность в определенных окружающих предметах выражается в форме желаний, эмоций, страстей. Маркс по этому поводу пишет: "Власть предметной сущности во мне, бурное чувственное проявление моей существенной деятельности, это – страсть, которая, таким образом, становится здесь деятельностью моего существа". Далее, он считает, что "страсть – это есть энергично стремящаяся к своему предмету существенная сила человека".

Эти потребности, стремления стимулируют дальнейшее развитие познавательного процесса сознания, возникшего на основе общественного производства материальных благ. По этому поводу Маркс отмечает, что "уже удовлетворенная первая потребность, действие удовлетворения и приобретенное уже орудие удовлетворения ведут к новым потребностям, и это порождение новых потребностей является первым историческим делом". Потребности, желания в удовлетворении своих потребностей у человека в широком психологическом понимании являются не чем иным, как проявлением эмоциональной, аффективной деятельности его сознания.

Нужно полагать, что в процессе активного общественного отношения личности к окружающей среде развивающееся сознание выступает во внутреннем единстве познавательного содержания и эмоциональной формы проявления.

Внутреннее единство и противоречивый характер разлития сознания есть результат субъективного отображения объективного сложного и противоречивого процесса взаимоотношения между человеком и его социальной средой, и прежде всего между личными потребностями человека и его собственными материально-производственными, морально-этическими возможностями их реализации.

Отличительной особенностью логической сферы сознания является познание связей и отношений в окружающих явлениях и самой личности в движении, в развитии. Индивидуальное мышление не есть сухой, аморфный логический процесс, тождественный у всех людей, – оно всегда выступает в единстве с эмоциональной деятельностью, которая является чувственной формой познаваемого содержания мышления. Эмоциональная деятельность стимулирует познание, создавая чувственную потребность в новом познании, т.е. вызывая [неразб.] внутренний, побуждающий мотив познания, который является его предпосылкой.

Познавательная деятельность (как ведущая) доставляет эмоциональному переживанию объективное социальное содержание, придает ему характер определенности и законченности: отображаемая действительность – в мышлении не есть отображение вообще, а определенное, конкретное отображение, которое должно быть эмоционально переживаемо определенным способом.

Способ выражения чувственного переживания также определяется логическим познанием. В самом деле, проявление эмоций, аффектов у детей в значительной степени отличается от аффективности взрослых культурных людей. Это различие, несомненно, зависит в огромной степени от уровня развития и содержания интеллекта.

Далее возникает вопрос, – какова же динамика содержания идей в сознании развивающейся личности. Является ли человек пассивным, механическим и трафаретным аккумулятором общественных взглядов, идей и теорий? Оказывается, дело обстоит не так просто.

Прежде всего, есть общественные идеи и теории, отжившие свой век и служащие интересам отживающих сил общества. Их значение состоит в том, что они тормозят развитие общества, его продвижение вперед. Бывают новые, передовые идеи и теории, служащие интересам передовых сил общества. Их значение состоит в том, что они облегчают развитие общества, его продвижение вперед, причем они приобретают тем большее значение, чем точнее они отражают потребности развития материальной жизни общества.

Все то "новое", которое начинает зарождаться в общественном развитии, подхватывается сознанием тех личностей, которые в силу своего общественного положения, уже имеют потребность в этом "новом", однако чаще у этих личностей "новое" не сразу прививается, потому что "старое" еще гнездится в сознании, еще сопротивляется проникновению "нового". Спрашивается, в какой же форме существуют старые консервативные идеи в сознании личности?

Старые взгляды цепко держатся в форме длительно зафиксировавшихся определенных потребностей, навыков, привычек, традиций, выступающих в сознании в виде эмоционально-аффективной направленности. Происходит борьба между "новым" и "старым", между новым содержанием в познавательном процессе и старой формой в аффективной деятельности сознания.

Решающую роль в ходе этой борьбы противоречивых тенденций в сознании играет практика дальнейшего изменения социальных форм существования общества. С дальнейшим изменением экономической основы общества изменяется и теологическая надстройка, общественное сознание, и старые взгляды постепенно вытесняются из сознания людей.

Окончательно переделывается сознание личности только тогда, когда новое содержание разрушает в практике жизни старые навыки, привычки и традиции и окончательно вытесняет старое содержание из эмоционально-аффективных переживаний и затем создает новые потребности, новые навыки и привычки и новые эмоционально-аффективные переживания.

В обычной повседневной жизни человека в сознании его познавательное содержание, т.е. знание окружающей действительности, идет впереди; формы же проявления этого содержания, т.е. эмоциональные переживания, аффекты, страсти, влечения, навыки и привычки, их целеустремленная направленность нередко отстает от нового познавательного содержания; они еще в различной степени питаются данными из старого психического содержания.

Нужно думать, что знание новых идей, вытекающих из новых социальных условий жизни, вначале далеко не полностью изменяет и приводит поведение человека в соответствие с новой социальной необходимостью. Лишь после того, как новая действительность способствует вы работке новой эмоциональной направленности, новых интересов, навыков и привычек, и все это приобретает жизненно важный смысл для личности, лишь тогда мы можем сказать о переделке сознания человека и возникновении нового (адекватного действительности) побуждающего стимула, руководящего поведением в виде нового содержания морально-этической направленности.

Если новое содержание познания соответствует и благоприятствует основным жизненным интересам личности, то старая форма (чувства, навыки и др.) относительно легче перестраивается и сменяется новой формой, порожденной новым познанием. Если же новое познавательное содержание не соответствует и идет в разрез основным личным жизненным интересам, направленности личности, то возникает острое противоречие, конфликт, который разрешается в весьма тяжелой форме перестройкой основных жизненных установок личности либо конфликт разрешается трагически (болезнь, смерть и т.д.).

Новые формы чувственно-эмоционального характера новые навыки и привычки (по Ленину, привычки обладают страшной силой), возникшие на основе нового познавательного содержания, становятся могучим стимулом, источником активности, стойкости и энергии в личной и общественной деятельности, способствующей дальнейшему развитию нового творчески познавательного содержания сознания личности.

Итак, новые идеи легко проникают и прививаются в том случае, если социально-экономическое положение создает социальную потребность в этом "новом", потому что в сознании накоплялась аффективная направленность против старых взглядов. Страсть, которая овладевает сознанием передовых людей той или иной эпохи, относительно легко впитывает в себя логическое содержание новых идей и постепенно вытесняет остатки старого из своего сознания.

Таким образом, резюмируя данные об идейном и психологическом развитии индивидуального сознания личности, нужно еще раз подчеркнуть, что это не есть простое и плавное движение мысли, а наоборот развитие, которое осуществляется благодаря противоречивой, двойственной природе сознания, благодаря внутренней борьбе познавательного содержания и чувственно-аффективной формы его проявления. Эта внутренняя противоречивость содержания сознания отображает борьбу между "старым" и "новым" в объективной практике жизни людей. Ленин в своих "Философских тетрадях" указывает, что "отражение природы в мысли человека надо понимать не "мертво", не "абстрактно", не без движения, не без противоречий, а в вечном процессе движения, возникновения противоречий и разрешения их".

Не только идеологическое, но и обычное развитие характериологических особенностей личности, его самосознания, его "я" в огромной степени зависит от динамики этой внутренней противоречивой структуры сознания, По всей вероятности, здесь нужно искать основную психологическую закономерность развития и переделки сознания личности.

Правильное психологическое развитие сознания человека благодаря неразрывной связи и постоянной проверке со стороны объективной практики жизни показывает, что могучий разум является ведущим моментом в социальном становлении личности. Неувядаемо в веках прекрасное и мудрое изречение Данте из четвертой песни Рая, что "удовлетворение духа состоит в познании истины".

О ЗАКОНОМЕРНЫХ ФОРМАХ РЕАГИРОВАНИЯ ЛИЧНОСТИ В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ

Действительный, конкретный, активно действующий в своей социальной среде человек, носитель определенных общественных идей и функций и в то же время не теряющий своих индивидуальных и типовых свойств, – таковы характерные особенности личности.

Будучи объектом и продуктом непрерывного воздействия социальной среды, она одновременно является субъектом, членом коллектива, преобразующего природу и общество. В силу многогранности своей естественной природы и общественно-обусловленных свойств личности служит предметом изучения различных наук – философии, истории, литературы, биологии, психологии, психопатологии.

Личность, член коллектива, обладающего современными мощными производственно-техническими, научными и культурными средствами воздействия, приобретает соответственно этому все большие возможности творческой активности и действенности. Эти новые условия, в свою очередь, все более увеличивают многообразие и сложность факторов воздействия среды на личность и предъявляют все большие и большие требования к ней. Отображая в процессе своей активной деятельности объективную действительность, личность обнаруживает ряд закономерных форм реагирования в норме и патологии на внешние и внутренние воздействия.

В процессе взаимоотношения человека со средой в содержании его сознания обнаруживаются в субординационной последовательности три формы реагирования закономерно определяющие в конечном итоге его поведение, деятельность.

Первая из них известна как закон силовых отношений. И.П.Павловым была сформулирована эта важная закономерность, определяющая реактивность коры головного мозга. В процессе рефлекторной деятельность животного и человека выявляется закономерная адекватная связь аффекта с силой раздражения, которая была определена И.П.Павловым как правило зависимости величины аффекта от степени силы раздражения. Эта закономерность отражает лишь простую количественную сторону элементарных познавательных связей. Чем условный раздражитель сильнее, чем больше энергии поступает с ним в большие полушария, тем при прочих равных условиях больше условно-рефлекторный эффект (И.П.Павлов). При комбинировании слабых условных раздражителей можно даже наблюдать явление арифметической суммации их.

Отмечая необходимость изучения и измерения абсолютной и относительной силы разных раздражителей, И.П.Павлов писал: "Можно сказать, что здесь поражает это господство закона силы и меры; и невольно приходит в голову, недаром математика – учение о числовых отношениях – целиком выходит из человеческого мозга. Еще И.М.Сеченов указывал, что если на человека действует какое-либо внешнее влияние и не пугает его, то вытекающая из этого реакция соответствует по силе внешнему влиянию. Он писал, что севастопольский герой, например, слушавший по привычке хладнокровно канонаду из тысячи пушек, конечно, вздрогнул бы при стрельбе из миллиона.

В дальнейшем современными исследованиями было более детально разработано положение об ограниченности рамок этого правила силы. Этот закон действителен только в тех случаях, когда, кроме изменения силы условного раздражителя, все прочие условия равны и неизменны. Только при этом на слабые раздражители среды организм реагирует соответственно слабо, в ответ же на сильные раздражения – реагирует адекватно с большей силой.

Однако существует ряд весьма важных обстоятельств, нарушающих необходимость равенства прочих условий при внешних воздействиях. Дело в том, что ответное реагирование головного мозга на внешние раздражители представляет собой синтез нервных процессов, возникший вследствие непосредственного действия на организм физических раздражителей внешней среды и последующего действия различных биологических раздражителей, возникших в самом организме на основе корковых, подкорковых, нейродинамических, нейрогуморальных, вегето-эндокринных и др. физиологических процессов.

В результате этих процессов внешние раздражители приобретают для центральной нервной системы сигнальное значение. Основная функция больших полушарий является сигнальной. Организм животного и человеке непрерывно получает бесчисленное количество сигналов которые имеют жизненно важное значение для его существования. Деятельность животных и людей, их по вседневное поведение строго обусловлено объективными закономерностями. Если бы они не были приспособлены к внешней природной и социальной среде, то они конечно не могли бы существовать.

Здесь уже форма реагирования животного и человека на внешние воздействия приобретает биологически приспособительный характер. Таким образом, закон адекватности аффекта от силы раздражителя перерастает в другую закономерность. Адекватность аффекта здесь уже зависит не столько от степени силы раздражения, сколько от степени объективной смысловой значимости воздействующих на личность природных и социальных факторов.

Вторая закономерность – это соответствие реагирования человека на объективную логически-смысловую значимость воздействующих факторов. Эта закономерность отражает более высокую степень познавательных возможностей личности. Адекватному смысловому познанию ее доступны не только явления чувственно-предметного характера. Особое значение для человека приобретает логически-смысловая значимость словесно-речевых воздействий.

Тем самым он приобретает объективные знания об окружающем мире и о самом себе. В повседневном своем поведении и деятельности он руководствуется не только практически многократно проверенной объективной логикой вещей, но и с дальнейшим развитием интеллектуальных и мыслительных способностей приобретает возможность планирования и предвидения хода последующих событий в окружающей его природе и обществе. Тем самым человек в коллективе подобных ему людей с помощью знаний, науки и техники становится преобразователем и хозяином своей природной и социальной среды.

И.П.Павлов указывает, что в отношении личности это есть закономерность соответствующих реакций в интересах целостности и усовершенствования человека в ответ на личные, общественные и государственные обязанности и требования. Здесь уже чувствуется влияние следующей высшей закономерности индивидуального личностного реагирования человека на внешние факторы социального характера.

Третья закономерность – это соответствие ответного реагирования сознания на субъективную значимость воздействующих внешних факторов, имеет личностное значение. Всякий психический акт и действие человека обусловлены в конечном итоге внешним воздействием. Однако любое внешнее воздействие определяет психическое явление и соответственное поведение лишь опосредственно, преломляясь через индивидуальные свойства и психическую деятельность личности, которая этим воздействиям подвергается. С.Л.Рубинштейн, творчески развивая это положение, указывает: "чем "выше" мы поднимаемся от неорганической природы к органической, от живых существ к человеку, тем более сложной становится внутренняя природа явлений и тем большим становится удельный вес внутренних условий по отношению к внешним". В применении этого весьма важного принципа к человеку обнаруживается индивидуальное избирательное ответное реагирование его в зависимости от особенностей его типа, характера, предшествующего опыта и знаний, склонностей и интересов, личных привязанностей и др. Конечно, и здесь сохраняется прямое соответствие реакции, однако оно носит не всеобщий характер, а частный, индивидуальный, личностный.

В ходе своего социально-исторического развития личность претерпевает ряд изменений и проходит ряд стадий своей эволюции. В истории общества эпох, в которых господствовал принцип частной собственности, закладывались основы как индивидуалистической, так и коллективистической форм сознания и поведения личности. В современном обществе эти две формы сосуществуют. В социалистическом обществе первая форма постепенно перерастает во вторую.

Индивидуалистически-эгоистическая форма поведения личности противоречит интересам коллективов социалистического общества и становится источником возникновения различных проявлений аморального поведения. А интересы и стремления личности с коллективистической формой сознания и поведения, совпадающие с интересами общества в целом, поднимают личность на высшую ступень своего развития. Познавательная деятельность ее сознания приобретает разумно-этический характер. Тем самым личность становится подлинным творцом и хозяином мира.

Таковы две разновидности личностного реагирования человека в ответ на воздействия социальной среды. Нельзя также не отметить, что человек в своем повседневном поведении может и обнаруживать эпизодически моменты неадекватного реагирования, которые выражаются в виде ошибок, заблуждений и конфликтов. Личностная форма реагирования личности включает в себя в субординационном порядке две предшествующие формы, как бы сохраняя их в "снятом" виде.

В приведенном выше анализе форм реагирования личности мы исходим прежде всего из рефлекторной природы сознания и поведения человека. Тем самым обнаруживается закономерно возрастающая роль действенной активности личности и последовательное повышение удельного веса внутреннего содержания сознания и мотивационных факторов ее поведения по отношению к внешним. Наш метод изучения личности коренным образом отличается, с одной стороны, от бихевиористской механистического принципа "стимул-реакция", и с другой – от персоналистского абсолютизирования роли личности и игнорирования значения внешних факторов.

В психопатологии при клинических наблюдениях указанные выше три закономерности соответствия реакции человека на силу, объективную и субъективную значимость раздражителей теряют в различной степени свою силу и уже не играют ведущей роли в сознании и поведении больных. Здесь нарушается прежде всего характер адекватности, соответствия в субъективном отображении и объективном реагировании, а при массивном и глубоком поражении сознания наблюдается и снижение в различной степени, вплоть до полного прекращена реакций. По нашему мнению, здесь в основном обнаруживаются две закономерности, а именно: 1) неадекватность реагирования сознания и поведения личности на силу, объективную и субъективную значимость воздействующих факторов, и 2) ослабление, задерживание и прекращение реагирования сознания и поведения личности на воздействия внешних и внутренних факторов.

В психопатологии нарушения при определенных условиях могут ограничиться преимущественно пределами сенсорных функций, при этом еще сохранное мышление обнаруживает защитно-компенсаторные способности, направленные на преодоление сенсорной интероцептивной патологии. Это обычно наблюдается во время невротических состояний при обострении аффективных переживаний и нарушении функций вегето-эндокринной системы. Невротическая симптоматика обычно выступает в виде разнообразных патологических ощущений – сенсопатических, вестибулярных, алгических, гаптических, перитонеальных, недостаточной достоверности ощущений в сфере соматики и психики – и, наконец, патологии ощущений в области витальных функций – сна-бодрствования, пищевых, половых и др. И все это, – в пределах самоощущения, самовосприятия и самочувствия при достаточной сохранности познавательных функций, хотя временами аффекты тревоги, страха и депрессии кратковременно вызывают кататимные отклонения. Здесь закон неадекватности реагирования личности отмечается славным образом в пределах патологии сенсориума и преобладания кататимных механизмов.

Интенсивность и продолжительность невротически состояний может привести к неправильным установкам и отношениям личности к окружающему, к заблуждениям и конфликтам, т.е. к патологическому развитию личности. Здесь характер сенсорных расстройств уже усложняется, возникают системные патологические психосенсорные образования – ипохондрии, навязчивости истерии, дереализации и деперсонализации. Кататимные установки личности приобретают длительный и стойкий характер, и личность терпит ущерб главным образом и пределах указанных патологических образований. В остальном она остается достаточно сохранной в области сознания и поведения благодаря наличию защитной компенсаторной функции еще сохранного мышления.

В следующей стадии неадекватного реагирование личности психотического характера наблюдается уже патологическая перестройка сферы мышления, называема; инверсией (Кречмер), либо чувством овладения (Жане). В основе этой трансформации лежит, как известно, патологически инертное фазово-гипнотическое состояние типа ультрапарадоксальной фазы (Павлов).

Если в невротическом состоянии защитно-компенсаторные функции направлены на сопротивление и преодоление патологических симптомов усилиями больного с правильным критическим отношением к своей болезни, то при инверсии возникает новое качественное состояние, а именно потеря нормальной защитно-компенсаторной функции мышления, патологическая перестройка его и галлюцинаторно-бредовая интерпретация действительности. Чем сохраннее личность в психотическом состоянии, тем системнее и богаче ее галлюцинаторно-бредовая продукция.

Дальнейшее продолжительное прогредиентное течение заболевания может привести к структурному органическому поражению мозга и снижению, постепенному оскуднению и опустошению всех сторон психической жизни больной личности.

В старой традиционной психиатрии было принято тих случаях говорить об "обнажении личности" и "заострении характериологических черт ее". При органическом поражении высших познавательных функций личности, якобы обнажается подлинная природа ее с заострением основных черт ее характера. Здесь в данное положении, во-первых, сам термин "обнажение личности" неудачен. Во-первых, он наводит на мысль о том, что ядро личности находится где-то в биологической глубине и обнаруживается лишь при патологии. А если это так, то термин "обнажение личности" нужно считать методологически порочным. Во-вторых, в клиническом отношении эта концепция не конкретна и не определенна так как не учитывает ряд привходящих обстоятельств дело в том, что динамика органической деградации личности зависит от глубины, распространенности и темпа органического процесса в головном мозге. При замедленном течении процесса постепенно обнаруживается патологическое обострение черт характера, т.е. не "обнажение личности", а патологизация черт личности. При глубоком же, разлитом и быстром темпе поражения мозга индивидуальные особенности, свойственные данной личности смазываются и нивелируются, высшие психологические системные образования, особенно морально-этического характера, смываются. Наряду с нарастающим обеднением памяти и слабоумием, обнаруживаются примитивные импульсивные влечения либо благодушие и эйфория, вплоть до полного апатико-абулического состояния. Их поведение уже регулируется главным образом не высшими социально-этическими понятиями, а низшими примитивными влечениями.

Приведенные выше описания форм патологической реагирования личности дают нам возможность выделить в рамках неадекватности реагирования сознания и поведения личности четыре разновидности:

а) несоответствие реакции на воздействия на почве сенсопатий, т.е. нарушения сенсорного синтеза предметно-чувственной сферы сознания;

б) несоответствие реакций на воздействия на почве патологического преобладания кататимных механизмов в сознании и поведении личности;

в) несоответствие реакций на воздействия на почве нарушения корковой реактивности и обнаружения различных степеней патологически инертных фазово-гипнотических состояний;

г) несоответствие реакций на воздействия на почве органического снижения интеллекта и дефекта личности.

В клинике психических расстройств, преимущественно экзогенного происхождения, наблюдаются диффузные сновидные нарушения сознания, которые можно расположить на шкале, где одним полюсом будет служить ясное бодрственное состояние, а другим полюсом – полное выключение сознания в виде сопорозного и коматозного состояний. При этих расстройствах сознания обнаруживается, главным образом, действие закона ослабления и прекращения реакций и, отчасти, закона неадекватности их на действие раздражителей.

Переходы от менее к более глубокому диффузному нарушению сознания особенно демонстративно наблюдаются при инсулинотерапии, во время которой в течение нескольких часов бодрствующее сознание больного переходит через ряд промежуточных фазовых состояний к полному его выключению. Подобные переходы наблюдаются и при самых различных психических заболеваниях. Однако каждому заболеванию свойственны качественно особые, характерные для него переходы от одной стадии к другой самой различной по длительности времени, интенсивности и глубине. Здесь, конечно, играют немаловажную роль и индивидуальные особенности личности. Патофизиологический анализ диффузных нарушений сознания нами был произведен на основе принципов, выдвинутых И.П.Павловым о динамическом взаимоотношении оптимальной зоны и зоны минимального возбуждения высших нервных процессов в коре больших полушарий, о закономерностях фазовых состояний и индукционных отношениях между корой и подкорковой областью.

По мере перехода от нормального бодрственного сознания в сторону постепенного понижения корковой реактивности, вплоть до комы, обнаруживаются следующие явления: фазовые состояния в зоне оптимальной возбудимости коры от патологической инертности, изолированности и дифференцированности постепенно переходят в состояние патологической лабильности, подвижности, недифференцированности и, наконец, становятся редкими, даже исчезают в сомноленции и коме; здесь затормаживается и сама зона оптимальной возбудимости. В зоне пониженной возбудимости гипнотическая заторможенность постепенно переходит в диффузное сноподобное состояние и, наконец, в состояние глубокого, разлитого застойного торможения; таким образом, затормаживается и зона пониженной возбудимости.

Если в начальных стадиях нарушенного сознания имелась некоторая возможность патологической перестройки личности, неадекватной переработки данных первой сигнальной системы со стороны относительно сохранной второй, то в дальнейшем постепенно эти возможности слабеют и сходят на нет, благодаря последующим глубоким нарушениям сигнальных систем.

По мере ослабления активных тормозных процессов в коре подкорковая область постепенно растормаживается, переходит в хаотическое состояние и в дальнейшем также затормаживается. Фон сноподобного торможения качественно отличается от гипнотического. Если в гипнотической стадии торможения господствуют стойкие, инертные и изолированные очаги фазовых состояний, то в более глубокой диффузной сноподобной стадии (которая ближе к качественным особенностям сна) фазовые явления весьма подвижны, лабильны и значительно ослаблены.

Здесь уже нет картины "двойной ориентировки", а есть лишь дезориентированность. В последующих стадиях фазовые явления постепенно сходят на нет под влиянием массивно наступающей сомноленции, а затем и комы.